LAPORAN INDIKATOR MUTU

TRIWULAN 1 (JANUARI – MARET)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE

2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang tengah mempersiapkan diri
untuk melaksanakan survey akreditasi sesuai standar Akreditasi dari Kementrian
Kesehatan tahun 2022 dalam rangka menilai pelaksanaan pelayanan yang sesuai
dengan standar. Hal ini dilakukan semata-mata sebagai bentuk komitmen rumah sakit
dalam memberikan peyanan yang terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.Untuk mencapai tujuan tersebut diatas maka rumah sakit
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan kebijakan yang
berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan
standar akreditasi 2022 yang meliputi: 13 indikator wajib, 6 indikator klinik, 4 Indikator
area manajerial dan 6 indikator sararan keselamatan pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Ibu dan Anak WEMPE
2. Tujuan Khusus:
a. Terpantaunya peningkatan mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak
WEMPESingkawang melalui pemantauan indikator kunci yang ditetapkan
oleh rumah sakit untuk periode tahun 2022.
b. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan
Pengawas)mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE
 BAB II
HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

a. Judul Indikator : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Hasil

KEPATUAHN IDENTIFIKASI PASIEN

100% 100% 100% 100%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

CAPAIAN Column1 Series 3

Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh sudah mencapai target 100%.

b. Judul Indikator : Waktu Tunggu Rawat Jalan

Hasil

80.00%
Axis Title

65.00% 68.00%
56.00%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

Waktu Tunggu Rawat Jalan 65.00% 68.00% 56.00% 80.00%

 Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh berada di bawah standar yaitu 100%
namun menujukkan peningkatan persentase dari triwulan sebelumnya.
 Plan:
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/dokter
spesialis. Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh
dokter/dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan
dokter/dokter spesialis. Waktu Tunggu di Rawat Jalan di beberapa
poliklinik masih lebih dari 60 menit. Hal ini dkarenakan jumlah SDM
(petugas pendaftaran yang masih terbatas, sedangkan jumlah pasien
banyak) dan ada poliklinik buka di waktu-waktu yang berbeda sehingga
terdapat beberapa pasien yang menunggu terlalu lama sampai bertemu
dengan dokter spesialis. Dokter spesialis sebagian memulai poliklinik di
 pagi hari dan sebagian dokter spesialias yang memilki jam kerja dinas di
RSUD membuka poliklinik di siang atau sore hari. Perencanaan yang
dilakukan untuk meningkatkan pencapaian yaitu melalui sosialisasi dan
monitoring rutin dalam mengoptimalkan waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60
menit yaitu mulai dari pengoptimalan di petugas pendaftaran
(penambahan dan pengoptimalan petugas pendaftaran, pendaftaran
dapat dilakukan per shift sesuai dengan waktu buka poliklinik), dan
melakukan pengoptimalan waktu tunggu pasien sampai bertemu dengan
dokter spesialis dengan melakukan sosialisasi jadwal mulai poliklinik.
Diharapkan dengan perencanaan ini akan meningkatkan pencapaian hasil
yang diperoleh dan dapat mencapai standar yang telah ditetapkan yaitu
80%.

