SKALA

No Jenis Variabel NILAI HASIL

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

G. Manajemen Mutu

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10% 10
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 % 10
3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5% 10
4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5% 10
5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5% 10
6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5% 10
7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100% 10
8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100% 10
9 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100% 10
10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100% 10
11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100% 10
dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas

5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan
menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : Bontosikuyu
Kabupaten/Kota : Selayar
Tahun : 2022

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 100

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA 87.9024379246189
III UPAYA KESEHATAN KELUARGA 89.43
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 91.4471044858105
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 61.44507155
VI UPAYA PENGOBATAN 61.1434153717098

VII UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA 67

VIII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 91.6666666666667

blok
insert cari plipchart
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
VII 67
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Penduduk usia ≥ 15 tahun yang melakukan
deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% populasi
A % 5468 4374 2512 57.43026977595
usia ≥ 15 tahun)

B Skrining perokok dan deteksi dini kanker serviks X X X X 100

Desa/Kelurahan yang mengimplementasikan

1. % 15 15 15 X 100
KTR

diturunkan
2. Skrining perokok usia remaja % penduduk 10 - 18 th 0 X 0
menjadi 8,7 %

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang

3. % 0 0 0 X 0
dilakukan skrining sesuai standar SPM

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

4. tahun yang di deteksi dini kanker serviks % 0 0 0 X 0
dan payudara

Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan

C X X X X 45.9046454768
sesuai standar
Presentase penderita hipertensi yang
% 1636 1636 751 45.90464547677
mendapatkan pengobatan sesuai standar
Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai
D X X X X 44.0104166667
standar
Presentase penderita diabetes mellitus yang
% 384 384 169 44.01041666667
mendapatkan pengobatan sesuai standar

E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X 100

Pesersentase deteksi dini gangguan indera dan

1. fungsional (penglihatan, pendengarandan % 155 115 115 100
fungsional/disabilitas) pada semua populasi
F Kesehatan Jiwa. X X X X 55

1 Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang % 30 14 9 X 64.28571428571

mendapatkan pelayanan sesuai standar
2 persentase kasus pasung yang dilepas % jml kasus pasung 0 X -
Jumlah Penyalahgunaan Napza yang mendapat Jumlah klien yg
3 % 100 0 X 0
pelayanan rehabilitas medis datang ke Pusk

Presentase penderita Depresi pada penduduk

4 % 30 12 6 X 50
≥15 tahun yang mendapat pelayanan

Presentase penderita Gangguan Mental

5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang % 30 4 2 X 50
mendapat pelayanan
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 91.6666666667

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X 100 X

1 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di sekolah SEKOLAH 11 11 11 X 100

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan

2 MURID KLS 1 115 115 115 X 100
penjaringan

3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI 11 11 11 X 100

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut /

4 UKGM 0 0 0 X 0
penjaringan di UKGM

target 2020 DMF-T 0,97 ; target

5 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan) 2025 DMF-T 0,65; target 2030 0 X ……………………
DMF-T 0,32

target prevalensi karies 2020

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) 54%; target prevalensi karies 0 X ……………………
KARIES
2025 36% dan 2030 18%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

II X X X X 100 X
TRADISIONAL

Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional

1 volume kegiatan kosongkan 5 5 X 100
(Hattra)

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan KELOMPOK

2 (kosongkan) 10 10 X 100
TOGA dan Akupressur ASMAN

Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di

3 Jumlah (kosongkan) 1 1 X 100
puskesmas
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tradisional
4 ORANG 52 52 52 X 100
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling
asman/pijat baduta) di puskesmas

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X 75 X

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

1. individu 472 472 472 X 100
Keperawatan Di Puskesmas

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu 472 36 9 X 25
Perawatan

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan

3. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina 11 X 100
Asuhan Keperawatan

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Keluarga Yang

4. Keluarga Resiko Tinggi 11 X 100
KM-1 dibina

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Keluarga Yang

5 Keluarga Resiko Tinggi 5 X 100
KM-IV dibina

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan

6 Kelompok Resiko Tinggi Jumlah Kelompok Yang dibina 5 X 100
Asuhan Keperawatan

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Kelompok Yang

7 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus 5 X 100
Keperawatan KM-I dibina

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Kelompok Yang

8 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus 3 X 100
Keperawatan KM-IV dibina

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang 50 % Desa/Kelurahan Wilayah

9 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas 5 X 100
mendapatkan Asuhan Keperawatan PKM

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas 5 5 X 100
coverage dalam melaksanakan Kegiatan PIS/PK
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VI UPAYA PENGOBATAN 61.143415372

