LAPORAN HASIL ANALISA INDIKATOR MUTU

KEPADA DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM SINT LUCIA

Jln. SISINGAMANGARAJA NO 171/173
KECAMATAN SIBORONGBORONG
KABUPATEN TAPANULI UTARA
SUMATERA UTARA

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

Pasien dan pihak RS. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut
pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi
dimensional. Dimensi Mutuatau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan
pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah
sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya
lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya
bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir
kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti
perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome
yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang
baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang
buruk.

1.2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Sint
Lucia (RSUSL)

B. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan
melalui pemantauan indikator mutu
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta
monitoring kinerja individu dan unit.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 1

INDIKATOR NASIONAL MUTU CAPAIN NILAI RS

No Indikator Mutu Target Juli Agustus September Oktober November Desember
Nasional
1. Kepatuhan Cuci ≥85% 94,01% 92,50% 93,30% 100% 100% 100%
Tangan Karyawan
Rumah Sakit
2. Kepatuhan 100% 100% 90% 89% 100% 100% 100%
Penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien
4. Waktu Tanggap 80% 100% 81,81% 88,80% 100% 100% 100%
Operasi Seksio
Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat 80% 88% 85,57% 82,37% 55% 74,3% 55%
Jalan
6. Penundaan Operasi <5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Elektif
7. Kepatuhan waktu ≥80% 88,75% 91% 91% 25% 66,6% 25%
Visite Dokter
8. Pelaporan Hasil 100% 100% 100% 100% 66,6% 100% 100%
Kritis Laboratorium
<30 menit
9 Kepatuhan ≥80% 98,69% 86,06% 81,37% 81,37% 81,37% 81%
Penggunaan
Formularium
Nasional
10. Kepatuhan >80% 88% 83,96% 84% 50% 50% 50%
Terhadap Clinical
Pathway
11. Kepatuhan Upaya 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu 100% 100% 79,24% 86,62% 84% 84% 100%
Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien >76,60% 80% 76,6% 81,13% 75% 75% 74,35%
dan Keluarga
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH Capaian Nilai RS
SAKIT
No Indikator Mutu Target Juli AgustusSeptemb Oktober November Desember
Nasional er
1. Ketepatan waktu >85% 23,% 27,6% 30,9% 23% 37,42% 79,15%
pengembalian berkas rekam
medik 2 x 24 jam setelah
pasien pulang

INDIKATOR MUTU UNIT CAPAIAN NILAI RS

No Indikator Mutu Target Juli AgustusSeptember Oktober November D
Nasional
1. Ketepatan jam besuk pasien 70% 100% 100% 100% 93,59% 93,97% 93
2. Ketepatan waktu penyelesaian 80% 100% 100% 100% 90% 90.7% 90
administrasi dan keuangan
pasien pulang dari rawat inap
< 90 menit
3. Ketepatan pengambilan 100% 100% 100% 100% 58% 72% 72
amprahan obat
4. Ketepatan waktu >85% 23,% 27,6% 30,9% 23% 37,42% 79
pengembalian berkas rekam
medik 48 jam setelah pasien
pulang
5. Kesalahan pemberian hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
radiologi
6. Keterlambatan Waktu 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Penanganan Kerusakan
Software/ Jaringan
7. Peralatan ukur medis yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 10
terkalibrasi tepat waktu
dengan ketentuan kalibrasi
sesuai BPFK
8. Kelengkapan assessment 100% 100% 100% 100% 100% 100% 10
pasien rawat inap kebidanan
9. Kesalahan dalam pemberian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
diet
10. Kepuasan Pasien dan >76,60% 80% 76,6% 81,13% 75% 75% 74
Keluarga
11. Kepatuhan Penggunaan ≥80% 98,69% 86,06% 81,37% 81,37% 81,37% 81
Formularium Nasional
12. Pelaporan Hasil Kritis 100% 100% 100% 100% 66,6% 100% 10
Laboratorium <30 menit
13 Kecepatan Waktu 100% 100% 79,24% 86,62% 84% 84% 10
Tanggap Komplain
14 Kepatuhan Terhadap 80% 88% 83,96% 84% 50% 50% 50
Clinical Pathway
15 Waktu Tanggap Operasi 80% 100% 81,81% 88,80% 100% 100% 10
Seksio Sesarea Emergensi
16 Penundaan Operasi Elektif<5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
17 Dilakukan triage IGD dengan 95% 100% 100% 100% 100% 100% 10
baik
18 Angka Kejadian Plebitis <1,5% 5,6% 2,3% 1,02% 4,5% 5,6% 4,
19 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit88,2% 85,57% 82,37% 55% 74,3% 55
2.1. Analisis Indikator Mutu