 Do :
- Melalui pengamatan yang telah dilakukan, belum tercapainya waktu
tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Hal ini terjadi karena masih terbatasnya jumlah SDM (petugas
pendaftaran yang masih terbatas, sedangkan jumlah pasien banyak di
beberapa poliklinik sehingga mengantri dalam melakukan pendaftaran)
- Beberapa poliklinik buka di waktu-waktu yang berbeda sehingga terdapat
beberapa pasien yang menunggu terlalu lama sampai bertemu dengan
dokter spesialis
- Penundaan jam poli buka
- Adanya tindakan emergenci disaat jam poli sehingga menunda waktu
pelayanan
 Study :
- Pengoptimalan di petugas pendaftaran (penambahan dan pengoptimalan
petugas pendaftaran, pendaftaran dapat dilakukan per shift sesuai dengan
waktu buka poliklinik), dan melakukan pengoptimalan waktu tunggu
pasien sampai bertemu dengan dokter spesialis dengan melakukan
sosialisasi jadwal mulai poliklinik.
 ACtion :
- Melakukan rapat dengan petugas pendaftaran dalam rangka
pengoptimalan di petugas pendaftaran (penambahan dan pengoptimalan
petugas pendaftaran, pendaftaran dapat dilakukan per shift sesuai dengan
waktu buka poliklinik)
- Melakukan rapat dengan petugas di Poliklinik dalam melakukan
pengoptimalan waktu tunggu pasien sampai bertemu dengan dokter
spesialis dengan melakukan sosialisasi jadwal mulai poliklinik.
- Meningkatkan monitoring secara rutin dalam pelaksanaan waktu tunggu di
rawat jalan
c. Judul Indikator : Penundaan Operasi Elektif

Hasil

5.00%
Axis Title

0.00% 0.00% 0.00%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF 0.00% 0.00% 0.00% 5.00%

Interpretasi : hasil sudah mencapai target yaitu hasil 0%, dimana

target < 5%. Pada triwulan 1 tidak terdapat enuundaan operasi elektif
lebih dari 1 jam. Motivasi petugas untuk selalu melkaukan pencatatan.
Pertahankan hasil yang sudah didapatkan

d. Judul Indikator : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Hasil

120%

100%

80%
capaian
60%
Column1
Column2
40%

20%

0%
januari Februari Maret standar

Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh sudah mencapai standar. Dimana tidak
didapatkan dokter spesialis yang visite diatas jam 14.00 WIB. Usahakan
untuk mempertahankan pencapaian tersebut.
e. Judul Indikator : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Hasil

Axis Title 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Laboratorium

Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh sudah melebihi standar yaitu 100%.
Melakukan monitoring secara rutin dalam pelaksanaan waktu lapor hasil
tes kritis laboratorium.
f. Judul Indikator : Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional
Hasil

100.00% 100.00% 100.00%

Axis Title

80.00%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

Kepatuhan Penggunaan
100.00% 100.00% 100.00% 80.00%
Formularium Nasional

Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh sudah mencapai target yaitu ≥ 80%.
Melakukan sosialisasi dan monitoring rutin mengenai kepatuhan
penggunaan Formularium Nasional.
g. Judul Indikator : Kepatuhan Cuci Tangan
Hasil

ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN

140
120
100
Dalam Persen

80
60
40
20
0
Patu Tdk % Patu Tdk % Patu Tdk % %
h h h
JANUARI FEBRUARI MARET Rata-Rata
Dokter 25 5 83.4 30 4 88.3 32 5 86 85.9
Perawat 98 42 70 120 39 75.5 135 23 84.4 76.6
Petugas lain (Rekam Medis,
34 20 63 30 15 66.6 35 17 86.6 72.03
Satpam, CS, Kasir)
#REF! 1
#REF! 1

Interpretasi :
Dari hasil diagram dapat dilihat bahwa angka kepatuhan kebersihan
tangan pada dokter sudah mencapai target. Sedangkan pada perawat dan
stap lain masih dibawah niai standar.
Plan : meningkatkan kepatuhan upaya kepatuhan cuci tangan
Do :
- Sosialisasi cara cuci tangan dan momen cuci tangan
- Sudah disiapkan saran dan prasara untuk cuci tangan
- Perlu dilakukan upaya supervisi
Study:
Pencapaian selama triwulan 1 belum mencapai sasaran dimana tertingi
pada bulan maret. Hal ini dapat disebabkan oleh cepatnya waktu visite
setiap pasien dan belum optimalnya supervisi yang dilakukan.
Action:
- Sosialisasi lang SPO oleh komite PPI
- Supervisi ata inatkann pelaksanaan kepatuhan cuci tanan oleh
kepala ruangan
- Membawa cairan hand rub saat visite
- Monitoring atau audit kepatuhan oleh komite PPI

h. Judul Indikator : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Hasil
 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Axis Title

