INSPEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)

OLEH
MARDIANA, S.KEP., NS

RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI

PROVINSI SULAWESI SELATAN

1
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. DATA UMUM
a. Identitas Klien
Nama : An. H
Umur : 7 bulan
Tempat/tanggal lahir : Makassar,22 November 2020
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku : Makassar
Tanggal masuk RS : 21 Juni 2021
Alamat : Jl. Manunggal 31
Sumber informasi : Ibu
b. Identitas Orangtua
1) Ayah
Nama : Tn. R Umur : 25Tahun
Pendidikan terakhir : SMK Pekerjaan : Wiraswasta
2) Ibu
Nama : Ny. H Umur : 22 tahun
Pendidikan terakhir : SMK Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

b. Keluhan utama : Demam 38,5 ºC

c. Alasan masuk RS : Klien di bawa orangtuanya ke IGD RS

Bhayangkara pada hari senin tanggal 2 Juni 2021 karena klien sudah
demam sejak 5 hari yang lalu, nafsu makan menurun dan juga batuk
berlendir
d. Data medik
Dikirim oleh : IGD

2
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Prenatal care

 Pemeriksaan kehamilan : Ibu klien mengatakan melakukan

pemeriksaan sebanyak 9 kali setiap bulan selama kehamilan
2) Keluhan selama hamil : Ibu klien mengatakan mengalami mual di
pagi hari
3) Kenaikan BB selama hamil : Ibu klien mengatakan kenaikan BB
selama hamil 10kg
4) Imunisasi TT : Ibu klien mengatakan melakukan imunisasi TT
sebanyak 2 kali
5) Golongan darah ibu :O
6) Natal

 Tempat melahirkan : Ibu klien mengatakan melahirkan di

RSIA Amanah

 Jenis persalinan : Ibu klien mengatakan persalinan normal

 Penolong persalinan : Ibu klien mengatakan penolong

persalinan bidan
7) Post natal

 Kondisi bayi : Ibu klien mengatakan BB An. H BB baru

lahir 2,8kg dan

 panjang badan baru lahir 42 cm

 Apakah anak mengalami problem menyusui : Ibu klien

mengatakan bahwa An. H meminum ASI hanya 1 bulan saja,
karna ASI ibu sedikit

3
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit anggota keluarga : tidak
2) Genogram

GI 57 5 42 3

GII 35 3 30 27

25 22
GIII
7 bln

Simbol genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah dengan klien
: Meninggal

Keterangan :
Generasi I : kakek nenek dari ayah dan ibu klien semua dalam
keadaan sehat
Generasi II : Ayah klien berusia 25 tahun, anak bungsu
dari lima bersaudara. Ibu klien berusia 22 tahun, dan
Ayah dan ibu klien dalam keadaan yang sehat
Generasi III : klien berusia 7 bulan dan merupakan anak
pertama dari Tn. R dan Ny H

3) Riwayat Imunisasi

Waktu Reaksi setelah

No. Jenis Jenis Vaksin
Imunisasi Pemberian Pemberian

4
 1. Hepatitis (HB 0) Baru lahir -
2. BCG, Polio 1 Umur 3 bulan -
3. DPT Umur 4 bulan Demam
Imunisasi
4. Dasar Polio Umur 5 bulan Demam
5. Campak - -

4) Riwayat Tumbuh Kembang

a) Pertumbuhan fisik
- Berat badan : 8 Kg
- Tinggi badan : 70 cm
- Waktu tumbuh gigi: klien belum tumbuh gigi
5) Perkembangan tiap tahap

 Berguling : klien belum dapat berguling

 Duduk : klien duduk dengan bantuan di umur 6 bulan
 Merangkap : klien belum dapat merangkap
 Berdiri : klien belum dapat berdiri
 Klien tersenyum pertama kali di umur 1 bulan
6) Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI

 Pertama kali disusui : Ibu klien pertama kali menyusui

klien pada saat baru lahir

 Cara pemberian : ibu klien mengatakan memberikan

asi setiap 2 jam sekali

 Lama pemberian : Ibu klien memberikan ASI selama 1

bulan
b. Pemberian susu formula

 Alasan pemberian : Ibu klien mengatakan anaknya tidak

menyusui di usia 1 bulan dikarenakan ASI Ibu sedikit

 Jumlah pemberian : Ibu klien mengatakan jumlah susu

5
 formula <6 botol sehari

 Cara pemberian : Ibu klien mengatakan dengan dot

6
7) Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahap Usia Sampai Nutrisi Saat Ini

