RSUD SRENGAT

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/327/409.104.31/VI/2020 00 1/5
Kelurahan Dandong
Kecamatan Srengat
Kabupaten Blitar
Telp (0342) 5651-555

Ditetapkan :
DIREKTUR
RSUD SRENGAT
STANDAR TANGGAL
PROSEDUR TERBIT
OPERASIONAL 9 JUNI 2020

dr. PANTJARARA BUDIRESMI, Sp.PK

Pembina
NIP. 19670522 200212 2 002

I. PENGERTIAN Asesmen awal keperawatan rawat inap adalah tata cara

melakukan asesmen keperawatan dari seorang pasien rawat
inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat
inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
lebih cepat sesuai kondisi pasien.
II. TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data
yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
III. KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD SRENGAT Nomor
188/24/409.104.31/KPTS/2020 tentang Asessmen Pasien.
"Asesmen awal (Initial Assessment) Pasien Rawat inap :
 RSUD SRENGAT
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/327/409.104.31/VI/2020 00 1/5
Kelurahan Dandong
Kecamatan Srengat
Kabupaten Blitar
Telp (0342) 5651-555

a. Asesmen awal medis dan keperawatan bagi pasien yang

masuk dari IGD dan Rawat jalan dilakukaan saat pasien
masuk ruang rawat dan diselesaikan dalam waktu 1 x 24
jam.
b. Isi asesmen awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan
pengobatan, psikologi, sosial dan ekonomi, pemeriksaan
fisik, skrining gizi, penilalan nyeri, penilaian resiko jatuh,
status fungsional, diagnose dan rencana tindak lanjut serta
rencana pemulangan pasien (discharge planing)”.
IV. PROSEDUR 1. Portir mengantar pasien baru ke ruang perawatan.
2. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut
secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah
dilakukan staf klinis dibagian rawat jalan dan dokter
ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
3. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien
dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika
pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan
asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga
dilakukan secara terpisah.
4. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan
identifikasi yang benar.
 RSUD SRENGAT
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/327/409.104.31/VI/2020 00 1/5
Kelurahan Dandong
Kecamatan Srengat
Kabupaten Blitar
Telp (0342) 5651-555

5. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi

masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamneses
meliputi riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu
dan riwayat penyakit keluarga, termasuk kemampuan
pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/Poliklinik dan dokter ruangan.
6. Perawat melakukan asesmen psikologi dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan
status emosional pasien (contoh : pasien depresi,
ketakutan/agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen social jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya Pengumpulan informasi
social pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena kontek social, budaya, keluarga dan
ekonomi pasien merupakan factor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi
 RSUD SRENGAT
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/327/409.104.31/VI/2020 00 1/5
Kelurahan Dandong
Kecamatan Srengat
Kabupaten Blitar
Telp (0342) 5651-555

pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah

diberikan di UGD/Poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temmuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor
ekonomi dinilai sebagai bagian dari asesmen social jika
pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah
(melibatkan penanggungjawab biaya), bila pasien tidak
bertanggungjawab atau hanya bertanggungjawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/Poliklinik dan
dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen kebutuhan pendidikan dan
hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan
untuk memperoleh data tentang kemampuan klien dalam
menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi.
10. Perawat melakukan evaluasi hasil assesmen lebih lanjut
melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik
dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf
klinis di ugd/poliklinik dan dokter ruangan.
11. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan
menegakkan diagnosa awal keperawatan serta
membandingkannya dengan diagnosa staf klinis di
 RSUD SRENGAT
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/327/409.104.31/VI/2020 00 1/5
Kelurahan Dandong
Kecamatan Srengat
Kabupaten Blitar
Telp (0342) 5651-555

UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

12. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan
prioritas masalah.
13. Perawat melakukan pendokumentasian assesmen awal
pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis.
14. Perawat melakukan dokumentasi diagnosa dan rencana
asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan
rencana asuhan keperawatan direkam medis pasien.
15. Perawat mengintegrasikan data dan informasi yang di-
peroleh dari pasien untuk dilakukan asuhan keperawatan.
V. UNIT TERKAIT 1. IRNA.
2. IGD.
3. Instalasi Laboratorium.
4. Instalasi Radiologi.
5. Instalasi Rekam Medik.