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

UPAYA PENCEGAHAN RISIKO
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
JATUH

Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh sudah mencapai standar yaitu 100%.
Pertahankan hasil, motivasi petugas untuk melakukan pencatatan.

i. Judul Indikator : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Hasil

100.00% 100.00% 100.00%

Axis Title

80.00%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

KEPATUHAN DPJP DALAM
100.00% 100.00% 100.00% 80.00%
PELAKSANAAN CP

Interpretasi :
Pencapaian CP sudah mencapai target yaitu >80%, dimana dapat dilihat
bahwa hasil pada triwulan 1 yaitu 100%. Diharapkan semua bagian dapat
mempertahankan hasil dan konsisiten melakukan pencatatan.

j. Judul Indikator : Kepuasan pasien dan keluarga

Interpretasi : Kepuasan pasien dan keluarga di rawat inap sudah melebihi

standar yaitu ≥ 80%.
Hasil penghitungan indeks kepuasan masyarakat, jumlah nilai dari setiap unit
pelayanan diperoleh dari jumlah nilai rata-rata setiap unsur pelayanan.
Sedangkan nilai indeks komposit (gabungan) untuk setiap unit pelayanan,
merupakan jumlah nilai rata-rata dari setiap unsur pelayanan dikalikan
dengan penimbang yang sama, yaitu 0,071.
NOn UNSUR PELAYANAN NILAIUNSUR PELAYANAN

1. Prosedur Pelayanan 3,00

2. Persyaratan Pelayanan 3,09
3. Kejelasan petugas pelayanan 3,20
4. Kedisiplinan petugas pelayanan 3,19
5. Tanggung jawab petugas pelayanan 3,22
6. Kemampuan petugas pelayanan 3,50
7. Kecepatan pelayanan 3,30
8. Keadilan mendapatkan pelayanan 3,31
9. Kesopanan dan keramahan petugas 3,13
10. Kewajaran biaya pelayanan 3,41
11. Kepastian biaya pelayanan 3,31
12. Kepastian jadwal pelayanan 3,19
13. Kenyamanan lingkungan 3,12
14. Kenyamanan pelayanan 3,52
Berdasarkan tabel diatas, jika diurutkan terdapat 5 unsur pelayanan
dengan nilai unsur pelayanan terendah. 5 unsur pelayanan tersebut antara
lain adalah:
 Prosedur Pelayanan (3,00)
 Persyaratan pelayanan (3,09)
 Kenyamanan lingkungan (3,12)
 Kesopanan dan keramahan petugas (3,13)
 Kepastian jadwal pelayanan (3,19)
Selanjutnya untuk mengetahui nilai indeks unit pelayanan dihitung
dengan cara sebagai berikut:
(3x 0,071) + (3,09 x 0,071) + (3,20 x 0,071) + (3,19 x 0,071) + (3,22 x
0,071) + (3,5 x 0,071) + (3,3 x 0,071) + (3,31 x 0,071) + (3,13 x 0,071) +
(3,41 x 0.071) + (3,31 x 0,071) + (3,19 x 0.071) + (3,12 x 0,071) + (3,52 x
0,071) = 3,22

Nilai Indeks adalah 3,22

Dengan demikian nilai indeks unit pelayanan hasilnya dapat disimpulkan

sebagai berikut:
Nilai IKM setelah dikonversi = Nilai Indeks x Nilai Dasar
= 3,22 x 25
= 80,5%
Mutu Pelayanan B.
Kinerja unit pelayanan Baik.
Dalam peningkatan kualitas pelayanan, diprioritaskan pada unsur yang
mempunyai nilai paling rendah, sedangkan unsur yang mempunyai nilai
cukup tinggi harus tetap dipertahankan.
k. Kecepatan Respons Terhadap Komplain
Judul indikator : Kecepatan Respons Terhadap Komplain\
Hasil
120%