Usia Jenis Nutrisi

0-1 bulan ASI
2-6 bulan Susu formula
Saat ini Susu formula dan bubur saring

8) Riwayat Psikososial

a) Apakah anak tinggal di rumah sendiri ? Ibu klien mengatakan tinggal serumah
dengan suami dan juga mertua nya
b) Lingkungan berada di kota, setengah kota, desa ? Klien mengatakan tinggal di
jalan manunggal No. 31 yang berada di setengah kota
c) Apakah rumah dekat sekolah, ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri
? Ibu klien mengatakan didekat rumahnya tidak ada sekolah dan juga tidak ada
tempat bermain
d) Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ? ibu klien mengatakan tidak ada
e) Apakah anak punya ruang bermain ? Ibu klien mengatakan tidak memiliki ruang
bermain
f) Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
g) Pengasuh anak : Orang tua
9) Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap:

 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS? Ibu klien membawa anaknya ke RS

karena anaknya demam 38,5 ºC

 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Ibu dan ayah klien mengatakan
merasa cemas dan khawatir dengan keadaan anaknya, karna klien adalah anak
pertamanya

 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya

 Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah dan Ibu klien

7
10) Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

a) Selera makan Ibu klien mengatakan selera Ibu klien mengatakan
makan baik anaknya tidak mau makan
b) Menu makan Susu formula dan bubur saring Klien hanya minum susu
formula
c) Frekuensi makan 3 kali sehari
1 kali sehari

d) Cara makan Di suap disuap

b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

a) Jenis minuman Susu formula dan air putih Susu formula
b) Frekuensi Susu formula
Air putih 1 gelas/hari dan
minuman
diminum sedikit sedikit

c. Eliminasi (BAB/BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

a) BAB
1) Tempat pembuangan Popok Popok
2) Frekuensi 2 kali/1 hari 1 kali / hari
3) Konsistensi Padat Lunak
4) Warna Kecoklatan Kuning kecoklatan
b) BAK
1) Tempat pembuangan Popok Popok
2) Warna dan bau Kuning dan berbau Kuning dan berbau obat
amoniak

8
 d. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

a) Jam tidur
- Siang Jam Tidak Menentu Jam Tidak Menentu
- Malam 21.00 dan 06.00 Jam Tidak Menentu
b) Kebiasaan sebelum tidur Minum Susu Minum Susu

e. Personal hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

a) Mandi Klien di bantu oleh ibu, Klien belum pernah mandi
mandi di WC 2 kali dalam selama di rumah sakit,
Sehari, pagi dan sore hanya di lap memakai
tissue basah
b) Cuci rambut Klien di bantu oleh ibu Ibu klien mengatakan
klien, mencuci rambut selama sakit klien tidak
setiap mandi pagi pernah cuci rambut

c) Gunting kuku Klien di bantu oleh ibu klien

Klien belum pernah
memotong kuku selama di
rumah sakit

11) Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

a. Keadaan umum klien : Ibu klien mengatakan anak nya demam dan batuk
a) Tanda-tanda vital

 Suhu : 38ºC

 Nadi : 115x/m

 Pernapasan : 26 x/m

b) Antropometri

- Tinggi badan : 70 cm
- Berat badan : 8 kg
- Lingkar lengan atas : 15 cm
- Lingkar kepala : 42 cm
9
 - Lingkar dada : 48 cm
- Lingkar perut : 50 cm
c) Sistem pernapasan

 Hidung : Simetris dan tidak tampak adanya secret/cairan

 Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tiroid dan tidak ada nya nyeri tekan.
Terdapat sputum di jalan nafas dan klien tidak mampu batuk mengeluarkan
secret tersebut

 Dada : Bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan, terdengar adanya
suara napas tambahan ronchi
d) System kardiovaskular