Kepatuhan Cuci Tangan Karyawan Rumah Sakit

102.00%

100.00%

98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%
Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator Kepatuhan Cuci Tangan sudah sesuai dengan standar 85%.
 Rata – rata capaian pada bulan Juli s.d September 94%, Oktober dan
November 100%
 Maka tetap mempertahankan Kepatuhan Cuci Tangan sesuai dengan
standar dan SPO.
 Lakukan pemantauan atau monitoring evaluasi cuci tangan oleh Tim PPI
kepada semua dokter, perawat dan nakes lainnya di setiap unit untuk
mempertahankan mutu sesuai standar
 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%

86%

84%

82%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator kepatuhan petugas menggunakan APD pada Bulan Juli 100%,
Agustus-September 90%, Oktober – November 100%
 Dari grafik diatas kepatuhan petugas menggunakan APD belum mencapai
standar masih dibawah target 100%
 Maka tidak lanjut dilakukan PDSA

Meningkatkan kepatuhan petugas menggunakan APD tidak tercapai sesuai standar yang
INDIKA
ditetapkan dan diterapkan sesuai SPO

1. Pemantauan perbaikan data indikator kepatuhan petugas menggunakan APD

terus ditingkatkan dan langsung ditindaklanjuti oleh unit terkait
DO
2. Monitoring dilaksanakan setiap bulannya

3. Pemakaian APD harus ditindaklanjuti demi keselamatan petugas

Masih ada petugas tidak patuh terhadapap penggunaan APD sehingga tidak mencapai
STUDY
standar 100%

1. Meningkatkan perbaikan capaian target indikator penggunaan APD

2. Monitoring dan evaluasi setiap bulan secara berkala

ACTION
3. Rapat rutin dilakukan tentang penggunaan APD bagi petugas

4. Rapat akan ditindaklanjuti kepala RS untuk penyelesaian masalah APD

 Kepatuhan identifikasi pasien
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator ketepatan pemasangan gelang identifikasi pada pasien rawat inap
sudah sesuai dengan standar 100%
 Rata – rata capaian dari bulan Juli s.d September 100%
 Maka capaian target harus dipertahankan dan dilakukan sosialisasi kepada
petugas tentang SPO identifikasi pasien dan pemberian edukasi kepada
pasien tentang identifikasi
 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi sudah sesuai
dengan standar 80%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d November 2022 dapat dilakukan
 pertahanan data dalam melakukan Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi .
 Maka Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi akan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkala.
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisis
 Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan sudah sesuai dengan standar 80%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September 2022 rata-rata 82%, Oktober –
September rata-rata 74,5%

PLAN Meningkatkan Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit mencapai target 80%

DO 1. Pemantauan Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit

STUDY Waktu Tunggu Rawat Jalan masih >60 menit

1. Meningkatkan perbaikan capaian Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit

2. Monitoring dan evaluasi setiap bulan secara berkala

ACTION
3. Rapat rutin dilakukan tentang Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit

