LAPORAN TAHUNAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KARTINI

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TAHUNAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KARTINI
2022

Mengetahui,
Pemillik Direktur

dr. Sri Lucy Novita, Sp.An dr. Marsel Risandi, MMRS

 LAPORAN TAHUNAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
RSIA KARTINI TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien
maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang atau divisi medis,
keperawatan, penunjang medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepala
unit/departemen/instalasi pelayanan.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program mutu dan keselamtan pasien dapat berjalan lebih
baik.
Komite PMPK menfasilitasi pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.
Pendekatan ini mencakup setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien :
1. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja
dilaksanakan, dan validasi datanya;
2. Menggunakan data secara efektif dan focus pada tolok ukur program dan
3. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasilkan perbaikan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, Direktur
Rumah Sakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan kepala Instalasi di
rumah sakit :
1. Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)
2. Berupa mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and
safety culture)
3. Secara proaktif melakukan indentifikasi dan menurunkan variasi
4. Menggunakan data agar focus kepada prioritas isu
5. Berupanya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh
staf di unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan
memberikan pelayanan. Kegiatan PMKP ini membantu mereka untuk memahami
bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan
menurunkan risiko.
Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan
sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien,
sumber daya dapat digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat
dikurangi.
Komite PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spectrum yang sangat luas pada
rumah sakit termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan
risiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses
pelayanan.
Dengan demikian, kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan
berbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal
terhadap peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Kerangka kegiatan ini juga
dapat terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti hal-
hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan
pemanfaatan sumber daya (manajemen utilisasi).
Seiring berjalannya waktu maka rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan:
1. Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta
Kepala Unit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit
2. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf
3. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan
dievaluasi
4. Membuat keputusan berdasar atas pengukuran data, dan
5. Melakukan perbaikan berdasarkan atas perbandingan dengan rumah sakit
lainnya, baik nasional dan internasional.
 II. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PERIODE 2022
NO NAMA INDIKATOR JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
Kepatuhan pengecekan
1 95,66% 96,36% 95,10% 97,33% 97,24% 96,07% 95,89% 91,96% 97,99% 98,73% 95,45% 98,91%
identitas pasein
Pelaporan hasil kritis
2 93,76% 95,72% 96,81% 95,35% 97,06% 98,98% 97,28% 95,49% 98,65% 94,38% 95,15% 96,27%
laboratorium
Kepatuhan cuci tangan pada
3 93,18% 95,72% 94,75% 94,22% 96,91% 97,33% 97,10% 98,58% 97,26% 64,31% 65,71% 72,18%
petugas kesehatan
kepatuhan upaya
4 pencegahan risiko cidera 93,47% 95,33% 94,75% 95,95% 94,85% 94,85% 93,47% 97,39% 98,01% 96,76% 95,17% 95,25%
akibat pasien jatuh
5 penundaan operasi elektif 3,64% 4,76% 3,64% 4,32% 4,11% 3,77% 3,77% 3,92% 4,76% 4,26% 4,76% 4,65%
kepatuhan penggunaan
6 91,68% 94,86% 92,20% 98,74% 90,91% 98,89% 95,52% 98,21% 98,51% 99,39% 98,76% 98,77%
formularium nasional/ RS
KATEGORI
kepatukan Visite Dokter
7 95,33% 95,58% 96,82% 96,82% 96,82% 96,65% 96,74% 98,29% 95,33% 97,26% 93,83% 93,93%
Spesialis
8 Survey Kepuasan Pasien 97% 97% 97% 96% 96% 98% 97% 98% 98% 98% 100% 98%
Kepatuhan terhadap Clinical
9 95,55% 96,89% 95,04% 96,82% 97,42% 97,33% 97,97% 98,86% 96,44% 94,26% 93,03% 95,51%
Pathway
Waktu tunggu pelayanan
10 94,12% 95,96% 94,03% 94,98% 97,87% 97,28% 97,99% 98,73% 98,82% 97,65% 95,50% 94,31%
rawat jalan
Kecepatan respon terhadap
11 86,36% 87,25% 85,71% 92,98% 95,89% 86,96% 97,33% 3,85% 94,55% 97,03% 92,21% 96,43%
komplain
Waktu tanggap Secsio
12 85,71% 91,30% 92,50% 94,44% 86,96% 92% 95,65% 95% 93,10% 95,45% 88,46% 83,46%
sesarea emergensi
Kepatuhan penggunaan Alat
13 98% 95% 97% 99% 98% 97% 98% 98% 99% 98% 97% 98%
Pelindung Diri
III. GRAFIK CAPAIAN INDIKATOR MUTU PERIODE TAHUN 2022

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

GRAFIK KEPATUHAN IDENTIFIKASI

PASIEN PERIODE TAHUN 2022
Capaian Standar

102,00%
100,00%
98,00%
AXIS TITLE

96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%

Evaluasi : Kepatuhan petugasan dalam melaksanakan identifikasi pasien masih

mengalami peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum
mencapai standard yang ditetapkan. Menekankan kepada semua PPA untuk
melakukan identifikasi pada setiap Tindakan :

 Pemberian obat dan cairan intra vena

 Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
 Pemberian darah dan produk darah
 Pengambilan specimen
 Sebelum melakukan Tindakan, prosedur diagnostik dan therapeutik