A. Kunjungan rawat jalan X X X X 86.427304965

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang 7523 1128 897 X 79.521276595745

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang 7519 300 280 X 93.333333333333

B. Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X 35.859525779

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen 141 124 93 X 75
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen 7438 156 59 X 37.820512820513
c. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 0 0 0 X 0
d. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 0 0 0 X 0
e.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 141 124 80 X 64.516129032258
f. Pemeriksaan Sputum TB Spesimen 7438 156 59 X 37.820512820513
g. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 0 0 0 X 0
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 61.4450715535821

A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X 0

Persentase Kab/Kota yg 50% Puskesmasnya melaksanakan Tatalaksana

1 % 0 0 0 X 0.00
Pneumonia sesuai standar (MTBS/Program ISPA)

2 Cakupan Penemuan Pneumonia Balita Balita 0 0 0 X 0.00

B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X 77.3550724637681

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang 184 184 59 X 32.07

2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita Tuberkulosis % 100 100 100 X 100.00
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis % 100 100 100 X 100.00

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X 67.95

1 KUSTA X X X X 0

a Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif Case Finding (ICF) Desa 0 0 0 X 0.00

b Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang 0 0 0 X 0.00

c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang 0 0 0 X 0.00

d Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa kusta dan frambusia Orang 0 0 0 X 0.00

2 DBD X X X X 100.00

a Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai Standar Orang 1 1 1 X 100.00

Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1
b Desa 0 0 0 X 0.00
Jumatik
c Jumlah rumah Bebas Jentik / Angka Bebas Jentik % 0 0 0 X 0.00
d Jumlah Kematian akibat DBD % 0 0 0 X 0.00

3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X 62.2079005094179

Persentase kab/kota yang 80% puskesmasnya melaksanakan
a % 1 1 1 X 100.00
tatalaksana diare sesuai standar
 Persentase Kab/kota yang melaksanakan advokasi dan sosialisasi
b. % 1 1 1 X 100.00
PISP

c Persentase Kab/kota yang mempunyai Layanan ( LROA ) Aktif % 1 1 1 X 100.00

d Cakupan Pelayanan Diare pada balita % 479 681 28 X 4.11

e Cakupan Pemberian Oralit pada balita % 479 81 28 X 34.57

f Cakupan Pemberian Zinc pada balita % 479 81 28 X 34.57

4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) X X X X 93.5483870967742

a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifilis Orang 141 93 84 X 90.32
b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang 141 93 84 X 90.32
c Kasus HIV yang ditemukan dan diobati Orang 0 0 0 X 0.00

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV ( ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
d waria / transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang 95 95 95 X 100.00
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar

5 Kecacingan & Filariasis X X X X 100

a Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang 2 2 2 X 100.00

b Cakupan POPM Kecacingan % 2 2 2 X 100.00
c Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Endemis) % 2 2 2 X 100.00

d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang 2 2 2 X 100.00

6 Hepatitis X X X X 19.6861377506539
a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang 141 93 84 X 90.32

b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang 141 93 2 X 2.15

c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % 132 74 2 X 2.70

d Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang dari 24 Jam % 132 74 2 X 2.70

e Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil Non Reaktif % 132 74 2 X 2.70

f Jumlah Pasien yang di screening Hepatitis C Orang 0 0 0 X 0.00

g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang 0 0 0 X 0.00

h Jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan Hepatitis C Orang 0 0 0 X 0.00

i Jumlah Pasien yang sembuh setelah pengobatan Hepatitis C Orang 0 0 0 X 0.00

7 Typhoid X X X X 32.258064516129
a Cakupan pelayanan penderita Tifoid % 7523 62 20 X 32.26

b Persentase Kematian Akibat Penyakit Tifoid % 0 0 0 X 0.00

Jumlah SD dengan penjamah (penjaja) makanan yang dilakukan
b pemeriksaan ( terakhir di laksanakan di thn 2017 melalui kegiatan di SD 0 0 0 X 0.00
BTKLPP )

8 Malaria X X X X 0 0

Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan ditangani sesuai

a % 0 0 0 X 0
standar
Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan ditangani sesuai
b % 0 0 0 X 0
standar
c Jumlah Desa / Kelurahan yang dilakukan Pemetaan Daerah Reseptif % 0 0 0 X 0
Persentase Konfirmasi Laboratorium ( Mikroskop dan RDT ) Suspek
d % 0 0 0 X 0
Malaria
Persentase Kasus Positif Malaria yang dilakukan Penyelidikan
e % 0 0 0 X 0
Epidemiologi

