SOSIALISASI VERIFIKASI

PASCA PEMBAYARAN KAPITASI

Retno Mayadiani
Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi

Balikpapan, April2024
KANTOR CABANG BALIKPAPAN
 AGENDA KEGIATAN

01 Landasan Hukum

02 Dukungan dan Harapan

03 Audit RRNS

2
 LANDASAN HUKUM

Utilization Review adalah suatu kegiatan penyediaan data, analisa,

pemantauan dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sehingga pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta dapat terlaksana secara efektif,
efisien dan terus meningkat

Kegiatan utilization review dibagi

Retrospective review bertujuan
3 yaitu prospective, concurrent,
dan restrospective. Utilization memberikan gambaran
review yang digunakan saat ini tentang pola utilisasi
adalah retrospective review pelayanan kesehatan oleh
yaitu Utilization review yang peserta, pemberian pelayanan
dilakukan setelah pelayanan kesehatan oleh fasilitas
kesehatan diberikan kepada kesehatan dan pola
peserta yang dilakukan melalui pembiayaan terbaik untuk BPJS
pertemuan, umpan balik dan Kesehatan
kajian
 LANDASAN HUKUM
➢ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 50 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4456);

➢ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia • Bahwa dalam penyelenggaraan kegiatan
Tahun 2011 Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia tersebut, dibentuk Tim Monitoring dan
Nomor 5256);
Evaluasi yang akan melakukan monitoring
➢ Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang dan evaluasi pelaksanaan pembayaran
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 165); Kapitasi Berbasis Kinerja

➢ Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2019 Perubahan

tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 210);

➢ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;

4
 SK TIM PENILAI KBK

5
Komponen Kapitasi Berbasis Kinerja

6
Penetapan Besaran tarif Kapitasi
 Komponen Kapitasi Berbasis Kinerja
Kriteria Penilaian Nilai
Indikator Kinerja Bobot Target
No Rating Deskripsi Capaian
a b c d e f= b x d
0
1 Angka Kontak 40% ≥ 1500/00 4 ≥ 150 /00 1,6
3 > 145 - < 1500/00 1,2
2 > 140 - 1450/00 0,8
1 ≤ 140 0/00 0,4
Implementasi November 2020 2 Rasio Rujukan 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Non Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1,5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3% 0,5
1. Penerapan Pembayaran KBK diberlakukan kepada 3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0,4
seluruh FKTP kecuali FKTP sulit Jarkomdat Prolanis 3 < 5 - 4% 0,3
2. Penyesuaian KBK diberlakukan bagi FKTP dengan Terkendali 2 < 4 - 3% 0,2
1 <3% 0,1
kriteria:
a. Telah bekerjasama minimal 1 tahun; dan/atau % Pembayaran Kapitasi
Nilai Capaian Klinik Pratama/
b. Minimal peserta terdaftar 5.000 peserta Puskesmas
RS D Pratama
c. Bukan FKTP penerima kapitasi khusus 4 100% 100%
3. Batas penyesuaian pembayaran kapitasi atas 3-<4 95% 97%
penilaian KBK adalah sesuai tarif kapitasi minmal 2-<3 90% 96%
1-<2 85% 95%
8
 AGENDA KEGIATAN

01 Landasan Hukum

02 Audit RRNS

03 Dukungan dan Harapan

9
Dasar
Hukum

Manajemen Risiko Kecurangan
Proses pencegahan kecurangan yang akan
diterapkan pada Program JKN
menggunakan pendekatan manajemen
risiko kecurangan.
Proses menajemen risiko yang dapat
dilakukan oleh setiap UKPF antara lain:
1. Identifikasi Kecurangan
2. Pengendalian Risiko Kecurangan
Mengenal mitra kerja sama
Pertimbangan dalam proses mengenali
mitra kerja sama paling sedikit mengenai
1. kepemilikan badan hukum;
2. relasi mitra kerja;
3. riwayat Kerjasama;
4. riwayat kecurangan dan hal-hal
lainnya yang dianggap perlu.
Proses mengenali mitra kerja dilakukan
oleh UKPF paling sedikit 1 (satu) kali
setahun
11
Pencegahan Kecurangan
Pengembangan Budaya Penguatan Kompetensi Sumber
Upaya pengembangan yang dilakukan berupa : Daya Manusia
a. Melakukan sosialisasi Sistem Pencegahan
Kecurangan. Penguatan Kompetensi
b. Penyusunan atau pengkinian komitmen Sumber Daya Manusia dalam
Pencegahan Kecurangan. pencegahan kecurangan
c. Mengelola Program Fraud Awareness bagi dilakukan:
pelaku kecurangan yang dapat berupa 1. internalisasi kebijakan;
brosur anti kecurangan, diskusi, training dll. 2. pendidikan dan pelatihan;
d. Membangun dan mengembangkan sistem 3. sertifikasi, dan/atau
yang dapat mencegah dan mendeteksi 4. best practice sharing.
setiap jenis kecurangan yang berpotensi
Pengembangan Sistem Informasi
Penyusunan Kebijakan
alat bantu/tools dikembangkan
Penyusunan kebijakan tersebut terstruktur dan berorientasi
dilakukan oleh setiap UKPF di Kantor proses pencegahan, pendeteksian
Pusat dengan melibatkan UKPF dan penanganan kecurangan.
Pencegahan dan Penanganan Dilakukan reviu paling sedikit satu
Kecurangan Kantor Pusat dan dilakukan (1) kali satu (1) tahun oleh UKPF
reviu oleh UKPF terkait paling sedikit 1 pemilik sistem informasi
(satu) tahun 1 (satu) kali
 DIAGNOSIS TUNTAS DI FKTP
❖ Mengacu pada Perkonsil Kedokteran Indonesia No 11 th 2012 tentang Standar

