RM

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & No. RM :
KEPERAWATAN RAWAT BPJS / KPS / SWASTA :
JALAN ANAK (GENERAL) Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Hari/ Tgl : Jam : No. TLP/ HP : Gol.Darah :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………………………………………………

1. IDENTITAS

AYAH IBU
Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Gol darah : Gol darah :
Perkawinan Ke : Perkawinan Ke :
Peserta KB :  AKDR  Suntik  Susuk  Pil
 Kondom  Lainnya…………………...
Alamat :

2. KELUHAN UTAMA :

3. PEMERIKSAAN FISIK
BB:…..........kg TB:….........cm. LP…..…….cm
Tekanan Darah : ………… mmHg Nadi : ………… x/mnt Pernapasan : ………… x/mnt Suhu : ……… 0C

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kelahiran:
 Tempat : ………………………………… BB saat lahir: …………………….
 Partus :  Spontan  SC Di tolong oleh : …………………………………………………….
 Anak ke : ……………………………………. Anak pungut sejak : ………………………………………………
 Imunisasi: ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
b. Riwayat Penyakit lalu:  Tidak  Ya,Penyakit ……………………………………………………………….............
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………............
 Pernah di operasi :  Tidak Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………..................................
 Masih dalam pengobatan:  Tidak  Ya,Obat ………………………………………….................................
c. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ………………..)
d. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ………………………..
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………....
Reaksi : ………………………………………………...........................................
f. Tumbuh kembang (formulir Tingkat Perkembangan Saat ini (diisi bila anak berusia 1 bulan – 5 tahun)) :
KOMUNIKASI SOSIAL &
UMUR GERAKAN KASAR GERAKAN HALUS
BERBICARA KEMANDIRIAN
Kepala menoleh ke Menatap wajah ibu /
1 bulan Tangan & kaki bergerak aktif Bereaksi terhadap bunyi
samping kanan & kiri pengasuh
Mengangkat kepala ketika Bersuara
2 bulan Tersenyum spontan
tengkurap Ooo… Ooo / ooo..ooo

3 bulan Kepala tegak ketika didudukkan Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandang tangannya

4 bulan Tengkurap-terlentang sendiri

5 bulan
Meraih, menggapai Menoleh ke suara Meraih mainan

1/4
 Memasukkan benda ke
6 bulan Duduk tanpa berpegangan
mulut
Mengambil dgn tangan Bersuara ma..ma.., da..
7 bulan
kanan dan kiri da..
Bersuara ma..ma.., da..
8 bulan Berdiri berpegangan
da..

9 bulan menjimpit Melambaikan tangan

Memanggil mama, papa

Memukul mainan dengan

10 bulan Bertepuk tangan
kedua tangan

11 bulan Memanggil mama, papa Menunjuk dan meminta

Memasukkan mainan ke Bermain dengan orang

12 bulan Berdiri tanpa berpegangan
cangkir lain

15 bulan Berjalan Mencoret-coret Berbicara 2 kata Minum dari gelas

Memakai sendok dan

1,5 tahun Lari, naik tangga Menumpuk 2 kubus Berbicara beberapa kata
menyuapi boneka

Menyikat gigi, melepas

2 tahun Menendang bola Menumpuk 4 kubus Menujuk 1 gambar
dan memakai pakaian

Mencuci dan
2,5 tahun Melompat Menunjuk bagian 6 tubuh
mengeringkan tangan

3 tahun Menumpuk 8 kubus Menyebut 4 gambar Menyebut nama teman

Bercerita singkat
3,5 tahun Berdiri satu kaki 3 detik Menggoyangkan ibu jari menyebutkan Memakai baju kaos
penggunaan benda
Memakai baju tanpa
4 tahun Menggambar lingkaran
dibatu
Menggambar manusia Bermain kartu,
4,5 tahun (kepala, badan, kaki, menyikat gigi tanpa
tangan) dibantu
Mengambil makanan
5 tahun Berdiri satu kaki 5 detik Menghitung kubus
sendiri

HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA

Gerakan kasar/motorik kasar :
Gerakan halus/motorik halus :
Komunikasi/ berbicara :
Sosial & kemandirian :
Gangguan tumbuh kembang :  Tidak  Ya
Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke ……..
Sudah dilaporkan : Tgl …………………………………… Jam ……………………………………

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologis
Anak kandung :  Tidak  Ya Penelantaran fisik / mental :  Tidak Ya
Penurunan prestasi sekolah :  Tidak  Ya
Gangguan tumbuh kembang :  Tidak  Ya
Kekerasan fisik :  Tidak  Ya Jelaskan : ……………………………………………...
Bila terdapat masalah psikologis,pasien dikonsultasikan ke …….

