-LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSKD IBU DAN ANAK PETIWI TAHUN 2018

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah menyusun dan
menetapkan indikator mutu RSKD Ibu dan Anak Pertiwi untuk tahun 2018. Data indikator
yang terkumpul dievaluasi dengan cara menganalisis data mutu yang telah dikumpulkan
dibandingkan dengan target termasuk peningkatan dan penurunan pencapaian
dibandingkan periode atau bulan sebelumnya.
Data mutu rumah sakit dan hasil analisisnya harus dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur dan Pemilik.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus
menerus dan berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya data indikator mutu di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi
b. Tersusun rencana tindak lanjut sebagai upaya perbaikan
c. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen RSKD Ibu dan Anak
Pertiwi
d. Terlaksananya monitoring dan evaluasi indikator mutu
e. Sebagai upaya mempertahankan peningkatan mutu yang telah dicapai

C. INDIKATOR MUTU UNIT RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI TAHUN 2018

1. REKAM MEDIK

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% 87%

24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed consent
2 setelah mendapatkan informasi yang 100% 83%
jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit 100%
medik pelayanan rawat jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit 100%
 medik pelayanan rawat inap
5 Penomeran rekam medis ganda 0% 0%
6 Kehilangan dokumen rekam medis 0% 0%
pasien rawat jalan

Analisa :
Berdasarkan data diatas indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan terjadi peningkatan tetapi belum mencapai standar. Indikator
Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas juga belum
mecapai standar. Untuk selanjutnya indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh Instalasi rawat inap.

Rekomendasi Tindak Lanjut :

 Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melengkapi pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan, sosialisasi dalam rapat koordinasi
 Kolaborasi dengan DPJP untuk pengisian Kelengkapan informed consent
setelah mendapatkan informasi yang jelas, dimana tandatangan pemberi dan
penerima informasi sering kosong, sosialisai dalam rapat komite medik.
 Pertahankan indikator yang telah tercapai

2. INSTALASI GAWAT DARURAT

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1 Kemampuan menangani life saving 100% 100%

anak dan dewasa
2 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24Jam
Pemberi pelayanan gawat darurat
3 yang bersertifikat yang masih berlaku 100% 75%
BLS/PPGD/GELS/ALS
4 Ketersediaan tim penanggulangan 1 Tim 1 Tim
bencana
5 Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit 100%
gawat darurat
6 Kematian pasien <24 jam di gawat ≤ 2% 0%
darurat
7 Tidak ada keharusan untuk 100% 100%
membayar uang muka
Analisa :
Berdasarkan data diatas ndikator yang belum tercapai yaitu pemberi pelayanan gawat
darurat yang bersertifikat. Dari 12 orang petugas IGD hanya 9 orang yang telah memiliki
sertifikat BTCLS.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Tingkatkan monitoring dan evaluasi pegawai yang mengikuti pelatihan

3. INSTALASI RAWAT JALAN

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1 Dokter pemeberi pelayanan di 100% 100%

Poliklinik Spesialis
2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan 100% 100%
3 Jam buka pelayanan 08.00-12.00 100%
4 Ketidaklengkapan pengisian resume 0% 0%
medis rawat jalan
5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 100%

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator instalasi rawat jalan tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan rawat jalan

4. INSTALASI LABORATORIUM

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Waktu tunggu hasil pelayanan

1 <140 menit 100%
laboratorium
Pelaksana ekspertisi hasil
2 100% 100%
pemeriksaan laboratorium
Tidak adanya kesalahan penyerahan
3 100% 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Waktu tunggu hasil tes kritis Lab 100% 100%

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator instalasi laboratorium tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Laboratorium
 5. INSTALASI RADIOLOGI

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax

1 ≤ 3 jam 100%
foto
Pelaksana ekspertisi hasil
2 Dr. Sp.Rad 100%
pemeriksaan
Kejadian kegagalan pelayanan
3 ≤2% 100%
rontgen

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator Instalasi Radiologi tercapai 100%
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Radiologi

6. INSTALASI FARMASI

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1 Waktu tunggu obat jadi <30 % 0.01%

2 Waktu tunggu obat racikan <60 % 0.01%
Tidak adanya kejadian kesalahan
3 0% 0.01%
pemberian obat
4 Ketepatan biling resep obat pasien 100% 100%
Kesalahan penyerahan perbekalan
5 0% 0%
farmasi
6 Penulisan resep sesuai formularian 100% 100%
7 Kepatuhan penggunaan formularium 100% 100%

