RUMAH SAKIT

UMUM
ASESMEN MEDIS DEWASA RAWAT INAP
INDO SEHAT
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN : 1 DARI 2
AP/SPO/004 00
TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR
13 November 2019 RSU INDO SEHAT KARANGANYAR

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hj. Mintarsih, MM

Pengertian Tata cara dalam melakukan asesmen awal dari seorang pasien rawat inap
dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
memulai proses pelayanan di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/ cepat sesuai kondisi pasien.
Tujuan Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pada pasien di rawat
inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan sehingga
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Indo Sehat Karanganyar
nomor: 144/SK-DIR/RSU-IS/XI/2019 tentang Pedoman Asesmen Rawat
Inap dan Rawat Jalan
Prosedur 1. Pasien baru telah diantarkan keruang perawatannya.
2. DPJP mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap
terutama tentang asesmen afal yang telah dilakukan staf klinis
dibagian rafat jalan dan dokter bangsal.
3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat
didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengiginkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam
keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan
benar. Jika pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan
keprosedur berikutnya.
5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi klinis
sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS),
riwayat penyakit dahulu (rifayat kesehatan/ RPD), riwayat alergi dan
riwayat penyakit keluarga (RPK), termasuk respon pasien terhadap
pengobatan sebelumnya jika ada dengan memperhatikan keterangan
yang telah diberikan di IGD/ poliklinik dan dokter bangsal.
6. Petugas melakukan pengkajian terhadap rasa nyeri pasien, membuat
kesimpulan, rencana tindakan dan mencantumkan nama serta tanda
tangan petugas yang mengkaji
7. DPJP melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional
pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di IGD/ poliklinik dan dokter
bangsal.
 RUMAH SAKIT
UMUM
ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
INDO SEHAT
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN : 2 DARI 2
AP/SPO/001 00
TANGGAL TERBIT :
13 November 2019

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

8. DPJP melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan

dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/ menginginkannya.
Pengumpulanin formasi social pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya,
keluarga, dan ekonomi pasien merupakan factor penting yang dapat
mempen IGD/ poliklinik dan dokter bangsal.
9. DPJP melakukan asesmen factor ekonomi jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/
menginginkannya. asesmen factor ekonomis dinilai sebagai bagian
dari asesmen social jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai
secara terpisah (melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien
tidak bertanggungjafab atau hanya bertanggungjawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan
yang telah diberikan di IGD/ poliklinik dan dokter bangsal.
10. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan sebagian dari biaya
perawatan dengan memperhatikan keterangan IGD/ poliklinik dan
dokter bangsal.
11. Petugas mengkaji riwayat nutrisi dan melakukan skrining gigi
12. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan
13. DPJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakkan
diagnose awal serta membandingkannya dengan diagnose staf klinis
di IGD/ poliklinik dan dokter bangsal.
14. DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnose awal dan
menyertakan nama serta tandatangannya
15. DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai diagnose
awal dan penatalaksanaan di rekam medis pasien
16. Petugas mengkaji skala nyeri dari pasien dengan mengikut sertakan
nama dan tandatangan petugas yang mengkaji
Sertakan nama dan tandatangan petugas yang mengasesmen
Unit Terkait - Rawat Inap