ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
0 1/3

Ditetapkan oleh
Tanggal terbit: Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
10 April 2015 dr. Dovy Saptika Faulin
NIK : 2014001651

Tata cara dalam melakukan asesmen medis awal dari seorang

PENGERTIAN pasien rawat jalan dengan kepentingan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen medis awal pada

TUJUAN pasien di rawat jalan agar didapatkan data yang cukup untuk
memulai pelayanan sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien,
KEBIJAKAN umur, kebutuhan kesehatan dan permintaan(092/RSTAB/PER-
DIR/IV/2015)
PROSEDUR 1. Dokter mengucapakan Bismillaahirrahmanirrahiim
2. dokter mempersilahkan pasien duduk atau berbaring sesuai
keadaan dan kemampuan pasien dan pendamping pasien
untuk duduk (jika ada / diperbolehkan pasien)
3. dokter melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi
dengan benar. Jika pelayanan yang diinginkan pasien
tersedia lanjutkan ke prosedur berikutnya.
4. dokter melakukan asesmen medis awal dengan mengevaluasi
kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat
penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK)
termasuk respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
jika ada.
5. dokter melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Hal ini dilakukan untuk
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri
atau orang lain).
6. dokter melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi
sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
0 2/3

mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan

pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien.
7. dokter melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor
ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika
pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah
(melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak
bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan.
8. dokter melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik.
9. dokter menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan
menegakkan diagnosa awal.
10.dokter menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnosa
awal
11.dokter melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai
diagnosa awal dan penatalaksanaan di rekam medis pasien.
12.Dokter mengucapakn Alhamdullilaahhirobbill’alamiin.

Bagan Alur
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
0 3/3

Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk/

baring sesuai dengan kemampuan pasien dan
melakukan kontak awal secukupnya

Dokter melakukan asesmen medis

awal,pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan
sosial,ekonomi,psikologis dan spritual

Dokter menyimpulkan hasil pemeriksaan dan

menegakkan diagnosa

Dokter menentukan penatalaksanan berdasarkan

diagnosa

Dokter mendokumentasikan asesmen

awal,diagnosa serta penatalaksanaan

UNIT TERKAIT 1. UGD

2. POLI

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan dr.Citra Fitria dr.UGD 04 April 2015

Diperiksa Dr.Almisrun YANMED 06 April 2015

Disetujui dr.Dovy Saptika Faulin Deriktur 08 April 2015