Analisa :
Berdasarkan data diatas Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat belum
tercapai, hal ini dikarenakan kurangnya kepatuhan petugas dalam prosedur pelaksanaan
dobel check saat pemberian obat.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
 Evaluasi SPO terkait pelayanan resep, jika perlu dilakukan revisi.
 Edukasi staf farmasi tentang pentingnya keselamatan pasien di farmasi

7. INSTALASI GIZI

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Ketepatan waktu pemberian makanan

1 > 90 % 100%
kepada pasien
2 Sisa makanan yang tidak termakan ≤ 20 % 0%
 oleh pasien
Tidak adanya kesalahan dalam
3 0% 0%
pemberian diet

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator Instalasi gizi tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Gizi

8. INSTALASI PERSALINAN

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Kematian ibu melahirkan karena pre-

1 < 30 % 0%
eklampsia
Kematian ibu melahirkan karena
2 <1% 0%
perdarahan
3 Kejadian kematian ibu karena sepsis < 0.2 % 0%
4 Pemberi pelayanan persalinan normal 100% 100%
Pemberi pelayanan persalinan
5 100% 100%
dengan penyulit
Pemberi pelayanan persalinan
6 100% 100%
dengan tindakan operasi
7 Respon time kasus emergency ≤ 15-30 mnt 100%
Pertolongan persalinan melalui sectio
8 21 % 24%
caesaria
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi
9 Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru 0% 8,20%
lahir
Keluarga Berencana Mantap
10 100% 100%
dilakukan oleh Sp.OG
11 Konseling KB Mantap 100% 100%

Analisa :
 Indikator Pertolongan persalinan melalui sectio caesaria melebihi standar karena
adanya rujukan dari Rumah Sakit lain.
 Indikator Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
belum tercapai, hal ini dikarenakan adanya bayi BBLR yang memerlukan perawatan
inkubator, Bayi suspek HbsAg sehingga perlu divaksin terlebih dahulu sebelum
menyusui dan bayi asfiksia yang memerlukan perawatan lanjutan.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
 Memberikan ASI Eksklusif segera setelah bayi stabil
 Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Persalinan
 9. INSTALASI HCU

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Rata-rata pasien yang kembali ke

1 perawatan intensif dengan kasus <3% 0%
yang sama <72 jam
2 Reaksi Transfusi < 0,01 % 0%
3 Pemberi pelayanan unit intensif 100% 100%
4 Ketidaktepatan informed consent 0% 0%

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator Instalasi HCU tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan HCU

10. INSTALASI RAWAT INAP

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Kelengkapan asesmen medis dalam

1 waktu 24 jam setelah pasien masuk 100% 99,50%
rawat inap
Ketidakpatuhan pendokumentasian
2 asesmen nyeri secara kontinyu di 0% 0%
status pasien
4 Pemberi pelayanan rawat inap 100% 100%
Dokter penanggungjawab pasien
4 100% 100%
rawat inap
5 Ketersediaan pelayanan rawat inap 6 ruang 100%
08.00 s.d
6 Jam visite dokter spesialis 99,92%
14.00
Bayi baru lahir yang tidak
7 mendapatkan ASI eksklusif selama 1% 0,68%
rawat inap
8 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0.01% 0%
9 Kematian pasien > 48 jam 0,6% 0%
Kejadian pulang atas permintaan
10 1% 0%
sendiri

Analisa :

 Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap belum tercapai 100%,hal ini dikarenakan DPJP belum mengisi diagnosa
utama di lembar kendali dan resume medis sedangkan waktu masuk pasien sudah
lewat 24 jam.
 Indikator Jam visite dokter spesialis belum tercapai 100%, hal ini terjadi jika terdapat
hari libur terutama libur panjang.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
 Koordinasi dengan petugas jaga untuk mengingatkan dokter dalam pengisian
kelengkapan RM termasuk hari libur.
 Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Rawat Inap

11. INSTALASI PERAWATAN ANAK

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Kelengkapan asesmen medis dalam

