LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP)

RSUD BUDI RAHAYU KOTA MAGELANG

TRIWULAN III

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDI RAHAYU

Alamat : JL. Urip Sumoharjo No. 15 Kota Magelang Telp. (0293) 362432

MAGELANG 56113

2023
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua Rumah Sakit.

Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan

peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan

Rumah Sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala

yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem

pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu pengetahuan

teknologi yang semakin pesat.

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai

cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu

termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan, maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk

pelayanaan dalam Rumah Sakit seharusnya berkesinambungan, serta memberi

kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Peningkatan mutu secara berkesinambungan akan meningkatkan kualitas

pelayanan rumah sakit terhadap masyarakat dan meminimalisir terjadinya risiko atau

insiden tidak hanya terhadap pasien, namun juga terhadap pemberi pelayanan

kesehatan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu rumah sakit secara terus menerus

2. Tujuan Khusus

a. Monitoring upaya peningkatan mutu rumah sakit

b. Evaluasi program peningkatan mutu rumah sakit melalui capaian indikator mutu
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

A. Kegiatan Pokok

Kegiatan pemantauan Indikator Mutu Prioritas RSUD Budi Rahayu bulan Juli s/d

September 2023. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1 Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap 100%

2 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Readback Ditandatangani 100%

DPJP dalam 1x24 jam

3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert 100%

4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking 100%

5 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%

6 Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko Jatuh Pasien Rawat 100%

Inap

7 Waktu Tunggu Transfer Pasien dari IGD ke Rawat Inap <1 Jam 100%

8 Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis Pagi 100%

9 Response Time Petugas IT Terhadap Kendala SIMRS 100%

10 Kesalahan Pembacaan Resep Dokter 0%

B. Rincian Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu

C. Pencatatan dan Pelaporan

 Pencatatan indikator mutu dilaksanakan oleh Person In Charge (PIC) data

masing-masing Instalasi / unit kerja dengan berpedoman pada profil indikator mutu yang

telah ditetapkan. Pencatatan yang dilakukan oleh PIC data dimasukkan dalam sensus

harian dan dilaporkan kepada Sub Komite Mutu setiap bulan, kemudian data tersebut

dianalisis. Hasil pengolahan dan analisis dilaporkan secara tertulis kepada Direktur

setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Laporan Pencapaian Indikator Mutu Prioritas RSUD Budi Rahayu Juli 2023

NO INDIKATOR MUTU TARGET HASIL KRITERIA

CAPAIAN

1 Kepatuhan Pemasangan Gelang 100% 100% Tercapai

Identitas Pasien Rawat Inap

2 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur 100% 95,7% Tidak

Readback Ditandatangani DPJP dalam Tercapai
1x24 jam

3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High 100% 100% Tercapai

Alert

4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site 100% 100% Tercapai

Marking

5 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 78,5% Tidak

Tercapai

6 Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko 100% 95,6% Tidak

Jatuh Pasien Rawat Inap Tercapai

7 Waktu Tunggu Transfer Pasien dari IGD 100% 86,1% Tidak

ke Rawat Inap <1 Jam Tercapai

8 Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis 100% 28% Tidak

Pagi Tercapai

9 Response Time Petugas IT Terhadap 100% 98,3% Tidak

Kendala SIMRS Tercapai

10 Kesalahan Pembacaan Resep Dokter 0% 0% Tercapai

B. Laporan Pencapaian Indikator Mutu Prioritas RSUD Budi Rahayu Agustus 2023
 NO INDIKATOR MUTU TARGET HASIL KRITERIA
CAPAIAN

1 Kepatuhan Pemasangan Gelang 100% 99% Tidak

Identitas Pasien Rawat Inap Tercapai

2 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur 100% 94,8% Tidak

Readback Ditandatangani DPJP dalam Tercapai
1x24 jam

3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High 100% 100% Tercapai

Alert

4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site 100% 100% Tercapai

Marking

5 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 61,3% Tidak

Tercapai

6 Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko 100% 96% Tidak

Jatuh Pasien Rawat Inap Tercapai

7 Waktu Tunggu Transfer Pasien dari IGD 100% 85,3% Tidak

ke Rawat Inap <1 Jam Tercapai

8 Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis 100% 31,7% Tidak

Pagi Tercapai

9 Response Time Petugas IT Terhadap 100% 76% Tidak

Kendala SIMRS Tercapai

10 Kesalahan Pembacaan Resep Dokter 0% 0% Tercapai

C. Laporan Pencapaian Indikator Mutu Prioritas RSUD Budi Rahayu September 2023

NO INDIKATOR MUTU TARGET HASIL KRITERIA

CAPAIAN

1 Kepatuhan Pemasangan Gelang 100% 100% Tercapai

Identitas Pasien Rawat Inap
 2 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur 100% 94,8% Tidak
Readback Ditandatangani DPJP dalam Tercapai
1x24 jam