9 Zoonosis X X X X 0 0

a Jumlah Kematian Akibat Penyakit Rabies Pada Manusia dan Hewan Orang 0 0 0 X 0

Jumlah Kabupaten / kota yang memiliki > 20% Puskesmas Rujukan

b PKM 0 0 0 X 0
Rabies Center

c Orang 0 0 0 X 0
Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Flu Burung yang ditemukan dan ditangani sesuai
d Orang 0 0 0 X 0
standar
Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai
e Orang 0 0 0 X 0
standar
10 Vektor X X X X 0 0
a Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes ( ABJ ) % 0 0 0 X 0

b Jumlah Habitat Positif Larva Anopheles ( Indeks Habitat ) % 0 0 0 X 0

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X 91.4471044858105 X

A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X 99.2307692307692

1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil 141 55 55 X 100

2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil 141 19 19 X 100

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa
3 bumil 141 116 116 X 100
kehamilan (82% ----- 2022)

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat

4 bumil 141 113 113 X 100
Makanan Tambahan (80% ----- 2022)

5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas 135 78 75 X 96.153846153846

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X 74.2838229657253

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
1 Bayi 74 3 3 X 100
gram) (3.8% ----2022)

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi 74 46 46 X 100

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ----
3 Bayi 74 37 30 X 81.081081081081
2022)

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2021) Bayi 74 33 33 X 100

5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita 492 433 433 X 100
Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% ---
6 Balita 492 418 418 X 100
2022)
 7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita 0 0 0 X 0

8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita 0 0 0 X 0

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita 492 369 303 X 82.113821138211
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10 Balita 492 369 369 X 100
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022)
11 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% --- 2022) Balita 492 413 129 X 31.234866828087

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang pada
12 Balita 492 69 28 X 40.579710144928
Balita ( 14%-----2022)
Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita (18,4%----
13 Balita 492 90 24 X 26.666666666667
2022)
Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita (7,5%-----
14 Balita 492 37 11 X 29.72972972973
2022)
C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X 100

1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (52% --- 2021) Balita 287 149 149 X 100

D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X 83.7209302325582 X

1 Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----2022) Balita 150 129 108 X 83.720930232558

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X 100 0

1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Balita 1 1 1 X 100

Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
2 Balita 1 1 1 X 100
(30%----2022)
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
JUMLAH TARGET
II JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL
SASARAN SASARAN (T) VARIABEL (V)
(SV)

KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA 87.9024379246189

A Penyehatan Air x x x x 100

1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana 21 21 21 x 100

Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa sampelnya sesuai

2 Sarana 21 21 21 x 100
standar

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % 21 21 21 x 100

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x 92.4528301886792

1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana 53 53 49 x 92.4528301886792

2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % 53 53 49 x 92.4528301886792

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x 60.577841451767

1 Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan sampah % 2094 2094 1126 x 53.7726838586437

2 Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan limbah RT % 2094 2094 1411 x 67.3829990448902

3 …………………………………………………….. …………. …………. …………. x

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 91.6626982525526

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 1846 1846 1534 x 83.0985915492958

2 Jumlah Desa STBM Desa 5 5 5 x 100

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa 5 5 5 x 100
4 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % 2094 2094 1575 x 75.2148997134671
 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Makanan Yang
5 % 2094 2094 2094 x 100
Aman

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x 100

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 58 58 58 x 100

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 58 58 58 x 100

F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x 100

1 Pemilahan Limbah Sarana 7 7 7 x 100

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana 1 1 1 x 100

3 Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau Incinerator) 1 1 1 x 100

Ada Surat
Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri seperti Pernyataan
4 1 1 1 x 100
Termometer, Sphygmomanometer dan Dental Amalgam Pimpinan
Fasyankes
G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x 100

1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah 5 5 5 x 100

2 Forum Kecamatan Sehat Ada 1 1 1 x 100

H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x 75

1 Ada Perencaaan ada 1 1 1 x 100

2 TIM K3 Fasyankes 0 0 0 x 0

3 Ada SOP ada 1 1 1 x 100

4 Jalur dan Tanda evakualsi ada 1 1 1 x 100

5 Ketersediaan APAR ada 1 1 1 x 100

6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada 1608 973 973 x 100

7 POS UKK aktif Jumlah 5 5 5 x 100

8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah 0 0 0 x 0

 I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x x 71.4285714285714

1 ada Perencaanaaan ada 1 1 1 x 100

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali 1 1 1 x 100

3 Senam Bersaama secara rutin Kali 5 5 5 x 100

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD 11 11 11 x 100

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah 2 2 2 x 100

6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah 61 61 58 x 95.0819672131148