1 waktu 24 jam setelah pasien masuk 100% 100%
rawat inap
Ketidakpatuhan pendokumentasian
2 asesmen nyeri secara kontinyu di 0% 0%
status pasien
3 Pemberi pelayanan rawat inap 100% 100%
Dokter penanggungjawab pasien
4 100% 100%
rawat inap
5 Ketersediaan pelayanan rawat inap 6 ruang 100%
08.00 s.d
6 Jam visite dokter spesialis 100%
14.00
Pasien asma anak yang tidak
7 menerima bronchodilator selama 0% 0%
masa rawat inap
8 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0.01% 0%
9 Kematian pasien > 48 jam 0,6% 0%
Kejadian pulang atas permintaan
10 1% 0%
sendiri

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator Instalasi Perinatologi tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Perawatan Anak

12. INSTALASI PERINATOLOGI

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Kelengkapan asesmen medis dalam

1 waktu 24 jam setelah pasien masuk 100% 100%
rawat inap
2 Pemberi pelayanan rawat inap 0% 0%
Dokter penanggungjawab pasien
3 100% 100%
rawat inap
08.00 s.d
4 Jam visite dokter spesialis 100%
14.00
5 Ketidakmampuan menangani BBLR 10% 0%
 1.500gr – 2.500 gr
Bayi baru lahir yang tidak
6 mendapatkan ASI eksklusif selama 0% 0%
rawat inap
7 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01% 0%
8 Kematian pasien > 48 jam 0,6% 0%
Kejadian pulang atas permintaan
9 1% 0%
sendiri

Analisa :
Berdasarkan data diatas semua indikator Instalasi Perinatologi tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Perinatologi

13. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Tindak lanjut penyelesaian hasil

1 100% 100%
pertemuan tingkat direksi
Kelengkapan laporan akuntabilitas
2 100 % 100%
kinerja
Ketepatan waktu pengusulan
3 100% 100%
kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan
4 100% 100%
kenaikan gaji berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan
5 > 60% 79,74%
minimal 20 jam per tahun
6 Cost recovery > 40% 73,80%
Ketepatan waktu penyusunan laporan
7 100 % 100%
keuangan
Kecepatan waktu pemberian
8 informasi tentang tagihan pasien < 2 jam 100%
rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan
9 100% 100%
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
10 Kecepatan respon terhadap komplain 90% 0%
Ketidaktepatan dokumen pendukung
11 0% 0%
penagihan
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP)
12 0% 0%
dengan fisik barang/bahan
Analisa :
Berdasarkan data diatas Indikator pelayanan administrasi dan manajemen tercapai
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan administrasi dan manajemen.
 14. INSTALASI CSSD

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1 Kegagalan uji Bowie Dick 0% 0.01%

Analisa :
Berdasarkan data diatas Indikator Kegagalan uji Bowie Dick belum tercapai, hal ini
dikarenakan alat terpakai terus sehinggga uji gagal tapi setelah alat diistirahatkan dan
dinyalakan kembali, uji bowie dick berhasil.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan CSSD.

15. INSTALASI LAUNDRY

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Tidak adanya kejadian linen yang

1 92% 99,83%
hilang
Ketepatan waktu penyediaan linen
2 100% 99,58%
untuk ruang rawat inap

Analisa :
Berdasarkan data diatas Indikator tidak adanya kejadian linen yang dan Indikator Ketepatan
waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap belum tercapai.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Meningkatkan pengawasan dan pengendalian dalam penyediaan linen yaitu
 Pembuatan inventarisasi linen secara periodik atas linen yang sedang berputar
ataupun linen yang ada dalam stock
 Pencatatan pengiriman dan penerimaan linen

16. INSTALASI SARPRAS

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Kecepatan waktu menanggapi

1 >80% 100%
kerusakan alat
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100%
Peralatan laboratorium(dan alat ukur
yang lain) yang terkalibrasi tepat
3 100% 100%
waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
4 Keterlambatan respon time genset 20-60 dtk 0%
Analisa :
Berdasarkan data diatas indikator Instalasi sarana dan prasarana RS tercapai. Untuk
kalibrasi peralatan laboratorium dilakukan setiap 6 bulan.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan Instalasi Sarpras