 Suara jantung : Lup dup

 CRT : < 2 detik

e) Sistem Pencernaan

 Mulut bersih dan klien belum tumbuh gigi

 Abdomen : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

f) System indra

 Conjungtiva tidak anemis

 Sklera tidak ikterik

 Telinga tampak bersih

 Bibir tampak kering

g) System integument

 Rambut : warna hitam, kulit kepala bersih, rambut panjang dibagian belakang

 Kulit : kulit tampak merah dan teraba hangat

10
12) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (2 Juni 2021/08:52)

Parameter Result Unit Ref. Range

WBC H 21.90 10^3/uL 4.6-10.2
RBC 4.58 10^6/uL 4.0-6.1
HGB L 10.8 g/dl 12.2-18.1
HCT L 32.8 % 37.7-53.7
MCV L 71.6 fL 80.0-97.0
MCH L 23.6 Pg 27.0-31.2
MCHC 32.9 g/dl 31.8-35.4
PLT HH 606 10^3/uL 130.0-400.0
RDW-SD 38.4 fL 35.0-56.0
RDW-CV 15.7 % 11.0-16.0
PDW 9.0 fL 9.0-17.0
MPV 8.6 fL 6.5-12.0
P-LCR 13.9 % 11.0-45.0
Hitung Jenis
LYMPH 45.7 % 10.0-50.0
MXD 9.7 % 1.0-20.0
NEUT 44.6 % 37.0-80.0
LYMPH# H 10.00 10^3/uL 0.80-4.0
MXD# H 2.1 10^9/L
NEUT# H 9.80 10^3/uL 2.00-7.00

b. Pemeriksaan thorax (2 Juni 2021/11:42)

YTH :

Hasil pemeriksaan Ro. Thorax AP :

- Bercak bercak Infiltrat Paracardial Kanan
- Cor dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang – tulang intak

Kesan : Bronchopneumonia Kanan

c. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a) Cefotaxime 200g/IV/12 Jam adalah termasuk dalam golongan antibiotik yang
bekerja dengan cara membunuh bakteri dan menghambat pertumbuhannya
b) Gentamicin 200g/IV/12 Jam adalah antibiotik digunakan untuk mengobati beberapa
jenis infeksi
c) Paracetamol syrup Oral/8 Jam adalah obat untuk meredakan demam
d) Nebu Nacl adalah untuk mengencerkan dahak yang kental

11
KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Kulit klien teraba hangat
2. Suhu 38ºC
3. WBC 21.90
4. Kulit klien tampak merah
5. Klien tidak mampu batuk
6. Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
7. Adanya secret dijalan nafas
8. Usia anak 7 bulan
9. Skor humpty dumpty 14 : Risiko tinggi untuk
jatuh

12
 ANALISA DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : - Proses Penyakit Hipertermia
DO :
1. Kulit klien teraba hangat
2. Suhu 38ºC
3. WBC
4. Kulit merah

2. DS : - Spasme jalan Bersihan jalan nafas

DO : nafas tidak efektif

1. Klien tidak mampu batuk

2. Terdapat bunyi nafas tambahan
ronchi
3. Adanya secret dijalan nafas

3 Faktor risiko : Usia anak <2 Risiko Jatuh

1. Usia anak 7 bulan tahun

2. Skor humpty dumpty 14 : Risiko

tinggi untuk jatuh

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan usia anak <2 tahun

13
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
No. INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL TINDAKAN
KEPERAWATAN HASIL
1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
dengan proses penyakit keperawatan selama 1x8 jam di Observasi Observasi
harapkan termoregulasi membaik 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui adanya tanda-tanda
dengan kriteria hasil : dehidrasi dan mencegah syok
1. Kulit merah menurun hipovolemik
2. Suhu tubuh membaik Teraupeutik Teraupeutik
3. WBC normal 2. Berikan cairan oral (air putih) 2. Cairan oral dapat membantu
4. Suhu kulit membaik memenuhi kebutuhan cairan dalam
tubuh
Edukasi
Edukasi
3. Anjurkan tirah baring
3. Untuk mempertahankan cairan
4. Anjurkan kompres menggunakan
4. Untuk menurunkan suhu tubuh
air hangat

Kolaborasi Kolaborasi
5. Penatalaksanaan pemberian
5. Untuk memberikan hidrasi cairan
cairan dan elektrolit (Tridex
tubuh secara parenteral
27B)
6. Untuk menurunkan demam
6. Penatalaksanaa pemberian obat
(Paracetamol syrup)