7 Pembinaan Kelompok olah raga di masyarakaat Jumlah 5 5 5 x 100

J Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO x x x x 0

1 Data Kesja dalam sitko 80% data data 0 0 0 x 0

2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO pengelola 0 0 0 x 0

No INDIKATOR
Kegiatan Program
1 K4
2 PN
3 PN DI FASYANKES
4 KN Lengkap
5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas
6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS
7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu
DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu
Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar
paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir jumlah seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.
Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun
Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
CARA PERHITUNGAN
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu
tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu
wilayah kerja pada waktu tertentu
(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai
1 tahun)
Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu
 Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan
Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan
kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
8 Jumlah SD yang dijaring kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
Penjarkes peserta puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.
didik kelas 1 (yang Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu
mencakup target
100% sekolah
sasaran) Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Jumlah Peserta Didik Kelas penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
9 penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
1 yang dijaring waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
waktu 1 tahun ajaran.
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi Jumlah absolut Posyandu Lansia aktif DIBAGI total Posyandu
10
yang Aktif pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun Lansia
Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan
Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang
11 pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kesehatan/diskrining (umur > 60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran
mendapat pelayanan
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun Lansia (umur > 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun
KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap
berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran = Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
12 PUS 4 T ber KB antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun. x 100%

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap
mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
tindakan/pemberian/pemasangan = Jumlah Kasus Komplikasi/
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan, Jumlah peserta KB aktif
16 Komplikasi infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi, x 100%
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Pelayanan Keluarga
Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi
Berencana
tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15) terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
13 Kegagalan = Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat = Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah
14 Efek Samping pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat peserta KB aktif x 100%
yang serius (PMK 97)
 Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan = Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
15 Drop Out termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
16 Kondom atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif,
pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan di suatu wilayah kerja tertentu.
17 Pil kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB
suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
18 Suntik kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x
100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang di suatu wilayah kerja tertentu.
23 AKDR mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB Aktif
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang di suatu wilayah kerja tertentu.
19 Implan mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif,
mengakhiri kesuburan. di suatu wilayah kerja tertentu.
20 MOW = Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di
mengakhiri kesuburan. suatu wilayah kerja tertentu.
21 MOP = Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
 Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan kerja
22 Jml Peserta KB Aktif atau yang mengakhiri kesuburan. tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah
23 Kondom setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah Peserta KBPP x 100%
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah
24 Pil pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah
25 Suntik melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
26 AKDR melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Jumlah Peserta KB
Paska Persalinan
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
27 Implan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai = Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
28 MOW dengan 42 hari sesudah melahirkan). KBPP x 100%
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya = Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
29 MOP melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Jumlah Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu
30 Jml Kb Paska Persalinan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). bersalin x 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
III KESEHATAN KELUARGA 89.43297302546

A Kesehatan Ibu X X X X 79.34173669468 X

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 88 %) Ibu Hamil 141 124 93 x 75
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan Ibu Bersalin 135 119 75 x 63.025210084
sesuai standar ( 88 %)
3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa 5 5 5 x 100
B Kesehatan Bayi X X X X 67.91260504202
Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
1 Neonatus 132 119 75 x 63.025210084
pelayanan sesuai standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (95% ) Bayi 132 125 91 x 72.8
C Kesehatan Balita X X X X 95.69536423841
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita 588 453 414 x 91.3907284768
Jumlah Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang
2 Sakit berobat ke 100 100 100 x 100
dilayani MTBS (100%)
Pukesmas
Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X 95.20123839009
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Jumlah Peserta
1 323 323 292 x 90.4024767802
Kesehatan (100%) didik

Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan

2 Sekolah 11 11 11 x 100
penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X 98.44689378758

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 73 %) PUS ber KB 1304 998 967 x 96.8937875752
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan kontrasepsi
2 langsung sesudah melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan Bulin 135 54 54 x 100
(40 %)
F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X 100
Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan (56
1 Lansia ≥ 60 1262 820 820 x 100
%)
Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) 24 12 12 x 100
Lansia
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

I PROMOSI KESEHATAN 100

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X 100

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader 120 25 25 X 100

2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok 24 10 10 X 100

Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang

3 Desa 5 5 5 X 100
Kesehatan

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X 100

Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang

1 Desa 5 5 5 X 100
pemanfaatan dana desa untuk UKBM

Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi

2 RT 24 24 24 X 100
Promosi Kesehatan PIS-PK

Melaksanakan penggalangan dukungan

3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk 5 5 5 X 100
GERMAS
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS BONTOSIKUYU

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8
√
1 PUSKESMAS BONTOSIKUYU

10

dst