EP Instrumen Penilain Regulasi/Dokumen Ya Tdk Keterangan

KARS
4 st 1 Regulasi tentang SK Kebijakan program gizi terkait
program gizi terkait penurunan prevalensi stunting dan
penurunan prevalensi Wasting
stunting dan Wasting
Pedoman tatalaksana kasus stunting dan
wasting

Pedoman tatalaksana Gizi buruk

4 st 2 Regulasi yang meliputi: 1. SK penetapan Tim Stunting dan v Kurang uraian

1) Penetapan Tim Wasting tugas
Stunting dan Wasting 2. Pedoman kerja Tim Stunting dan
2) Pedoman kerja Tim Wasting beserta sk penetapannya
Stunting dan Wasting 3. Pedoman organisasi tim stunting
3) Program kerja Tim beserta skpenetapannya
Tim Stunting dan Wastin 4. Program kerja Tim Stunting dan
Wastin beserta sk penetapannya
4 st 3 Regulasi tentang sistem SK Kebijakan sistem rujukan untuk kasus
rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
gangguan gizi yang perlu lanjut
penanganan lanjut
4.1 st 1 1).Bukti pelaksanaan 1. Sosialisasi dan penguatan system
pendampingan jejaring rujukan di Puskesmas/fktp
intervensi dan lain (dokumen laporan pelaksanaan
pengelolaan gizi serta kegiatan : undangan, materi, absensi,
penguatan jejaring notulensi, dokumentasi UMAN)
rujukan 2. Pembuatan Grup WA jejaring Rujukan
kasus Gizi dengan FKTP
3. Pelatihan Plotting status gizi kepada
bidan dan kader posyandu (dokumen
laporan pelaksanaan kegiatan :
undangan, materi, absensi, notulensi,
dokumentasi UMAN)
4. Pendampingan pasien gizi buruk,
stunting via wa (online)
5. Pendampingan BBLR BBLSR Via WA
grup (perinatal)
6. Program edukasi 1000 HPK di Poli
anak, poli gizi, maternal, perinatal , di
PKM/Posyandu (leaflet, ppt materi,
laporan kehgiatan UMAN)
7. Program Promosi dan konseling IMD
dan Aski Eksklusif di Poli anak, poli
gizi, maternal, perinatal (leaflet, ppt
materi, laporan kehgiatan UMAN,
catatan di RM edukasi pasien)
8. Edukasi pemberian makanan Bayi dan
anak (PMBA) di Poli anak, poli gizi,
 maternal, perinatal , di rawat inap, di
PKM/Posyandu (leaflet, ppt materi,
laporan kehgiatan UMAN, catatan di
RM edukasi pasien)
9. Edukasi dan pelaksanaan Program
suplementasi zat Besi dan folat pada
ibu hamil (poli obsgyn) (leaflet, ppt
materi, laporan kehgiatan UMAN,
catatan di RM edukasi pasien )
(buku register/catatan pemberian
suplementasi Fe dan Folat oleh
farmasi)
10. Pembuatan video edukasi tentang
stunting dan wasting, video
ditayangkan di TV Lobby poli, ranap,
kamar pasien ranap setiap hari
11. Skreening status gizi anak (dilakukan
setiap pasien Rawat Inap dan
kunjungan ke poli gizi ) ( form
screening Gizi)
12. Pemantauan Pertumbuhan melalui
grafik WHO atau CDC di rekam medis
anak (plotting dan interpretasi
dilakukan setiap kunjungan)

2). Bukti :
a) Pelaksanaan rujukan 1. Buku register rujukan kasus gizi (poli
masalah gizi ke dan Ranap)
fasilitaskesehatan
b) Daftar pasien
gangguan gizi yang
dirujuk ke fasilitas
kesehatan
Ketua/anggota Tim
Stunting dan Wasting
Kepala Unit Pelayanan
4.1 st 2 Bukti :
1). Hasil pemantauan 1. Monitoring evaluasi pelaksanaan
dan evaluasi program setiap3 atau 6 bulan 1x
pelaksanaan kegiatan 2. Data surveilans status gizi pasien bayi
pelayanan dan anan terintegrasi (poli, ranap)
2). Pencatatan dan (bentuk spreadsheet online)
pelaporan kasus masalah 3. Pencatatan dan pelaporan kasus
gizi melalui aplikasi masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM
ePPGBM Ketua/anggota Ketua/anggota (oleh petugas gizi)

Tim Stunting dan

Wasting Kepala Unit
Pelayanan Direktur RS