Kompetensi Dokter Indonesia, yang termasuk diagnosis tuntas pada FKTP adalah
penyakit dengan tingkat kemampuan dokter 4A, 3B dan 3A terpilih, di mana dokter
diharapkan mampu mendiagnosis, memberikan penatalaksanaan dan rujukan yang
sesuai.

❖Dituangkan dalam Permenkes RI No. 514 th 2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter Di Fasilitas Kesehatan Primer.

❖Dituangkan dalam Kepmenkes HK.01.07/Menkes/1186/ 2022 tentang Panduan

Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

12
 Kompetensi Dokter
Indonesia tahun 2012, dari
736 daftar penyakit
terdapat 144 penyakit yang
harus dikuasai penuh oleh
para lulusan karena
diharapkan dokter di
fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama
dapat mendiagnosis dan
melakukan
penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas.

13
 Monitoring dan Evaluasi

Reviu kesesuaian rujukan sebagai bagian dari

monitoring dan evaluasi FKTP-------Kelebihan
Pembayaran Kapitasi------Koreksi Kapitasi Bulan
berikutnya

14
 Rujukan Non Spesialistik FKTP

15
 Simulasi Perhitungan Konsekuensi KBK

16
 Terkait Rasio Rujukan Non Spesialistik***
Rujukan Spesialistik →KNS
Perhitungan ulang saat
Konfirmasi pada FKTP

• FKTP Melihat i-care • Diagnosis rujukan adalah non spesialistik

• FKTP Menuliskan tatalaksana tatalaksananya dibandingkan PPK FKTP

TACC
Konfirmasi pada FKTP

• Tataksana yang tidak dilakukan tatalaksana

• FKTP Menuliskan tatalaksana tuntas sesuai KMK
HK.01.07/MENKES/1186/2022

Rujukan dengan Kode Z

Konfirmasi pada FKTP
• Menuliskan diagnosis penyakitnya
• Menuliskan tatalaksana
17
• Diagnosis rujukan adalah non spesialistik
tatalaksananya dibandingkan KMK
HK.01.07/MENKES/1186/2022 →tidak
sesuai
 Tindak Lanjut Hasil Audit
Tim PK JKN
Kantor
Cabang

menyampaikan surat tentang

menyusun laporan hasil audit
administrasi klaim
Memuat minimal:
✓ Ada tidaknya penyalahgunaan
✓ Rekomendasi pemulihan kerugian
laporan hasil audit administrasi
klaim ke Fasilitas Kesehatan
ditembuskan kepada Tim Pencegahan
Kecurangan JKN Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Penyampaian Rekomendasi Tim
Pencegahan Kecurangan JKN Dinas
Kesehatan Kab/Kota kepada Faskes
sepakat
Tim melakukan eskalasi tertulis
kepada Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Dinas Kesehatan Kab/Kota
apabila dlm 7 hari tidak
ada tanggapan
Faskes diberikan waktu 14 hari
kerja untuk menanggapi Hasil
Audit Administrasi Klaim
tdk
sepakat sepakat
Kompensasi biaya pelkes dengan
BA Hasil Audit Administrasi Klaim

Ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang Tim PK JKN Kantor Cabang melaporkan

berlaku. Apabila terdapat indikasi kegiatan dan hasil audit administrasi klaim
kecurangan dalam hasil audit administrasi kepada Tim PK JKN Kedeputian Wilayah
klaim, mengikuti alur penyelesaian pada
PMK 16/2019
 AGENDA KEGIATAN

01 Landasan Hukum

Audit RRNS
02

03 Dukungan dan Harapan

19

1 Memanfaatkan biaya kapitasi
untuk peningkatan mutu
layanan bagi peserta JKN-KIS.
Dukungan dan Harapan
2 Peran FKTP sebagai
3 Pastikan seluruh pelayanan
“GATE KEEPER” yang diberikan terINPUT ke
agar dioptimalkan dalam Aplikasi Pcare secara
realtime dan tuntas.

4 5 Diagnosa NON SPESIALISTIK

Pastikan diagnosa yang di input
dalam Aplikasi PCare telah merupakan kompetensi FKTP yang
sesuai dengan Medical Record harus dituntaskan, kecuali ada
pasien kondisi TACC

8 Lakukan Evaluasi Utilisasi pelayanan

Pastikan diagnosa Diabetes Mellitus
7 secara rutin di internal FKTP →
dan Hipertensi TANPA KOMPLIKASI Kasus TBC tanpa komplikasi perbaikan mutu layanan
tuntas di FKTP agar dapat dituntaskan di
FKTP
 -

Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400
 Definisi WBS

Sistem Pelaporan Pelanggaran (Whistle Blowing

System ) BPJS Kesehatan merupakan media
pelaporan atas pelanggaran yang dilakukan
internal BPJS Kesehatan
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

23