4. Mengusulkan kepada Yayasan agar Dokter Spesialisnya yang purna waktu


 Penundaan Operasi Elektif <5%
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator Penundaan operasi elektif dengan standar (≤5%) tercapai.
 Nilai rata – rata Penundaan Operasi Elektif dari bulan Juli s.d November
yaitu 0%.
 Maka hasil analisa dapat dipertahankan dan tetap berkoordinasi kepada
Kepala Instalasi Kamar Bedah dan DPJP tentang penjadwalan operasi agar
tidak terjadi penundaan pada saat operasi
 Kepatuhan waktu Visite Dokter
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter sudah sesuai dengan standar ≥80
%
 Rata – rata Kepatuhan Jam Visite Dokter dari bulan Juli s.d September
2022 yaitu 91% , Oktober-November 66,6%

PLAN Meningkatkan Kepatuhan Jam Visite Dokter mencapai target 80%

DO Pemantauan Kepatuhan Jam Visite Dokter mencapai target 80%

STUDY Waktu Kepatuhan Jam Visite Dokter mencapai target 80%

1. Meningkatkan Kepatuhan Jam Visite Dokter mencapai target 80%

2. Monitoring dan evaluasi setiap bulan secara berkala

ACTION 3. Rapat rutin dilakukan tentang Kepatuhan Jam Visite Dokter mencapai target
80%
4. Mengusulkan kepada Yayasan agar Dokter Spesialisnya yang purna waktu


 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium <30 menit
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisis
 Indikator waktu lapor hasil tes nilai kritis laboratorium sudah sesuai
dengan standar 100%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September yaitu 100%, Oktober 66,6%,
Npvember 100%
 Dari grafik diatas hasil waktu lapor hasil tes kritis laboratorium sesuai
standar Maka tetap mempertahankan capaian indikator pelaporan hasil
tes kritis laboraturium pasien
 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Hasil Capaian Indikator Kepatuhan Penggunaan Fornas sudah sesuai
dengan standar (80%).
 Rata – rata capaian bulan Juli s.d November 80%.
 Dari grafik diatas masih diatas standar maka upaya capaian harus
ditingkatkan dan dipertahankan
 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Target Nasional Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
 Indikator kepatuhan terhadap Clinical Pathway sudah sesuai dengan
standar 80%
 Rata – rata capaian pada bulan Juli s.d September 84%
 Sesuai hasil grafik diatas Maka dilakukan peningkatan mutu dalam
kepatuhan terhadap clinikal pathway
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisa
 Indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat jatuh sudah
sesuai dengan standar (100%)
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September adalah 100%.
 Sesuai grafik diatas Maka data akan dipertahankan dan dilakukan
monitoring disetiap unit dan tidak ada insiden pasien jatuh dirumah sakit
 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September

NILAI STANDAR : 80%

Hasil Analisa
 Indikator kecepatan respon terhadap komplain sesuai dengan standar 80%
 Dari grafik diatas pada bulan juli dan agustus mengalami penurunan mutu
terhadap kecepatan respon terhadap komplain
 Maka tindak lanjut yang dilakukan adalah PDSA
1. Meningkatkan Percepatan respon komplain sesuai standar yang

PLAN ditetapkan.

2. Ketepatan cepat tanggap komplain terlaksana

1. Pemantauan kecepatan respon terhadap komplain terus dipertahankan

dan langsung ditindaklanjuti oleh Unit Komplain
DO
2. Monitoring dilaksanakan setiap bulannya

3. Percepatan respon harus ditindaklanjuti.

STUDY Capaian target pada bulan april dan agustus belum mencapai standar 80 %

1. Meningkatkan capaian target

ACTION 2. Menindaklanjuti dengan segera komplain yang terjadi.

