PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN
PADA POPULASI KHUSUS

RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

Jl. Eduardus Sangsung Golo Koe
Kel. Wae Kelambu, Kec.Komodo 86754 Kab. Manggarai Barat, Flores–NTT
Email; rsu.styoseph@gmail.com, Telp: 0385-2440704,
HP: 0823.4036.9096 ; WA 0877.5809.6463
 RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
Jl. Eduardus Sangsung Golo Koe Kel. WaeKelambu, Kec.Komodo 86754
Kab. Manggarai Barat, Flores – NTT
Email; rsu.styoseph@gmail.com, Telp (0385)2381911/ 0877.5809.6463

PERATURAN DIREKTUR RSU SANTO YOSEP LABUAN

NOMOR: 44.002/RSSY/PER-DIR/V/2021
TENTANG

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN PADA POPULASI KHUSUS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

Menimbang : a. bahwa proses pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan

keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera
mungkin dan berkesinambungan.

b. Bahwa pengkajian pasien merupakan bagian dari pelayanan

terhadap pasien di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.

c. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Santo

Yoseph Labuan Bajo, maka perlu dilakukan pengkajian pasien yang
efektif dan tepat.

d. Bahwa agar pengkajian pasien di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo

dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Pedoman Pengkajian
Pasien sebagai acuan dalam penyelenggaraan pengkajian pasien di
RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan poin a sampai poin d di atas,

perlu ditetapkan pemberlakuan Pedoman Pengkajian Pasien dengan
Peraturan Direktur RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 Tentang

Rekam Medis.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1128 Tahun 2022 Tentang

Standar Akreditasi Rumah Sakit

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN PADA POPULASI
KHUSUS

Pasal 1
a. Pengkajian pasien adalah suatu proses yang berkelanjutan dan
dinamis yang berlangsung dalam pelayanan rumah sakit, dan
bertujuan untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan
yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien

b. Populasi khusus adalah populasi pasien yang memiliki karakteristik

khusus sehingga membutuhkan asuhan tambahan atau berbeda dari
pasien biasa.

c. Pengkajian pasien pada populasi khusus adalah pengkajian tambahan

sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu.

Pasal 2
Yang digolongkan dalam populasi khusus adalah:
a. Pasien neonatus;
b. Pasien anak dan remaja;
c. Pasien obstetri/maternitas;
d. Pasien geriatri;
e. Pasien dengan sakit terminal/menghadapi kematian, dan
f. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri intens;
Pasal 3
Pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien dengan populasi
khusus minimal harus mencakup data mengenai:
a. Keluhan saat ini;
b. Status fisik;
c. Status psiko-sosio-spiritual;
d. Status ekonomi;
e. Riwayat kesehatan pasien;
f. Riwayat alergi;
g. Riwayat penggunaan obat;
h. Pengkajian nyeri;
i. Risiko jatuh;
j. Status fungsional;
k. Risiko nutrisional;
l. Kebutuhan edukasi, dan

3
m. Perencanaan pemulangan pasien/discharge planning.

Pasal 4
Selain dari isi minimal pengkajian seperti yang disebutkan dalam pasal 3,
dilakukan identifikasi kebutuhan khusus populasi sesuai dengan form
pengkajian khusus populasi tertentu.

Pasal 5

Ketentuan pengkajian pasien secara umum seperti yang diatur dalam

Pedoman Pengkajian Pasien RSU Santo Yoseph Labuan Bajo, berlaku
juga bagi pengkajian pasien populasi khusus.

Pasal 6

Pengaturan lebih lanjut mengenai pelaksanaan pengkajian pasien

populasi khusus di RSU St. Yoseph Labuan Bajo, diatur dalam Panduan
Pengkajian Pasien Pada Populasi Khusus pada lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 6

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada

semua pegawai rumah sakit untuk mematuhi dan melaksanakannya, dan
jika terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di: Labuan bajo

Pada tanggal: 12 Mei 2021
Direktur,

dr. Minah Sukri, MARS

4
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSU SANTO YOSEPH
LABUAN BAJO
NOMOR : 44.002/RSSY/PER-DIR/V/2021
TANGGAL : 12 Mei 2021
TENTANG :PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
PADA POPULASI KHUSUS

BAB I
PENGERTIAN

1.1 PENGERTIAN PENGKAJIAN PASIEN

Pengkajian pasien adalah suatu proses yang berkelanjutan dan dinamis yang
berlangsung dalam pelayanan rumah sakit, dan bertujuan untuk menentukan perawatan,
pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan
berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama, yaitu:
a) mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status
sosial, dan riwayat kesehatan pasien,
b) menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan layanan kesehatan, serta
c) membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
Berdasarkan waktu dilakukannya pengkajian, pengkajian pasien terdiri atas
pengkajian awal, dan pengkajian ulang. Pengkajian pasien dilakukan pada semua
pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di rumah sakit, baik di unit rawat jalan,
rawat inap, maupun unit gawat darurat, dan dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan,
serta tenaga kesehatan lain yang berkompeten dan memenuhi syarat sesuai ketentuan
rumah sakit. Semua hasil pengkajian, harus dicatat di dalam rekam medis pasien.
Pengkajian pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur,
kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses ini paling
efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas
pasien bekerja sama. Proses pengkajian yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif, atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi
pasien berubah.