b. Status Sosial
Saudara :  Kandung, Jumlah…………. Orang  Tiri, jumlah : ………………………… Orang
Tinggal bersama :  Orang Tua  Lainnya, ………………........................
Nama:……………………......................... No. Telp : .......................
Pendidikan saat ini:  Belum Sekolah  SD  SMP  SMA / SMK

c. Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun) : …………………………………………………..
6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada :  Pasien  Keluarga (Hubungan dengan pasien ................................................)
Bicara :  Normal  Gejala awal gangguan bicara, kapan: ………………………………….
Bahasa sehari-hari :  Indonesia : aktif/ pasif  Daerah, jelaskan ……………………………………..................
 Inggris : aktif/ pasif  Lainnya, jelaskan………………………………….................
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa ……………………… Bahasa Isyarat: ¨ Tidak ¨ Ya
2/4
 Hambatan Edukasi (untuk usia > 6 tahun) Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6 tahun):
¨ Tidak ada hambatan ¨ Menulis ¨ Mendengar
¨ Ada hambatan : ¨ Audio – Visual / Gambar ¨ Membaca
□ Bahasa ¨ Cemas ¨ Diskusi ¨ Demonstrasi
□ Pendengaran ¨ Emosi
□ Hilang memori ¨ Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk ¨ Kognitif
□
Masalah penglihatan ¨ Secara fisiologi tidak mampu belajar
Kebutuhan edukasi : ¨ Proses penyakit ¨ Pengobatan/ Tindakan ¨ Terapi/ Obat ¨ Nutrisi
¨ Lain-lain, Jelaskan………………………………………………………………………………
7. SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode Strong Kids)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
 Penyakit Jantung Bawaan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
2.  Kanker  Kelainan metabolik bawaan
 Penyakit hati kronik  Retardasi mental
 Penyakit Ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
 TB Paru
 Luka bakar luas
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ………
a. Tidak 0
b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
3.  Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan (bayi< 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan
4.
terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor

Hasil total skor :

0 : Berisiko rendah 1-3 : Berisiko menengah 4-5 : Berisiko tinggi
Bila terdapat gangguan pada skrining gizi, pasien dikonsultasikan ke Tim Terapi Gizi melalui DPJP

8. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

9. SKALA NYERI METODE FLACC SCALE

(diisi oleh perawat khusus usia 2 bulan – 7 tahun)

Score Nilai Score

Kategori
0 1 2
Menyeringai, mengerutkan dahi,
Tidak ada ekspresi khusus, Dagu gemetar, gerutu
Face (Wajah) senyum
tampak tidak tertarik (kadang-
berulang (sering)
kadang)
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,
Kaku atau tegang
(Aktivitas) normal, gerakan mudah tegang
Cry Merintih, merengek, kadang-
Tidak menangis Terus menangis, berteriak
(Menangis) kadang mengeluh,
Consolability dapat ditenangkan dengan
Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan rileks sentuhan, pelukan, bujukan, dapat
dibujuk
Consol) dialihkan
Total Score
3/4
 Bila usia diatas 7 tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri)
Nyeri / tidak nyaman :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan

Nyeri
4 – 7 : nyeri sedang
Tidak Nyeri
Mengganggu
Nyeri Berat
8 – 10 : nyeri berat

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Skor Nyeri (0-10): …............................
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Berubah posisi
 Lainnya, sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu:

b. Riwayat Penyakit Keluarga :

¨ Hipertensi ¨ Diabetes ¨ Jantung ¨ Stroke ¨ Ginjal ¨ Asma ¨ Kejang ¨ Hati
¨ Lainnya ………………………..........

3. PEMERIKSAAN FISIK
Organ Normal Tidak Normal Keterangan (jika tidak normal sebutkan)
Kepala   ……………………………………………………………
Mata   ……………………………………………………………
THT   ……………………………………………………………
Leher   ……………………………………………………………
Dada   ……………………………………………………………
Jantung   ……………………………………………………………
Abdomen   ……………………………………………………………
Punggung   ……………………………………………………………
Genetalia   ……………………………………………………………
Ekstremitas   ……………………………………………………………
Refleks Fisiologi   ……………………………………………………………
Refleks Patologi   ……………………………………………………………

4. STATUS LOKALIS

4/4
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

N
MASALAH / DIAGNOSA MEDIS (ICD-10) RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS
O

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)

5/4