3. Monitoring dan evaluasi setiap bulannya secara berkala

4. Rapatkan tentang penyelesaian komplain terhadap pasien kepada kepala
rumah sakit
 Kepuasan Pasien dan Keluarga
82

81

80

79
Axis Title

78

77

76

75

74
Juli Agustus September

NILAI STANDAR : 76,61%

Hasil Analisa
 Indikator kepuasan pasien dan keluarga sudah sesuai dengan standar >
76,61%
 Sesuai grafik diatas maka indikator mutu kepuasan pasien dan keluarga
tetap dipertahankan
 Dan dilakukan pemantauan setiap bulannya agar diketahui peningkatan
maupun penurunan indikator kepuasan pasien dan keluarga
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48 jam

setelah pasien pulang
35

30

25

20
Axis Title

15

10

0
Juli Agustus September

NILAI STANDAR : >85%

Hasil Analisa
 Indikator Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48 jam
setelah pasien pulang tidak sesuai target >85%.
 Dari grafik diatas Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48
jam setelah pasien pulang belum mencapai standar masih dibawah target
85%
 Maka tidak lanjut dilakukan PDSA
Mengupayakan capaian target angka kelengkapan asesmen medis pasien
PLAN rawat inap dalam 2 x 24
jam 100%
Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau DPJP
DO melengkapi asesmen medis pasien rawat inap dalam 48 jam

Adanya Peningkatan capaian Nilai bahwa Ketepatan waktu pengembalian berkas

STUDY rekam medik 2x24 jam setelah pasien pulang pada Bulan Juli ke Bulan Agustus
dan September
1. Penyampaian oleh Komite Medik dalam rapat rutin
2. Verifikator status pasien menyerahkan status yg belum lengkap
pada dokter agar dilengkapi
ACTION
3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu dalam rapat bulanan
komite medik

4. Penguatan komitmen dari Bidang pelayanan

 C. INDIKATOR MUTU UNIT

Ketepatan jam besuk pasien

120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisa
 Indikator Ketepatan jam besuk pasien sudah sesuai dengan standar (100%)
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September adalah 100%.
 Sesuai grafik diatas Maka data akan dipertahankan dan dilakukan
monitoring
 Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48 jam
setelah pasien pulang
35

30

25

20
Axis Title

15

10

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : >85%

Hasil Analisa
 Indikator Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48 jam
setelah pasien pulang tidak sesuai target >85%.
 Dari grafik diatas Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48
jam setelah pasien pulang belum mencapai standar masih dibawah target
85%
 Maka tidak lanjut dilakukan PDSA
Mengupayakan capaian target angka kelengkapan asesmen medis pasien
PLAN rawat inap dalam 2 x 24
jam 100%
Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau DPJP
DO melengkapi asesmen medis pasien rawat inap dalam 48 jam

Adanya Peningkatan capaian Nilai bahwa Ketepatan waktu pengembalian berkas

STUDY rekam medik 2x24 jam setelah pasien pulang pada Bulan Juli ke Bulan Agustus
dan September
1. Penyampaian oleh Komite Medik dalam rapat rutin
2. Verifikator status pasien menyerahkan status yg belum lengkap
pada dokter agar dilengkapi
ACTION
3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu dalam rapat bulanan
komite medik

4. Penguatan komitmen dari Bidang pelayanan

 Ketepatan waktu penyelesaian administrasi dan keuangan
pasien pulang dari rawat inap < 90 menit
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisa
 Indikator Ketepatan waktu penyelesaian administrasi dan keuangan pasien
pulang dari rawat inap < 90 menit sudah sesuai dengan standar (100%)
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September adalah 100%.
 Sesuai grafik diatas Maka data akan dipertahankan dan dilakukan
monitoring
 Ketepatan pengambilan amprahan obat
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisa
 Indikator Ketepatan pengambilan amprahan obat sudah sesuai dengan
standar (100%)
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September adalah 100%.
 Sesuai grafik diatas Maka data akan dipertahankan dan dilakukan
monitoring
 Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48 jam
setelah pasien pulang
35