2. Pelaporan hasil kritis laboraturium

GRAFIK PELAPORAN HASIL KRITIS

LABORATURIUM
Capaian Standar

101,00%
100,00%
99,00%
98,00%
97,00%
96,00%
95,00%
94,00%
93,00%
92,00%
91,00%
90,00%
 Evaluasi : Kepatuhan Waktu Lapor hasil tes kritis laboraturium masih
mengalami peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum
mencapai standard yang di tetapkan,
Rencana Tidak Lanjut : Meningkatkan kepatuhan pelaoran nilai kritis dan
sosialisasi ulang SPO pelaporan nilai kritis

3. Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas Kesehatan

GRAFIK KEPATUHAN CUCI TANGAN

PADA PETUGAS KESEHATAN
capaian Standart

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%

Evaluasi : Kepatuhan Cuci tangan pada petugas Kesehatan masih mengalami

peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard
yang di tetapkan.
Rencana Tindakan Lanjut: Meningkatkan kepatuhan cuci tangan melalui
pengawasan oleh IPCN/IPCLN

4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh

GRAFIK PENCEGAHAN RISIKO CIDERA

AKIBAT PASIEN JATUH PADA RUANG
INAP
Capaian Standart

102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
 Evaluasi : Kepatuhan petugas dalam upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap masih mengalami peningkatan dan
penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard yang ditetapkan
Rencana Tindak Lanjutan : Meningkatkan kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap dengan menambahkan form
evaluasi Upaya pencegahan Risiko Jatuh

5. Penundaan Operasi Elektif

GRAFIK PENUNDAAN OPERASI

ELEKTIF
Capaian

6,00%
4,00%
2,00%
0,00%

Evaluasi : Penundaan Operasi Elektif rata-rata sudah mencapai Standard yaitu

0%
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan pelayanan operasi elektif sesuai
dengan jadwal operasi

6. Kepatuhan penggunaan formuarium nasional/RS

GRAFIK PENGGUNAAN
FORMUATIUM/RS
Capaian Standart

102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
 Evaluasi : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional masih mengalami
peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard
yang di tetapkan.
Rencana Tindak Lanjut : Evaluasi formularium RS 1 tahun sekali dengan
mengusulkan kebutuhan obat diluar formularium nasional supaya masuk
formularium RS, agar obat yang dibutuhkan DPJP diluar formulariam nasional
dipenuhi di formularium RS

7. Kepatuhan Visite Dokter Spesiallis

GRAFIK KEPATUHAN VISITE DOKTER

SPESIALIS
Capaian Standart Column1

102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%

Evaluasi : Kepatuhan Visite Dokter Spesiallis masih mengalami peningkatan

dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard yang
ditetapkan
Rencana Tindakan Lanjut : Menekankan kepada DPJP untuk visite sesuai
dengan standar sebelum jam 14:00 wib pada hari berjalan

8. Survey Kepuasan Pasien

Grafik Survey Kepuasan Pasien

101

100

99

98

97

96

95

94

Capaian
 Evaluasi : Kepuasan pasien dan keluarga rata-rata sudah diatas standard yang
ditetapkan yaitu 80%.
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan pelayanan kepada pasein

9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Grafik Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

102,00%

100,00%

98,00%

96,00%

94,00%

92,00%

90,00%

88,00%

Capaian Standart

Evaluasi : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway masih mengalami peningkatan

dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard yang
ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut : Menekankan kepada DPJP untuk meningkatkan
kepada kepatuhan terhadap Clinical Pathway

10. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

Chart Title
100,00%
99,00%
98,00%
97,00%
96,00%
95,00%
94,00%
93,00%
92,00%
91,00%

Capaian Standar Column1

 Evaluasi : Kepuasan pasien dan keluarga rata-rata sudah diatas standard yang
ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan pelayanan kepada pasien

11. Kecepatan respon terhadap complain

KECEPATAN RESPON TERHADAP

COMPLAIN
Capaian Standar Column1

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%

Evaluasi : kecepatan respon terhadap complain rata-rata belum mencaapai

standard yang ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut :
1. Melakukan pengukuran indikator kecepatan terhadap complain
2. Melakukan grading dari complain yang ada
a. Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam system/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dll, Ditanggapi dalam waktu 1z24 jam
b. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan medis,
potensi kerugian immaterial, Ditanggapi dalam waktu 3x24 jam
c. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian baik material maupun
immaterial. Ditanggai dalam waktu 7x24 jam
 12. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

GRAFIK PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI
Capaian Column1

100
98
96
94
92

Evaluasi : Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri masih mengalami

peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard
yang ditetapkan
Rencana Tindakan Lanjut : Meningkatkan Kepatuhan Penggunaan Alat
perlindungan diri melalui pengawasan oleh IPCN/IPCLN

13. Waktu tanggap Seksio sesarea emergensi

GRAFIK TANGGAP SEKSIO SESAREA

EMERGENSI
Capaian Standart Series 3

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%

Evaluasi : Waktu tanggap seksiosesarea emergensi masih mengalami

peningkatan dan penurunan yang fluktuatif, rata-rata belum mencapai standard
yang di tetapkan
Rencana Tindakan Lanjut : Meningkatkan Pelayanan Emergency respon time
≤5 menit

IV. PENUTUP
Demikian laporan pelaksanaan kegiatan PMKP (Peningkatan Mutu Keselamata
Pasien) RSIA Kartini Tahun 2022. Dengan adanya temuan masalah dan kekurangan
berkaitan dengan PMKP-RS dalam laporan tahunan ini, semoga kami perbaiki di
periode selanjutnya

Mengetahui, Padalarang,
Direktur RSIA Kartini Ketua PMKP RSIA Kartini

dr. Marsel Risandi., MMRS