3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High 100% 100% Tercapai

Alert

4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site 100% 100% Tercapai

Marking

5 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 72% Tidak

Tercapai

6 Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko 100% 98,5% Tidak

Jatuh Pasien Rawat Inap Tercapai

7 Waktu Tunggu Transfer Pasien dari IGD 100% 91,5% Tidak

ke Rawat Inap <1 Jam Tercapai

8 Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis 100% 32,2% Tidak

Pagi Tercapai

9 Response Time Petugas IT Terhadap 100% 89,1% Tidak

Kendala SIMRS Tercapai

10 Kesalahan Pembacaan Resep Dokter 0% 0% Tidak

Tercapai

BAB IV

ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

 KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

101%

100% 100% 100%

99%
99%

JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023

TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 99% 100%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

triwulan III tahun 2023 sudah sesuai standar target 100% namun trennya masih naik

turun.

Plan Meningkatkan pencapaian target indikator mutu Kepatuhan Pemasangan

Gelang Identitas Pasien Rawat Inap
Do Pengawasan pemasangan gelang identitas pasien oleh Penanggung
Jawab Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap
Study 1. Pencapaian belum mencapai target sehingga harus ditingkatkan
2. Pemasangan gelang identitas sering terlewat pada pasien anak
Act 1. Tingkatkan capaian indicator
2. Penanggung jawab Instalasi Gawat Darurat dan Rawat Inap
mengingatkan semua staffnya untuk meningkatkan kepatuhan
pemasangan gelang identitas pasien secara benar
3. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pemasangan Gelang
Identitas Pasien Rawat Inap setiap bulan dan evaluasi setiap tiga
bulan

2. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Readback Ditandatangani DPJP dalam 1x24 jam

 KEPATUHAN READBACK 24 JAM
101% 100% 100% 100%
100%
99%
98%
97% 95.7%
96% 94.8% 94.8%
95%
94%
93%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 95.7% 94.8% 94.8%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Readback Ditandatangani

DPJP 1x24 Jam triwulan III tahun 2023 belum sesuai standar target 100% dan tren

turun.

Plan Meningkatkan pencapaian target indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan

Prosedur Readback Ditandatangani DPJP 1x24 Jam
Do 1. Pengawasan oleh Penanggung Jawab Instalasi Rawat Inap
2. Analisis penyebab prosedur Readback belum ditandatangani oleh
DPJP 1x24 jam
Study 1. Pencapaian belum mencapai target sehingga harus ditingkatkan
2. Sering terlewatnya lembar rekam medis readback oleh DPJP saat
visite karena DPJP hanya memperhatikan lembar rekam medis
(CPPT) kosong yang akan diisi hasil visite hari ini saja
3. Beberapa DPJP visite hingga sore dengan terburu-buru
Act 1. Tingkatkan capaian indicator
2. Memberi sticky note pada lembar Readback yang harus
ditandatangani DPJP
3. Perawat Instalasi Rawat Inap mengingatkan DPJP untuk selalu
membuka lembar rekam medis (CPPT) sebelumnya yang
terdapat kolom tanda tangan Readback
4. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur
Readback Ditandatangani DPJP 1x24 Jam setiap bulan dan
evaluasi setiap tiga bulan
3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT

110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert triwulan III tahun

2023 sudah mencapai target standar 100%.

Plan Pertahankan pencapaian target indikator mutu Kepatuhan Pemberian

Label Obat High Alert
Do Pengawasan oleh Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
Study Pencapaian sudah mencapai target sehingga harus tetap dipertahankan
Act 1. Pertahankan capaian indikator
2. Memastikan pemberian label obat high alert pada semua sediaan
obat tergolong high alert
3. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pemberian Label Obat High
Alert setiap bulan dan evaluasi setiap tiga bulan

4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking

 KEPATUHAN SITE MARKING
110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%

30%

10%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking triwulan III tahun

2023 sudah mencapai target standar 100%.

Plan Mempertahankan pencapaian target indikator mutu Kepatuhan

Pelaksanaan Prosedur Site Marking
Do Pengawasan oleh Penanggung Jawab Instalasi Bedah Sentral
Study Pencapaian sudah mencapai target sehingga harus tetap dipertahankan
Act 1. Pertahankan capaian indikator
2. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site

Marking setiap bulan dan evaluasi setiap tiga bulan

5. Kepatuhan Kebersihan Tangan

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

85% 85% 85%
85% 78.5%
72.0%
75%
61.3%
65%
55%
45%
35%
25%
15%
5%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 85% 85% 85%
CAPAIAN 78.5% 61.3% 72.0%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kepatuhan Kebersihan Tangan triwulan III tahun 2023 belum
sesuai standar target ≥ 85% dan tren turun.