1.2 PENGERTIAN POPULASI KHUSUS

b. Populasi khusus adalah populasi pasien yang memiliki karakteristik khusus

sehingga membutuhkan asuhan tambahan atau berbeda dari pasien biasa.
c. Pasien geriatric adalah pasien yang pada saat pengkajian dilakukan berusia >60
tahun.

5
d. Pasien neonatus adalah pasien yang saat dilakukan pengkajian berusia 0-28
hari.
e. Pasien anak adalah pasien yang saat dilakukan pengkajian berusia 1 bulan
sampai 18 tahun. Yang termasuk dalam kelompok pasien remaja adalah pasien
berusia 10-18 tahun.
f. Pasien obstetri/maternitas adalah pasien dengan kebutuhan medis terkait
kehamilan, persalinan dan nifas.
g. Pasien dengan kondisi terminal adalah pasien dengan kondisi penyakit/sakit
yang tidak mempunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan kegagalan
organ, atau multiorgan sehingga sangat dekat dengan proses kematian.
h. Pasien dengan nyeri kronis atau intens adalah pasien yang karena kondisi
penyakit mengalami gejala nyeri dengan intensitas sedang-berat atau
berkepanjangan.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pengkajian pasien populasi khusus mencakup pengkajian awal dan pengkajian ulang.
Pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien dengan populasi khusus minimal harus
mencakup data mengenai:

a. Keluhan saat ini;

b. Status fisik;

c. Status psiko-sosio-spiritual;

d. Status ekonomi;

e. Riwayat kesehatan pasien;

f. Riwayat alergi;

g. Riwayat penggunaan obat;

h. Pengkajian nyeri;

i. Risiko jatuh;

j. Status fungsional;

k. Risiko nutrisional;

l. Kebutuhan edukasi, dan

m. Perencanaan pemulangan pasien/discharge planning.

Selain itu, dilakukan identifikasi kebutuhan medis khusus yang spesifik terhadap populasi
tertentu. Pengkajian ulang pada pasien populasi khusus dilakukan sama seperti pada pasien
yang lain.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 PENGKAJIAN PASIEN NEONATUS

a. Pengkajian pada pasien neonatus dilakukan segera setelah pasien lahir.

b. Pada anamnesis pada pengkajian awal medis dan keperawatan terhadap pasien
neonatus, perlu ditanyakan seputar riwayat kehamilan dan persalinan ibu di masa
lalu, riwayat kehamilan sekarang, beserta masalah yang ditemukan selama
kehamilan, riwayat penyakit turunan dalam keluarga
c. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada pasien neonatus sebagai bagian dari
pengkajian awal medis, meliputi:
i. Pemeriksaan skor APGAR.
Skor APGAR ditentukan bersamaan dengan dilakukannya resusitasi neonatus.
Skor APGAR dinilai pada menit pertama, lalu setiap 5 menit apabila skor APGAR
<7.
ii. Penentuan usia gestasional
Usia gestasional ditentukan dengan menggunakan New Ballard Score, setelah
neonatus dalam kondisi stabil pasca resusitasi.
iii. Pemeriksaan antropometri
Pemeriksaan antropometri pada neonatus meliputi: berat badan, panjang badan,
lingkar Kepala, lingkar dada, lingkar perut atas, lingkar perut tengah, dan lingkar
perut bawah.
iv. Pemeriksaan fisik lengkap
Pemeriksaan fisik pada pasien neonatus dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kelengkapan anggota tubuh dari kepala hingga kaki, serta menilai ada/tidaknya
deformasi pada anggota tubuh.
v. Pemeriksaan penunjang yang wajib dilakukan adalah pemeriksaan glukosa darah
acak. Pemeriksaan penunjang lain sesuai dengan indikasi.
d. Pengkajian awal keperawatan pasien neonatus perlu memasukkan identitas
orangtua, serta mencatat identitas neonatus, termasuk mencatat cap kaki bayi.
e. Hasil pengkajian awal medis menghasilkan diagnosa medis, serta rencana
asuhan sesuai dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
f. Hasil pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosa keperawatan, serta
rencana asuhan keperawatan atau intervensi yang dibutuhkan sesuai dengan
kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
g. Hasil temuan pada pengkajian awal, dicatat dalam form pengkajian pasien
neonatus, dan harus dibubuhi nama pasien , tanggal lahir pasien,no rekam
medic, jenis kelamin, alamat pasien waktu dilakukan pengkajian, tanda tangan
serta nama lengkap profesional pemberi asuhan.

