LAPORAN TAHUNAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2021

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUKOHARJO
JL. dr. Muwardi No.71 Sukoharjo, 57514 Telp. (0271) 59311
 LAPORAN TAHUNAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
RSUD KABUPATEN SUKOHARJO TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien
maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
yang menjangkau ke seluruh unit kerjadi rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan
komunikasi yang baik antara kepala bidang atau divisi medis, keperawatan, penunjang medis,
administrasi, dan lainnya termasuk kepala unit/departemen/instalasi pelayanan.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.
Komite PMKP menfasilitasi pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup
setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
1. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan,
dan validasi datanya;
2. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
3. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasilkan perbaikan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, Direktur Rumah Sakit,
para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan kepala Instalasi di rumah sakit:
1. Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP);
2. Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and safety
culture);
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu;
5. Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di unit
pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan. Kegiatan PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.
Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari
mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat
digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.
Komite PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spectrum yang sangat luas pada rumah sakit
termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait dengan
munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan.
 Dengan demikian, kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai
variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan mutu
serta keselamatan pasien. Kerangka kegiatan ini juga dapat terintegrasi dengan program
pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak
diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (manajemen utilisasi).
Seiring berjalannya waktu maka rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan;
1. Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala
Unit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
2. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
3. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi;
4. Membuat keputusan berdasar atas pengukuran data; dan
5. Melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik
nasional dan internasional.
 II. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PERIODE TAHUN 2021
CAPAIAN RATA-
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR
RATA
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOP DES
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 98,07% 98,11% 97,96% 97,90 97,72% 97,71% 96,80% 99,73% 98,48% 99,08% 98,45% 98,98% 98,25%
Emergency Respon Time
2 (Waktu Tanggap Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gawat Darurat ≤ 5 menit)

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit 43 49 41 37 38 82 58 69 60 60 59 64 55

4 Penundaan Operasi Elektif 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan Jam Visite Dokter
5 80% 98,17% 95,52% 100% 100% 99,72% 99,67% 100% 100% 100% 100% 100% 99,05% 99,34%
Spesialis
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
6 100% 97,41% 96,93% 96,36% 98,68% 99,59% 97,72% 98,68% 95,00% 99,03% 99,03% 97,74% 98,12% 97,86%
Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional Bagi 80% 90,01% 91,84% 99,41% 99,98% 99,95% 99,91% 99,54% 98,69% 98,25% 99,53% 99,59% 99,02% 97,98%
RS Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 83,95% 81,78% 82,06% 82,02% 85,61% 82,54% 85,00% 84,00% 85,25% 85,25% 92,63% 95,15% 85,44%
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera
9 100% 100% 100% 100% 99,32% 100% 100% 100% 100% 98,26% 99,80% 100% 100% 99,78%
Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Kepatuhan Terhadap Clinical
10 80% - - - - - - - - - - - - -
Pathway
Kepuasan Pasien dan
11 80% 80,49% 80,00% 80,00% 83,87% 79,07% 82,14% 85,94% 87,76% 86,89% 85,91% 87,27% 87,15% 83,87%
Keluarga
Kecepatan Respon Terhadap
12 75% - - - - - - - - - - - - -
Komplain
III. GRAFIK CAPAIAN INDIKATOR MUTU PERIODE TAHUN 2021
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Grafik Kepatuhan Identifikasi Pasien Periode Tahun 2021

100,00%
99,50%
99,00%
98,50%
98,00%
Capaian

97,50%
97,00%
96,50%
96,00%
95,50%
95,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 98,07% 98,11% 97,96% 97,90% 97,72% 97,71% 96,80% 99,73% 98,48% 99,08% 98,45% 98,98%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Evaluasi : Kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien masih mengalami

peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standart yang
ditetapkan.
Rencana Tindak Lanjut :
Menekankan kepada semua PPA untuk melakukan identifikasi pada setiap tindakan :
 Pemberian obat
 Pemberian pengobatan termasuk nutris
 Pemberian darah dan produk darah
 Pengambilan specimen
 Sebelum melakukan tindakan diagnostik/terapiutik

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

Grafik Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

menit) Periode Tahun 2021
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
Capaian

