PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIMACAN

Jalan Raya Cimacan No. 17 Cipanas Cianjur – Jawa Barat 43253
Telepon / faks. : (0263) 512465

EVALUASI KINERJA KOMPETENSI STAF MEDIS

TAHUN :
KSM :
PEGAWAI YANG DINILAI :
Nama :
Jabatan :
Kompetensi :
PEJABAT PENILAI :
Nama :
Jabatan :
Kompetensi :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

N NILA
O INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI I SUMBER KETERANGAN
DATA (NILAI)
I Behavior (Perilaku)          
Melakukan tindakan  Rekam  0 = 5
medis tanpa informed  0 medik 1=4
consent   2=3
3=2
    >3 = 1
Professional Growth
(Pengembangan
II Profesional)
Pengetahuan medis /
klinis (medical clinical
  knowledge)          
 >95% = 5
Pelayanan medis yang  >95%   Rekam 85-95% = 4
sesuai Panduan Praktik medik 75-84% = 3
Klinik (PPK) 65-74% = 2
      <65% = 1
Perawatan pasien/
Patient Care: *sesuai IKI
  masing-masing          
  Emergency respon time  <25      Rekam  <25 = 5
(ERT) menit medik 26-30 = 4
31-35 = 3
36-40 = 2
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIMACAN
Jalan Raya Cimacan No. 17 Cipanas Cianjur – Jawa Barat 43253
Telepon / faks. : (0263) 512465

>40 = 1

Mekanisme
pengendalian/
Stewardship of Resources
           
 Rekam  >90% = 5
 >90% medis/ Inst. 85-90% = 4
Kepatuhan terhadap
Farmasi 70-79% = 3
Clinical pathway
60-69% = 2
      <60% = 1
Keterampilan
interpersonal dan
komunikasi/
Interpersonal and
  communication skill          
 >95% = 5
Penyampaian edukasi  >95%  Rekam 85-95% = 4
pasien dan atau keluarga medis 75-84% = 3
pasien yang tertulis 65-74% = 2
      <65% = 1
Pembelajaran dan
perbaikan berbasis
praktik/ Practice based
learning and
  improvement          
 >20 SKP = 5
>20 SKP  Sertifikat 15-19 SKP = 4
Mengikuti simposium/
10-15 SKP = 3
seminar/ workshop
5-9 SKP = 2
      <5 SKP = 1
Praktik berbasis sistem/
  System Based Practice          
 
 >80% = 5
Penggunaan obat sesuai >80% 75-80% = 4
aturan formularium 70-74% = 3
65-69% = 2
        <65% = 1
  Profesionalisme          
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIMACAN
Jalan Raya Cimacan No. 17 Cipanas Cianjur – Jawa Barat 43253
Telepon / faks. : (0263) 512465

 >80% = 5
Ketepatan jam visite
 >80% 75-80% = 4
pasien rawat inap/
70-74% = 3
ketepatan waktu
65-69% = 2
pelayanan di rawat jalan
        <65% = 1

Clinical Result (Hasil

Klinis): *sesuai capaian/
indikator pelayanan/
III IKU          
Tidak ada kesalahan  100%  100% = 5
dalam Tindakan 95-99% = 4
90-94% = 3
85-89% = 2
        <85% = 1

TANGGAPAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI **(Jika ada) :

CATATAN PEJABAT PENILAI **(Jika ada) :

Cianjur, ………………………………
PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI

(………………………..…………………………………) (…………………………………………………………………)
NIP. NIP.

CATATAN
 * Bisa diganti disesuaikan dengan IKI atau IKU masing-masing
 ** berisi tanggapan tentang karir, pelatihan/ bentuk pengembangan lain, penghargaan atau
hukuman untuk perbaikan diri

VERIFIKASI KOMITE MEDIK

 TIDAK BERMASALAH
 PROSES KLARIFIKASI
 REKREDENSIAL