8
3.2 PENGKAJIAN PASIEN ANAK DAN REMAJA
a. Anamnesis saat pengkajian awal medis maupun keperawatan dapat dilakukan
secara autoanamnesis (anamnesis secara langsung pada pasien) maupun
aloanamensis (anamnesis pada orangtua atau pengasuh/caregiver).
b. Isi minimal pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien anak dan
remaja, meliputi: keluhan saat ini, status fisik, status psiko-sosio-spiritual, status
ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, riwayat penggunaan obat,
pengkajian nyeri, risiko jatuh, status fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi dan discharge planning.
c. Selain dari isi minlmal tersebut, pada pasien anak dan remaja perlu dikaji
mengenai riwayat kehamilan dan persalinan ibu (saat ibu mengandung pasien),
riwayat imunisasi, serta riwayat tumbuh-kembang sesuai usia.
d. Pada pasien remaja (kelompok anak usia 10-18 tahun) perlu dikaji mengenai
riwayat sosial, serta riwayat kesehatan reproduksi.
e. Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi.
h. Hasil pengkajian awal medis menghasilkan diagnosa medis, serta rencana
asuhan sesuai dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
i. Hasil pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosa keperawatan, serta
rencana asuhan keperawatan atau intervensi yang dibutuhkan sesuai dengan
kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
j. Hasil temuan pada pengkajian awal, dicatat dalam form pengkajian pasien anak
dan remaja, dan harus dibubuhi nama pasien , tanggal lahir pasien,no rekam
medic, jenis kelamin, alamat pasien, waktu dilakukan pengkajian, tanda tangan
serta nama lengkap profesional pemberi asuhan.

3.3 PENGKAJIAN PASIEN GERIATRI

a. Anamnesis saat pengkajian awal medis maupun keperawatan dapat dilakukan
secara autoanamnesis (anamnesis secara langsung pada pasien) maupun
aloanamensis (anamnesis pada keluarga dan/atau pengasuh/caregiver).
b. Isi minimal pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien geriatri,
meliputi: keluhan saat ini, status fisik, status psiko-sosio-spiritual, status
ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, riwayat penggunaan obat,
pengkajian nyeri, risiko jatuh, status fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi dan discharge planning.
c. Selain dari isi minimal pengkajian awal, pada pasien geriatric juga perlu dikaji
mengenai status mental/kognitif, dan skrining risiko ulkus decubitus.
d. Pengkajian status fungsional pada pasien geriatri meliputi pengkajian ADL dan
IADL. Pada pengkajian status fungsional, minimal yang dinilai adalah status
fungsional pasien sebelum sakit, dan saat masuk rumah sakit.
e. Dilakukan penapisan depresi menggunakan Skala Depresi Geriatri (Geriatric
Depression Scale/GDS).
f. Status kognitif pasien dikaji menggunakan Mini Mental State Examination

9
 (MMSE).
g. Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi.
h. Hasil pengkajian awal medis menghasilkan diagnosa medis, serta rencana
asuhan sesuai dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
i. Hasil pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosa keperawatan,
serta rencana asuhan keperawatan atau intervensi yang dibutuhkan sesuai
dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
j. Hasil temuan pada pengkajian awal, dicatat dalam form pengkajian pasien
anak dan remaja, dan harus dibubuhi nama pasien , tanggal lahir pasien,no
rekam medic, jenis kelamin, alamat pasien waktu dilakukan pengkajian, tanda
tangan serta nama lengkap profesional pemberi asuhan.