17. INSTALASI BEDAH

NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 0%

2 Penundaan operasi elektif ≤ 5% 0%
Operasi ulang dengan diagnosa sama
3 0%
dan atau komplikasinya
4 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 0%
Angka kelengkapan pengisian
5 100% 100%
surgical ceklist di kamar bedah
6 Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1% 0%
Tidak adanya kejadian operasi salah
7 100% 100%
sisi
Tidak adanya kejadian operasi salah
8 100% 100%
orang
Tidak adanya kejadian salah tindakan
9 100% 100%
pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya
10 benda asing pada tubuh pasien 100% 100%
setelah operasi
Keterlambatan waktu mulai operasi
11 0% 0,27%
cito > 30 menit
Kesalahan diagnosa pre dan post
12 ≤ 0% 0%
operasi
Ketidaklengkapan asestment pre
13 ≤ 0% 0%
anestesi
14 Ketidaklengkapan laporan operasi ≤ 0% 0%
15 Ketidaklengkapan laporan anestesi ≤ 0% 0%
Insiden vagal reflekx pada
16 0% 0%
pemasangan ET
Komplikasi anestesi karena over
17 ≤ 6% 0%
dosis dan reaksi anestesi

Analisa :
Berdasarkan data diatas hampir semua Indikator mutu di instalasi bedah tercapai, kecuali
waktu mulai operasi Cito > 30 menit belum terpenuhi. Hal ini di karenakan tidak adanya
dokter/penata anastesi yang standby 24 jam di Rumah Sakit.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Perlu penambahan dokter/penata anastesi.
 18. PENGELOLAAN LIMBAH
N
INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
O
a. BOD <30 mg/l
b. COD <80 mg/l
1 Baku mutu limbah cair 100 %
c. TSS <30 mg/l
d. PH 6 - 9

Analisa :
Berdasarkan data diatas indikator pengelolaan limbah tercapai. Pemeriksaan baku mutu
limbah cair dilaksanakan pada bulan Juli, Agustus dan September.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan pengelolaan limbah

19. PPI
N
INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
O

1 Insiden Phlebitis ≤ 5‰ 6,92‰

2 Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) 4,7‰ 0‰

3 Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2‰ 2,96‰

Analisa :
Berdasarkan data diatas indikator Insiden Phlebitis dan IDO belum memenuhi standar.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Koordinasi petugas dengan tim PPI dalam menanggulangi penyakit infeksi.

20. PERSENTASE KEPATUHAN SELURUH DPJP

NO DPJP STANDAR CAPAIAN
1 DR. dr. HJ. Nur Rakhmah, Sp.OG(K)., M.Kes 100% 100%
2 dr. Johnsen Mailoa, Sp.OG(K) 100% 100%
3 dr. HJ. Susiawaty, Sp.OG(K)., M.Kes 100% 100%
4 dr. HJ. Amalia, Sp.OG., M.Kes 100% 100%
5 dr. HJ. Miskat Rahman, Sp.A 100% 100%
6 dr. Marlenny W.T. Martoyo, Sp.A 100% 100%

Analisa :
Berdasarkan data diatas kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP memenuhi standar.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
 KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Secara keseluruhan pelaksanaan pemenuhan indikator mutu layanan dari setiap unit
telah dilaksanakan secara baik dan sesuai dengan standa prosedur yang telah ditetapkan di
masing-masing unit.
Beberapa pemenuhan indikator mutu layanan belum terlaksana dengan baik
disebabkan karena faktor non teknis.
B. Saran
 Perlunya menjaga pelaksanaan pemenuhan indicator mutu layanan secara baik dan
sesuai dengan standar prosedur yang telah ditetapkan.
 Melakukan perbaikan dan pembenahan yang masih belum terpenuhi secara baik dan
maksimal.
 Pentingnya mengikutsertakan staf dalam pelatihan yang akan meningkatkan kualitas
pelayanan sehingga pemenuhan mutu layanan jadi lebih baik.
 PENUTUP

Demikian laporan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai acuan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam pelaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya
peningkatan mutu di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi.

Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan
rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Khusus
Daerah Ibu dan Anak Pertiwi.

Makasar, 11 Januari 2019

Mengetahui,
Plt Direktur RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Ketua Komite PMKP

H. Tura, S.Si,M.Kes drg. Hj. Zaenab,M.Kes

NIP. 19650123 198803 1 004 NIP. 19670114 199903 2 004
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSKD IBU DAN ANAK PETIWI
TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK PERTIWI
Jalan Jend. Sudirman No. 14 Telepon (0411) 3616134 Fax. 3612242
MAKASSAR 90113
Email : rskdiapertiwiprovsulsel@yahoo.com