NAMA RS

ALAMAT RS, Jakarta Utara 14350 Telp : 021. 6400261 Fax 6400778
PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

Nama Pasien : Jenis Kelamin P/W Tanggal kunjungan :

Tanggal lahir : Jam datang :
Alamat : Jam keluar :
No. RM :
Dokter IGD :
Asal Pasien : □ Umum □ Rujukan Perusahaan □ Rujukan Rumah sakit .....................................
Kondisi pasien : □ emergency □ false emergency □ non emergency □ lainnya ........................
ATS : Hamil : □ tidak □ ya, ........................................
Riwayat alergy Obat : □ tidak □ ya, nama obat : ............................................................

Anamnesis : Autoanamnesis/ Alloanamnesis

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Alloanamnesis (oleh :…………………….) melengkapi Autoanamnesis :

Riwayat pengobatan
Obat – obatan yang sedang dikonsumsi :

Obat – obatan yang rutin dikonsumsi. :

Tekanan darah : ka ki Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m

BB : Kg Sat O 2 : Kondisi nutrisi : obesitas/overweight/normoweight/underweight
GCS : E ..... M ..... V ..... Skala Nyeri : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □9 □ 10
Kondisi umum :
Kepala ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

THT : ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Thorak / Dada ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Abdomen ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Genetalia ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Ektremitas ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ……………………

Columna vertebralis ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Muskuloskeletal ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Riwayat Reproduksi Haid pertama umur ................. □ hamil , haid terakhir ............................. ..................
Wanita Hamil .............. minggu, G ... P ... A.... , □ lainnya ...........................................................
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :

Diagnosa kerja Diagnosa banding

Permasalahan medis:

Permasalahan keperawatan :

Rencana pengobatan/ tindakan : Sasaran :

Terapi :
Oral / tablet :

Injeksi :

Tindakan :

Instruksi :

Tindak lanjut :
1) Transfer :
  Rawat inap : preventif/ Kuratif/ paliatif/ Rehabilitatif
 Kamar operasi
 Ruang Intensif
 Ruang khusus/ spesialistik
2) Pulang :
 Atas persetujuan
 Atas permintaan sendiri/ menolak asuhan :
Alasan :
3) Dirujuk ke : RS…
4) Meninggal
Edukasi awal tentang diagnosis, rencana tindakan, hasil yang Nama&Ttd Nama&ttd
diharapkan/ tujuan terapi, kepada: dokter/DPJP pasien/keluarga
□ pasien
□ keluarga pasien, nama : ....................................................
hubungan dengan pasien .................................................
□ tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga,
karena................................................................................
Jakarta ......................................... , 20 .....

Dokter Pemeriksa

( dr. ........................................................... )