14
2. Bersihan jalan nafas tidak Manajemen Jalan Nafas
efektif berhubungan dengan Observasi Observasi
spasme jalan nafas 1. Untuk mengetahui intervensi apa yang
1. Monitor bunyi nafas tambahan
akan dilakukan selanjutnya

Terapeutik
Terapeutik
2. Untuk mempertahankan kenyamanan
2. Posisikan fowler
dan memfasilitasi pernafasan klien

Edukasi Edukasi
3. Anjurkan asupan cairan 3. Untuk menjaga hidrasi tubuh dan juga
2000ml/hari
dapat mengatasi penumpukan lendir
atau dahak yang ada di dada maupun di
tenggorokan

Kolaborasi Kolaborasi
4. Ekspektoran adalah obat pengencer
4. Kolaborasi pemberian dahak
ekspektoran, jika perlu

3 Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan jatuh

dengan usia anak <2 tahun keperawatan selama 1x8 jam Observasi Observasi

15
 diharapkan tingkat jatuh menurun 1. Identifikasi faktor risiko jatuh 1. untuk mengurangi risiko berbahaya bagi
membaik dengan kriteria hasil : 2. Hitung risiko jatuh menggunakan keselamatan klien
- Tidak terjadinya risiko jatuh Humpty dumpty scale 2. untuk mengetahui skore skala jatuh
klien

Terapeutik Terapeutik
3. Pastikan roda tempat tidur selalu 3. demi menjaga agar tempat tidur tidak
dalam kondisi terkunci bergerak
4. Pasang handrail tempat tidur 4. guna untuk mencegah anak dari risiko
jatuh

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1) Hari pertama

16
TGL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
Kamis, 2 Juni Hipertermi berhubungan dengan proses 16.00 1. Memonitor suhu tubu S : Ibu klien mengatakan badan anaknya
2021/ 14.00
penyakit 16.05 2. Memberikan cairan oral (air putih) masih hangat
16.07 3. Menganjurkan tirah baring O : 37,9 ºC
16.07 4. Menganjurkan kompres
A : Hipertermia, Masalah belum teratasi
menggunakan air hangat
P : Lanjutkan intervensi
16.50 5. Penatalaksanaan pemberian cairan
dan elektrolit (Tridex 27B)
14.00 6. Penatalaksanaa pemberian obat
(Paracetamol syrup)
Kamis, 2 Juni Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan 16.00 1. Memonitor bunyi nafas tambahan S:-
2021/ 16.00
dengan spasme jalan nafas 16.05 2. Memposisikan fowler menggunakan O : klien masih batuk dan masih adanya
bantal secret
16.07 3. Menganjurkan asupan cairan
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif,
2000ml/hari dengan air putih
Masalah belum teratasi
16.40 4. Penatalaksanaan Nebulizer Nacl
P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 2 Juni Resiko jatuh berhubungan dengan usia anak <2 16.03 1. Identifikasi faktor risiko jatuh S:-
2021/ 16.00
tahun 16.10 2. Hitung risiko jatuh menggunakan O : telah terpasang handrail tempat tidur
Humpty dumpty scale A : Risiko Jatuh telah teratasi
16.14 3. Pastikan roda tempat tidur selalu P : Hentikan Intervensi
dalam kondisi terkunci

17
16.1 4. Pasang handrail tempat tidur

18
 2) Hari kedua

TGL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Jum’at, 3 Juni Hipertermi berhubungan dengan proses 15.00 1. Memonitor suhu tubu S : Ibu klien mengatakan badan anaknya
2021/ 15.00
penyakit 15.05 2. Penatalaksanaan pemberian cairan sudah tidak teraba hangat
dan elektrolit (Tridex 27B) O : 36,2 ºC
15.10 3. Penatalaksanaa pemberian obat
A : Hipertermia, Masalah telah teratasi
(Paracetamol syrup)
P : Hentikan intervensi

Jum’at, 3 Juni Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan 15.00 1. Memonitor bunyi nafas tambahan S:-
2021/ 15.00
dengan spasme jalan nafas 16.40 2. Penatalaksanaan Nebulizer Nacl O : klien masih batuk dan masih adanya
secret

A : Bersihan jalan nafas tidak efektif,

Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

19