3.4 PENGKAJIAN PASIEN OBSTETRI/MATERNITAS

a. Anamnesis saat pengkajian awal medis maupun Kebidanan dapat dilakukan
secara autoanamnesis (anamnesis secara langsung pada pasien) maupun
aloanamensis (anamnesis pada keluarga dan/atau pengasuh/caregiver).
b. Isi minimal pengkajian awal medis dan kebidanan pada pasien Obstetri,
/Maternitas, terdiri dari:
i. data subjektif yang meliputi: keluhan saat ini, riwayat pernikahan, riwayat
Menstruasi, riwayat kehamilan saat ini,riwayat kehamilan, persalinan dan
nifas yang lalu, riwayat kontrasepsi yang digunakan, riwayat kesehatan,
keadaan Psikososial Spiritual.
ii. Data objektif meliputi: pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul luar ( bila
Perlu)
c. Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan indikasi
d. Hasil pengkajian awal medis menghasilkan diagnosa medis, serta rencana
asuhan sesuai dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
e. Hasil pengkajian kebidanan menghasilkan diagnosa kebidanan, antisipasi
diagnosa dan masalah menetapkan kebutuhan segera, intervensi dan
implementasi kebidanan yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan medis
yang teridentifikasi saat pengkajian.
f. Hasil temuan pada pengkajian awal, dicatat dalam form pengkajian obstetric/
maternitas, dan harus dibubuhi nama pasien , tanggal lahir pasien,no rekam
medic, jenis kelamin, alamat pasien waktu dilakukan pengkajian, tanda tangan
serta nama lengkap profesional pemberi asuhan

3.5 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KONDISI TERMINAL

a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan di seluruh unit, baik oleh
dokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan pengkajian secara khusus pada pasien
maupun keluarga

10
 c. Metode penyampain berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter
berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan
waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.
d. Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis/psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui fase
denial, fase anger, hingga fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan baik di
rawat inap atau rawat jalan.
e. Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,
serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya yang berkaitan
dengan penanganan pasien.
f. Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar/mampu berkomunikasi, maka
Langkah di atas dapat dikomunikasikan dengan keluarga pasien.
g. Kebutuhan akan layanan spiritual, yang disediakan oleh rumah sakit dapat
ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien/keluarga juga
pada memilih untuk mengundang penasihat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk pasien rawat inap).
h. Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisi
ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi
pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
i. Kecukupan dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obat nyeri), serta
pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.
j. Pasien terminal yang terpasang alat medis dan merencanakan akan dirawat di
rumah dengan alat medis tersebut, perlu dikaji mengenai siapa yang akan
melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medis tersebut. Edukasi
dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan
hingga dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medis tersebut
dengan benar.

3.6 PENGKAJIAN PASIEN DENGAN NYERI KRONIK ATAU NYERI INTENS

a. Identifikasi pasien dengan keluhan nyeri dilakukan di seluruh unit, baik oleh
dokter maupun oleh perawat
b. Pengkajian nyeri terdiri dari pengkajian awal dan pengkajian ulang.
c. Pengkajian ulang keperawatan nyeri dilakukan 1 (satu) kali tiap shif jaga
d. Pengkajian nyeri meliputi anamnesis umum, pemeriksaan fisik teridiri lokasi
nyeri, keadaan yang berhubungan dengan timbulnya nyeri, karakter nyeri,
intensitas nyeri, gejala yang menyertai, efek nyeri terhadap aktifitas, riwayat
penyakit yang relevan dengan nyeri, jenis nyeri, timbulnya nyeri ( Akut dan
Kronik), penyebab nyeri, dan derajat nyeri,
e. Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan terdiri dari:
i. Pengkajian nyeri pada anak usia 0-1 tahun menggunakan NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale)
ii. Pengkajian nyeri pada usia 8 tahun sampai dewasa menggunakan Visual

11
 Analog Scale (VAS
iii. Pengkajian nyeri yang tidak dapat mengambarkan nyeri dengan
intensitas angka pada pasien dewasa dan anak lebih dari 3 tahun
menggunakan Wong Baker Pain Rating Scale
iv. Pengkajian nyeri pada usia anak kurang dari 3 tahun dengan gangguan
kognitif yang tidak dapat dinilai dengan skala lain dapat digunakan
FLACC Behavioral Tool ( Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
f. Hasil pengkajian awal medis terkait nyeri menghasilkan diagnosa medis, serta
rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat
pengkajian.
g. Hasil pengkajian keperawatan ternkait nyeri menghasilkan diagnosa
keperawatan, intervensi dan implementasi keperawatan yang dibutuhkan
sesuai dengan kebutuhan medis yang teridentifikasi saat pengkajian.
h. Hasil temuan pada pengkajian awal, dan pengkajian ulang dicatat dalam form
pengkajian Nyeri, dan harus dibubuhi nama pasien , tanggal lahir pasien,no
rekam medic, jenis kelamin, alamat pasien waktu dilakukan pengkajian, dan di
masukkan dalam berkas rekam medis pasien tersebut

i.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua temuan hasil pengkajian baik yang dilakukan oleh dokter, perawat,
maupun profesional pemberi asuhan lainnya, wajib didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien sesuai dengan yang sudah diatur dalam panduan ini. Setelah dilakukan
pengkajian, profesional pemberi asuhan wajib menuliskan rencana tindak lanjut atau
intervensi sesuai dengan kebutuhan pasien yang teridentifikasi saat pengkajian, dan
menuliskannya dalam rekam medis pasien.

13