30

25

20
Axis Title

15

10

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : >85%

Hasil Analisa
 Indikator Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48 jam
setelah pasien pulang tidak sesuai target >85%.
 Dari grafik diatas Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medik 48
jam setelah pasien pulang belum mencapai standar masih dibawah target
85%
 Maka tidak lanjut dilakukan PDSA
Mengupayakan capaian target angka kelengkapan asesmen medis pasien
PLAN rawat inap dalam 2 x 24
jam 100%
Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau DPJP
DO melengkapi asesmen medis pasien rawat inap dalam 48 jam

Adanya Peningkatan capaian Nilai bahwa Ketepatan waktu pengembalian berkas

STUDY rekam medik 2x24 jam setelah pasien pulang pada Bulan Juli ke Bulan Agustus
dan September
1. Penyampaian oleh Komite Medik dalam rapat rutin
2. Verifikator status pasien menyerahkan status yg belum lengkap
pada dokter agar dilengkapi
ACTION
3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu dalam rapat bulanan
komite medik

4. Penguatan komitmen dari Bidang pelayanan

 Kesalahan pemberian hasil radiologi
1
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 0%

Hasil Analisa
 Indikator Kesalahan pemberian hasil radiologi sesuai dengan standar (0%)
tercapai.
 Nilai rata – rata Kesalahan pemberian hasil radiologi dari bulan Juli s.d
September yaitu 0%.
 Maka hasil analisa dapat dipertahankan
 Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Software/
Jaringan
1
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 0%

Hasil Analisa
 Indikator Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Software/
Jaringan sesuai dengan standar (0%) tercapai.
 Nilai rata – rata Kesalahan pemberian hasil radiologi dari bulan Juli s.d
September yaitu 0%.
 Maka hasil analisa dapat dipertahankan
 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan
ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisa
 Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan
ketentuan kalibrasi sesuai BPFK sudah sesuai dengan standar (100%)
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September adalah 100%.
 Sesuai grafik diatas Maka data akan dipertahankan dan dilakukan
monitoring
 Kelengkapan assessment pasien rawat inap kebidanan
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisa
 Indikator Kelengkapan assessment pasien rawat inap kebidanan sudah
sesuai dengan standar (100%)
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September adalah 100%.
 Sesuai grafik diatas Maka data akan dipertahankan dan dilakukan
monitoring
 Kesalahan dalam pemberian diet
1
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 0%

Hasil Analisa
 Indikator Kesalahan dalam pemberian diet sesuai dengan standar (0%)
tercapai.
 Nilai rata – rata Kesalahan dalam pemberian diet dari bulan Juli s.d
September yaitu 0%.
 Maka hasil analisa dapat dipertahankan
 Kepuasan Pasien dan Keluarga
82

81

80

79
Axis Title

78

77

76

75

74
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 76,61%

Hasil Analisa
 Indikator kepuasan pasien dan keluarga sudah sesuai dengan standar >
76,61%
 Sesuai grafik diatas maka indikator mutu kepuasan pasien dan keluarga
tetap dipertahankan
 Dan dilakukan pemantauan setiap bulannya agar diketahui peningkatan
maupun penurunan indikator kepuasan pasien dan keluarga
 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 80%

Hasil Analisa
 Hasil Capaian Indikator Kepatuhan Penggunaan Fornas sudah sesuai
dengan standar (80%).
 Rata – rata capaian bulan Juli s.d September 89,50%.
 Dari grafik diatas masih diatas standar maka upaya capaian harus
ditingkatkan dan dipertahankan
 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium <30 menit
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisis
 Indikator waktu lapor hasil tes nilai kritis laboratorium sudah sesuai
dengan standar 100%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September yaitu 100%.
 Dari grafik diatas hasil waktu lapor hasil tes kritis laboratorium sesuai
standar Maka tetap mempertahankan capaian indikator pelaporan hasil
tes kritis laboraturium pasien
 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 80%

Hasil Analisa
 Indikator kecepatan respon terhadap komplain sesuai dengan standar 80%
 Dari grafik diatas pada bulan april dan agustus mengalami penurunan
mutu terhadap kecepatan respon terhadap komplain
 Maka tindak lanjut yang dilakukan adalah PDSA
1. Meningkatkan Percepatan respon komplain sesuai standar yang

PLAN ditetapkan.