Plan Meningkatkan pencapaian target indikator mutu Kepatuhan Kebersihan

 Tangan
Do Pengawasan staff rumah sakit melakukan kebersihan tangan secara
benar oleh masing-masing penanggung jawab Instalasi dan IPCN
Study 1. Pencapaian indikator belum mencapai target sehingga harus
ditingkatkan
2. Masih ada staff rumah sakit yang belum dapat melakukan
kebersihan tangan dalam five moment. Peluang yang paling
sering tidak dilakukan kebersihan tangan adalah pada momen
sebelum melakukan tindakan aseptic dan sebelum kontak
dengan pasien. Hal ini dapat terlihat saat staff sebelum
melakukan tindakan penyuntikkan obat atau pemasangan infus
sering langsung memakai handscoon tanpa melakukan cuci
tangan terlebih dahulu.
Act 1. Tingkatkan capaian indikator
2. Edukasi tentang kebersihan tangan enam langkah dalam 5
momen langsung kepada staff rumah sakit sesaat setelah
observasi observasi
3. Melakukan kebersihan tangan bersama sebelum memulai
pekerjaan
4. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Kebersihan Tangan setiap
bulan dan evaluasi setiap tiga bulan

6. Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap

KEPATUHAN PEMBERIAN PENANDA RESIKO

JATUH
101% 100% 100% 100%
100% 98.5%
99%
98%
97% 96.0%
95.6%
96%
95%
94%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 95.6% 96.0% 98.5%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko Jatuh Pasien Rawat

Inap Triwulan III tahun 2023 belum mencapai target standar 100% namun tren mulai

naik.

Plan Meningkatkan pencapaian indikator mutu Kepatuhan Pemasangan

 Penanda Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap sesuai target standar
Do 1. Melakukan analisis lapangan di Instalasi Rawat Inap tentang
Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko Jatuh Pasien Rawat
Inap
2. Pengawasan Kepatuhan Pemasangan Penanda Risiko Jatuh
Pasien Rawat Inap oleh penanggung jawab Instalasi
Study 1. Pencapaian indikator belum mencapai target sehingga harus
ditingkatkan
2. Stiker penanda risiko jatuh pada pasien anak rawat inap sering
terlepas
3. Segitiga risiko jatuh beberapa kali terlewat untuk dipasang pada
tempat tidur rawat inap pasien risiko jatuh
Act 1. Tingkatkan capaian indikator
2. Sosialisasi tentang Pemasangan Penanda Risiko Jatuh Pasien
Rawat Inap kepada staff instalasi rawat inap
3. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pemasangan Penanda
Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap setiap bulan dan evaluasi setiap
tiga bulan

7. Waktu Tunggu Transfer Pasien dari IGD ke Rawat Inap <1 Jam

WAKTU TUNGGU TRANSFER PASIEN

102% 100% 100% 100%

98%
91.5%
93%
86.1% 85.3%
88%

83%

78%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 86.1% 85.3% 91.5%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Waktu Tunggu Transfer Pasien dari IGD ke Rawat Inap < 1 jam

triwulan III tahun 2023 belum mencapai standar target 100% dan tren masih naik turun

Plan Meningkatkan pencapaian target indikator mutu Waktu Tunggu Transfer

Pasien dari IGD ke Rawat Inap < 1 jam
Do Analisis penyebab waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke rawat inap >
1 jam
 Study 1. Pencapaian belum mencapai target sehingga harus ditingkatkan
2. Beberapa pasien dengan waktu tunggu transfer > 1 jam
dikarenakan dokter jaga IGD menunggu balasan konsul advis
DPJP
3. Ruang rawat inap belum siap
Act 1. Tingkatkan capaian indikator
2. Sosialisasi tentang waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke
rawat inap < 1 jam kepada staff IGD dan rawat inap
3. Monitoring indikator mutu Waktu Tunggu Transfer Pasien dari
IGD ke Rawat Inap < 1 jam setiap bulan dan evaluasi setiap tiga
bulan

8. Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis Pagi

UTILISASI PELAYANAN POLI SPESIALIS

110% 100% 100% 100%

90%

70%

50%
28.0% 31.7% 32.2%
30%

10%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 28.0% 31.7% 32.2%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis Pagi triwulanI III tahun

2023 belum mencapai target standar 100% walaupun tren sudah mulai naik.