100%

80%

60% Capaian

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Interpretasi :
Pencapaian hasil yang diperoleh sudah mencapai target yaitu melebihi
standar > 80 %.
l. Judul Indikator :Ketepatan sisi, Pasien dan Prosedur Operasi

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Axis Title

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

ketepatan sisi, pasien dan
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
prosedur operasi

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan ketepatan sisi,
pasien, dan prosedur operasi sudah mencapai target yaitu 100%.

m. Judul Indikator : Monitoring reaksi tranfusi

Hasil
Axis Title

0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR
reaksi tranfusi darah 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
 Interpretasi :
Berdasarkan data yang ada didapatkan hasil tidak ada reaksi tranfusi
darah yang terjadi pada pasien perawatan selama periode Januari hingga
Maret 2022.

n. Judul Indikator: Angka kejadian phlebitis

Hasil

5.00%
Axis Title

1.90%

0.60% 0.30%
JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS 0.60% 1.90% 0.30% 5.00%

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Januari hingga Maret 2022 angka phlebitis pada
pasien rawat inap khususnya pasien anak sudah memenuhi standa yaitu
<5%.
o. Judul Indikator: Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK
pada saat menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal
melalui telepon.
Hasil

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Axis Title

JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

PENINGKATAN KOMUNIKASI
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
YANG EFEKTIF

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode TBK dalam
komunikasi sudah mencapai target yaitu 100%. Meningkatkan sosialisasi
dan monitoring rutin pelaksanaan kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode TBK pada saat menerima perintah/instruksi lisan atau
melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal melalui telepon bekerjasama dengan kepada
ruangan dan Pokja SKP.
p. Judul Indikator: Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Hasil
120%

100%

80%
CAPAIAN
60%
Column1

40% Column2

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR

Interpretasi :
Pada grafik di atas terlihat hasil sudah mencapai standar target kepatuhan
pemberian label obat high alert oleh Instalasi Farmasi. Pada indikator ini
dilakukan monitoring bersama oleh Tim KP-RS dan Pokja SKP dengan
melaksanakan sosialisasi kepada staf farmasi untuk melaksanakan
labeling pada obat-obatan high alert dan elektrolit konsentrat.
q. Judul Indikator: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
Hasil
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
AXIS TITLE

50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR
Insiden Pasien Jatuh 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas tidak didapatkan insiden pasien jatuh, namun
demikian tetap perlu lebih ditingkatkan kewaspadaan dan kesadaran
melaporkan bagi tenaga kesehatan dan staf bila terjadi insiden kejadian
jatuh. Lanjutkan Monitoring insiden pasien jatuh.
r. Kecepatan respon SC emerenci
 80.00%

Axis Title
33.00%
23.00%
16.00%
JANUARI FEBRUARI MARET STANDAR
Kepatuhan Penggunaan
33.00% 23.00% 16.00% 80.00%
Formularium Nasional

 Interpretasi:
Berdasarkan hasil pengumpulan data didapatkan hasil bahwa respon
SC emergenci masih kurang dari standar yaitu 80%.
 Plan :
Mengupayakan capaian target yaitu 80%
 DO
- Mempercepat Waktu pemeriksaan lab
- Memberikan edukasi penjelasan kondisi pasien denggan bahasa
yang sederhana sehingga keluuarga lebih mudah mengerti dan bisa
lebih cepat memberikan keputusan atau persetujuan tindakan
- Mempercepat persiapan berkas dan TIM operasi
 Study:
Tercapainya target 80%
 Action
- Melakukan pemantauan secara rutin
- Melakukan upaya peningkatan hasil
 BAB V
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai
standar telah dilaksanakan, secara umum kegiatan ini telah berjalan dengan baik
meskipun ada beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai
dengan rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat rapat
pemaparan Hasil Pemantauan Indikator Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi
tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya perbaikan dapat berjalan
dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap triwulannya akan
dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukur
indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih
valid Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang
dipantau dapat dihindari.

Ketua Komite PMKP

dr. Liau Songkono, Sp. OG

NIK: 201412001