2. Ketepatan cepat tanggap komplain terlaksana

1. Pemantauan kecepatan respon terhadap komplain terus dipertahankan

dan langsung ditindaklanjuti oleh Unit Komplain
DO
2. Monitoring dilaksanakan setiap bulannya

3. Percepatan respon harus ditindaklanjuti.

STUDY Capaian target pada bulan april dan agustus belum mencapai standar 80 %

ACTION 5. Meningkatkan capaian target

6. Menindaklanjuti dengan segera komplain yang terjadi.

7. Monitoring dan evaluasi setiap bulannya secara berkala

8. Rapatkan tentang penyelesaian komplain terhadap pasien kepada kepala
rumah sakit
 Kepatuhan waktu Visite Dokter
91.5

91

90.5

90
Axis Title

89.5

89

88.5

88

87.5
Juli Agustus September

NILAI STANDAR : ≥80%

Hasil Analisa
 Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter sudah sesuai dengan standar ≥80
%
 Rata – rata Kepatuhan Jam Visite Dokter dari bulan Juli s.d September
2022 yaitu 91%
 Dari grafik diatas dapat disimpulkan kepatuhan jam visite dokter masih
sesuai standar maka yang dilakukan adalah Mempertahankan dan
meningkatkan mutu dalam kepatuhan jam visite dokter.
 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 80%

Hasil Analisa
 Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi sudah sesuai
dengan standar 80%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September 2022 dapat dilakukan
 pertahanan data dalam melakukan Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi .
 Maka Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi akan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkala.
 Penundaan Operasi Elektif
1
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : ≤5%

Hasil Analisa
 Indikator Penundaan operasi elektif dengan standar (≤5%) tercapai.
 Nilai rata – rata Penundaan Operasi Elektif dari bulan Juli s.d September
yaitu 0%.
 Maka hasil analisa dapat dipertahankan dan tetap berkoordinasi kepada
Kepala Instalasi Kamar Bedah dan DPJP tentang penjadwalan operasi agar
tidak terjadi penundaan pada saat operasi
 Dilakukan triage IGD dengan baik
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 100%

Hasil Analisis
 Indikator Dilakukan triage IGD dengan baik sudah sesuai dengan standar
100%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September yaitu 100%.
 Dari grafik diatas hasil Dilakukan triage IGD dengan baik sesuai standar
Maka tetap mempertahankan
 Angka Kejadian Plebitis
6

4
Axis Title

0
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 1,5%

Hasil Analisa
 Angka Kejadian Plebitis belum mencapai sesuai dengan standar 1,5%
 Dari grafik diatas pada bulan Juli s.d September mengalami penurunan
kejadian Plebitis
 Maka tindak lanjut yang dilakukan adalah PDSA

PLAN 1. Mengadakan IHT tentang pemasangan infus

1. Pelaksanaan IHT pemasangan infus oleh komite keperawatan

DO 2. Monitoring dilaksanakan setiap bulannya
3. Percepatan respon harus ditindaklanjuti.

STUDY Capaian target pada bulan Juli s. d Agustus belum mencapai standar 1,5 %

1. Meningkatkan capaian target

ACTION 2. Menindaklanjuti dengan segera kejadian plebitis yang terjadi.
3. Monitoring dan evaluasi setiap bulannya secara berkala
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
89
88
87
86
85
Axis Title

84
83
82
81
80
79
Juli Agustus September
NILAI STANDAR : 80%

Hasil Analisis
 Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan sudah sesuai dengan standar 80%
 Pencapaian pada bulan Juli s.d September 2022 dapat dilakukan
pertahanan data dalam melakukan pelayanan poli rawat jalan.
 Maka pelayanan waktu tunggu rawat jalan akan dilakukan monitoring dan
evaluasi secara berkala.