Plan Meningkatkankan pencapaian target indikator mutu Utilisasi Pelayanan

Poliklinik Spesialis Pagi
Do Analisis penyebab Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis Pagi belum
mencapai target
Study 1. Pencapaian belum mencapai target sehingga harus ditingkatkan
2. Beberapa dokter spesialis mitra belum sanggup memberikan
pelayanan poliklinik pagi dikarenakan masih harus menjalankan
kewajibannya sebagai ASN pada pagi hari di RSUD Tidar Kota
 Magelang sebagai tempat SIP pertamanya
Act 1. Tingkatkan capaian indikator mutu Utilisasi Pelayanan Poliklinik
Spesialis Pagi
2. Memaksimalkan dokter spesialis mitra yang bukan ASN agar
dapat melakukan pelayanan poliklinik spesialis pagi
3. Monitoring indikator mutu Utilisasi Pelayanan Poliklinik Spesialis
Pagi setiap bulan dan evaluasi setiap tiga bulan

9. Response Time Petugas IT Terhadap Kendala SIMRS

RESPONSE TIME PETUGAS IT

110.0% 100.0%
98% 100.0% 100.0%
89%
90.0% 76%
70.0%

50.0%

30.0%

10.0%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 100.0% 100.0% 100.0%
CAPAIAN 98% 76% 89%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Response Time Petugas IT Terhadap Kendala SIMRS triwulan

III tahun 2023 belum mencapai target standar 100% karena tren masih naik turun.

Plan Meningkatkan pencapaian target indikator mutu Response Time Petugas

IT Terhadap Kendala SIMRS

Do Pengawasan oleh penanggung jawab RM dan SIMRS tentang response

time IT
Study 1. Pencapaian belum mencapai target sehingga harus ditingkatkan
2. Petugas IT pada RSUD Budi Rahayu hanya 1 orang yang
 bertugas on call 24 jam sehingga response time IT dapat terjadi
> 10 menit
3. Setiap hari selalu didapat kendala SIMRS minimal 1 kali
4. Kendala SIMRS paling sering terjadi saat shift malam

Act 1. Tingkatkan capaian indikator mutu Response Time Petugas IT

Terhadap Kendala SIMRS
2. Monitoring indikator mutu Response Time Petugas IT Terhadap
Kendala SIMRS setiap bulan dan evaluasi setiap tiga bulan

10. Kesalahan Pembacaan Resep Dokter

KESALAHAN PEMBACAAN RESEP

95%
85%
75%
65%
55%
45%
35%
25%
15%
5% 0% 0% 0%
JULI 2023 AGUST 2023 SEPT 2023
TARGET 0% 0% 0%
CAPAIAN 0% 0% 0%

TARGET CAPAIAN

Capaian indikator mutu Kesalahan Pembacaan Resep Dokter triwulan III tahun 2023

sudah mencapai target standar 0%.

Plan Mempertahankan pencapaian indikator mutu Kesalahan Pembacaan

Resep Dokter
Do Pengawasan oleh penanggung jawab Instalasi Farmasi
Study Pencapaian sudah mencapai target sehingga harus tetap dipertahankan
Act 1. Pertahankan capaian indikator mutu Kesalahan Pembacaan
Resep Dokter
2. Monitoring indikator mutu Kesalahan Pembacaan Resep Dokter
setiap bulan dan evaluasi setiap tiga bulan

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh
RSUD Budi Rahayu saat ini sudah mendapatkan dukungan dari Direktur dan
seluruh staff Rumah Sakit. Akan tetapi masih diperlukan koordinasi dan tatakelola
yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam pelaporan mutu setiap
bulannya juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota
Komite Mutu, PIC dan Validator data instalasi dan atau unit kerja tentang upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus selalu diperbaharui dan
dilaksanakan.

Laporan hasil pencapaian indikator mutu porioritas rumah sakit ini dapat
dijadikan acuan bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu
layanan serta menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan di
RSUD Budi Rahayu Kota Magelang.

B. Saran
 1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu sebagai upaya sosialisasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada kepala maupun penanggung
jawab mutu di instalasi dan atau unit kerja.
2. Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien internal secara bertahap
kepada seluruh staff Rumah Sakit untuk meningkatkan pemahaman tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat
untuk mendapat hasil pengukuran indikator mutu yang tidak bias dan berkualitas

Magelang, 18 Oktober 2023

Mengetahui
DIREKTUR RSUD BUDI RAHAYU KETUA KOMITE MUTU

dr. Nofi Ahyani dr. Dian Anggita K