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 100,00 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Evaluasi: Emergency respon time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat) rata-rata
sudah mencapai standart yaitu ≤5 menit.
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan pelayanan Emergency respon time (Waktu
Tanggap Pelayanan Gawat Darurat) ≤5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan Periode Tahun 2021

90
80
70
60
Capaian

50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 43 49 41 37 38 82 58 69 60 60 59 64
Standar (mnt) 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

Evaluasi: Waktu Tunggu Rawat Jalan rata-rata sudah mencapai standart yaitu <60 menit.
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan / meningkatkan dengan menekan waktu
tunggu rawat jalan menjadi ≤ 55 menit

4. Penundaan Operasi Elektif

Grafik Penundaan Operasi Elektif Periode Tahun 2021

50%
40%
Capaian

30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar (≤5%) 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

Evaluasi: Penundaan Operasi Elektif rata-rata sudah mencapai standart yaitu 0%.
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan pelayanan operasi elektif sesuai dengan
jadwal operasi

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Grafik Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Periode Tahun 2021

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
Capaian

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 98,17% 95,52% 100,00 100,00 99,72% 99,67% 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 99,05%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
 Evaluasi: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis rata-rata sudah mencapai standart
yaitu 100%.
Rencana Tindak Lanjut : Menekankan kepada DPJP untuk visite sesuai dengan standar
jam visite (08.00-14.00)

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Grafik Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Periode Tahun 2021
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Capaian

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 97,41% 96,93% 96,36% 98,68% 99,59% 97,72% 98,68% 95,00% 99,03% 99,03% 97,74% 98,12%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Evaluasi: Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium rata-rata sudah mencapai standart
yaitu 100%.
Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan kepatuhan pelaporan nilai kritis dan sosialisasi
ulang SPO pelaporan nilai kritis

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Grafik Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider

BPJS Periode Tahun 2021
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
Capaian

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 90,01% 91,84% 99,41% 99,98% 99,95% 99,91% 99,54% 98,69% 98,25% 99,53% 99,59% 99,02%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Evaluasi: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

rata-rata sudah mencapai diatas standart yang ditetapkan yaitu 80%.
Rencana Tindak Lanjut : Evaluasi formularium RS 1 tahun sekali, dengan mengusulkan
kebutuhan obat diluar formularium nasional supaya masuk formularium RS. Agar obat
yang dibutuhkan DPJP diluar formularium nasional dapat dipenuhi di formularium RS
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Grafik Kepatuhan Cuci Tangan Periode Tahun 2021

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Capaian

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 83,95% 81,78% 82,06% 82,02% 85,61% 82,54% 85,00% 84,00% 85,25% 85,25% 92,63% 95,15%
Standar 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

Evaluasi : Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan masih mengalami

peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standart yang
ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut: Meningkatkan kepatuhan cuci tangan melalui pengawasan oleh
IPCN/IPCLN

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inap

Grafik Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

pada pasien Rawat Inap Periode Tahun 2021
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Capaian

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 100,00 100,00 100,00 99,32% 100,00 100,00 100,00 100,00 98,26% 99,80% 100,00 100,00
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Evaluasi : Kepatuhan petugas dalam upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap masih mengalami peningkatan dan penurunan yang
fluktuatif, rata-rata belum mencapai standart yang ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut: Meningkatkan kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap dengan menambahkan form evaluasi Upaya
Pencegahan Risiko Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Grafik Kepatuhan Clinical Pathway Periode Tahun 2021

1
0,9
0,8
0,7
0,6
Capaian

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Evaluasi: Kepatuhan terhadap clinical pathway tidak dilakukan pengukuran indikator

sehingga belum mencapai standart yang ditetapkan yaitu 80%.
Rencana Tindak Lanjut: Menekankan kepada DPJP untuk meningkatkan kepatuhan
terhadap Clinical Pathway

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Grafik Kepuasan Pasien dan Keluarga Periode Tahun 2021

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Capaian

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nop Des
Capaian 80,49% 80,00% 80,00% 83,87% 79,07% 82,14% 85,94% 87,76% 86,89% 85,91% 87,27% 87,15%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Evaluasi: Kepuasan pasien dan keluarga rata-rata sudah diatas standart yang
ditetapkan yaitu 80%.
Rencana Tindak Lanjut: Mempertahankan pelayanan kepada pasien