KESEHATAN DAERAH MILITER III / SILIWANGI

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

LAPORAN EVALUASI
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DI RUMAH SAKIT DUSTIRA SEMESTER I TA. 2014

I. Pendahuluan
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit
Dustira membuat program peningkatan mutu yang salah satu kegiatannya
adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit. Untuk mengetahui
pencapaian indikator mutu, maka dilakukan evaluasi terhadap kegiatan
pemantauan indikator mutu ini.

II. Waktu Evaluasi

Evaluasi pencapaian indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan setelah
pengumpulan data indikator mutu dilakukan.Evaluasi kegiatan program
secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun dan dilaporkan kepada
Kepala Rumah Sakit.

III. Kegiatan
No Kegiatan Indikator Pencapaian
1 Pengumpulan data, analisa, tindak Semua unit terkait melaporkan indikator
lanjut indikator mutu dari tiap unit kerja mutu rumah sakit
dan dilaporkan kepada kepala rumah
sakit
2 pembentukan tim ronde kendali mutu Sprin dibuat tgl 15 April 2014

3 Melaksanakan validasi data 5 indikator Hasil validasi semua indikator mutu

mutu klinis, SKP VALID
4 Pelaksanaaan rapat mutu ( tim Rapat mutu dipimpin Kepala Rumah
PMKP,Unit kerja) Sakit/ Ketua PMKP dan dihadiri oleh tiap
unit kerja

1
 5 Melaksanakan monitoring dan evaluasi Sudah dilaksanakan
penilaian kinerja tenaga medis,
paramedis dan tenaga kesehatan
lainnya
6 Melaksanakan orientasi pegawai baru Orientasi dan Sosialisasi kepada pegawai
baru sudah dilaksanakan oleh instaldik
dan personalia
7 Membuat program kerja PMKP TA. Sudah dilaksanakan
2014
8 Melaksanakan audit Clinical Pathway Sudah dilaksanakan
9 Penetapan indikator mutu ILM Sudah dilaksanakan
10 Melasanakan perbandingan data Sudah dilaksanakan dengan Rumah Sakit
validasi dengan rumah sakit setingkat Hermina Bandung

IV. Laporan Pencapaian Hasil Indikator Mutu

1. INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator Penilaian Jan Feb Mar Apr Mei Jun

No Indikator Kode Standar
Mutu
1 Asesmen IAK – 1 Persentase
Pasien kelengkapan 100% 55.6 74.58 83.2% 94.38% 95.83%
85.52%
Assesmen awal % %
medis rawat inap
2 Pelayanan IAK – 2 Waktu tunggu hasil
Laboratoriu pelayanan
m laboratorium patologi
97.77 96.96
klinik, pemeriksaan ≥ 90% 96.65% 97.28% 96.70% 97.8%
% %
darah lengkap dan
kimia klinik ≤ 140
menit
3 Pelayanan IAK – 3 Waktu tunggu hasil
Radiologi pemeriksaan thorax
≥ 90% 65% 68% 72% 72% 84% 85.50%
foto untuk pasien
rawat jalan ≤ 3 jam
4 Prosedur- IAK – 4 Kesesuaian Diagnosa
prosedur Medik Pre dan Post 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bedah Operasi
5 Pengguna IAK – 5 Penulisan resep obat
an sesuai formularium 94.54 94.66
≥80% 97.95%
Antibiotik oleh dokter % %
dan
Waktu tunggu
pengobata
pelayanan resep
n lainnya
rawat jalan a. ≤ 30 mnt 28.35 28.51 28.31
serta
a. Obat jadi b. ≥ 60 mnt 48.38 45.25 41.63
pelayanan
b. Obat racik
farmasi

6 Kesalahan IAK – 6 Kesalahan dispensing

medikasi obat oleh farmasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan KNC
7 Pengguna IAK – 7 Kejadian de-saturasi
an O2 pada saat durante
anestesi Anesthesi pasien ≤ 6% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan sedasi dengan General
Anasthesi

2
8 Pengguna IAK – 8 Kejadian reaksi
an darah transfusi pada saat
dan kegiatan transfusi ≤ 0,01% 0% 0% 0% 0.007% 0% 0.003%
produk- darah
produk
darah Monitoring tidak
terpakainya produk 11.97 12.7
≤ 10% 12.7%
darah yang tidak % %
terpakai
9 Ketersedia IAK – 9 Kelengkapan
an, isi dan Pengisian Rekam
penggunaa Medik 24 jam Sejak
≥ 95% 84% 85% 91% 95% 98% 98%
n catatan Setelah Selesai
tentang Pelayanan Rawat
pasien Inap
10 Pencegaha IAK – Angka kejadian
n dan 10 decubitus akibat
pengendali perawatan di rumah 0 0 0 1 2 9 11
an, sakit
pengawas
an, serta Angka kejadian
pelaporan pheblitis 0 10 11 9 3 1 1
infeksi
11 Penelitian IAK – Kelengkapan
klinis 11 Informasi Untuk
Mendapatkan
≥ 80% 0 1 0 1 0 0
Persetujuan Pasien
Pada setiap
Penelitian Klinis

II. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Mutu
1 Kepuasan IAM – 1 Kepuasan pasien
pelayanan terhadap pelayanan 83.5 86.7
≥ 90% 88.3%
farmasi farmasi % %

2 Pelaporan IAM – 2 Ketepatan waktu

aktifitas pengiriman laporan
yang bulanan ke
80% 80%
diwajibkan Kemenkes RI dan 100% 80% Tgl Tgl Tgl
Tgl Tgl
oleh Dinkes ≤ tgl 15 Tgl 15 Tgl 17 13/05 19/06 16/07
17 17
peraturan
perundang
-undangan
3 Manajeme IAM – 3 Insiden tertusuk
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
n Risiko jarum
4 Manajeme IAM – 4 Pemanfaatan alat CT-
n utilisasi Scan, untuk CT-Scan
kepala dalam proses
penegakan diagnose 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien yang
dilaksanakan di Sub
Instalasi Radiologi
5 Harapan IAM – 5 Kepuasan Pelanggan
dan (pasien)
kepuasan ≥ 90% 30.54% 87.67%
pasien dan
keluarga

3
6 Harapan IAM – 6 Kepuasan pegawai ≥ 90%
dan
99% 100%
kepuasan
staf
7 Demografi IAM – 7 Trend 10 besar None
pasien dan diagnose dan data
diagnosis demografi yang
klinis bersangkutan
Identifikasi pasien
potensial wabah
berdasarkan alamat
tempat tinggal
8 Manajeme IAM – 8 Kecepatan waktu
n pemberian informasi
68.13 73.77 80.77
keuangan tentang tagihan ≥ 90% 75.25% 80.90% 80.84%
% % %
pasien rawat inap ≤ 2
jam
9 Pencegaha IAM – 9 Peralatan ukur medis
n dan yang terkalibrasi tepat
P
pengendali waktu
E
an dari
R
kejadian
E
yang dapat
N
menimbulk
C
an ≥ 80% 63% 65% 73% 67% 80%
A
masalah
N
bagi
A
keselamat
A
an pasien,
N
keluarga
pasien dan
staf.

III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

Indikator Penilaian Apr Mei Jun

No Indikator Kode Standar Jan Feb Mar
Mutu
1 Ketepatan IAKP-1 Persentase
identifikasi pelaksanaan standar
pasien identifikasi pasien 87.40 91.73 84.7% 87% 89%
100% 88.51%
pada pemberian % %
identitas pasien untuk
pasien rawat inap
2 Peningkata IAKP-2 Kepatuhan prosedur
n pemberian obat
komunikasi dengan prinsip
yang READBACK dari
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
efektif petugas Rawat Inap
Kepada DPJP
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
3 Peningkata IAKP-3 Kepatuhan
n pemberian label obat
keamanan high alert oleh 85.34 89.82 100% 81% 99%
100% 81.61%
obat yang farmasi di gudang % %
perlu di obat farmasi
waspadai

4
4 Kepastian IAKP-4 Kepatuhan
tepat lokasi pelaksanaan
, tepat prosedur site marking 93.77
92.8 93.7 96.36% 98.9%
prosedur, pada pasien yang 100% 91.6%
% % %
tepat akan dilakukan
pasien tindakan operasi
operasi
5 Pengurang IAKP-5 Persentase
an resiko kepatuhan petugas
infeksi kesehatan dalam
terkait melakukan 71.6 81.70
≥ 60% 94.17%
layanan kebersihan tangan % %
kesehatan dengan metode 6
langkah dan 5
momen
6 Pengurang IAKP-6 Menurunkan angka
an i risiko insiden pasien jatuh
cedera selama perawatan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pasien rawat inap di rumah
akibat sakit
terjatuh

V. Analisa Dan TindakLanjut

No Kegiatan IndikatorPencapaian HasilPencapaian

1 Pengumpulan 77% unit melaporkan  Dari 33 data indikator mutu RS yang
data indikator indikator mutu rumah sakit harus dilaporkan, terdapat7 (21%)

mutu dar itiap unit indikator yang belum dapat dinilai di

kerja karenakan pengumpulan data 3

2 Terlaksananya
rapat mutu tiap
indikator area klinis belum berjalan,
dan 4 Indikator JCI Library Measure
dinilai tahun depan.
 Target pelaporan unit kerja sudah
tercapai 79%
Rapat Rapatmutusudahdilaksanakantiapbulandi
mutudipimpinKepalaRumah pimpinolehKepalaRumahSakit / Ketua

bulan Sakitdandihadiriolehtiap unit PMKP

kerja
3 Tercapainya nilai Tercapainya nilai standar Berdasarkan rata-rata pencapaian 33
pencapaian pencapaian indikator mutu rumah sakit, terdapat 11

indikator mutu indikator (33%) yang belum mencapai

nilai yang diinginkan

5
VI. Rekomendasi
1. Sistem monitoring pelaporan mutu ditingkatkan, agar kegiatan
peningkatan mutu dapat lebih membudaya.
2. Pelaporan indikator mutu harian, selain diisi di form survey harian,
sebaiknya dilakukan juga pelaporan oleh Penanggung Jawab (PJ) saat
briefing pagi, kains/kapersaat morning report.

VII. Penutup
Demikian laporan evaluasi program peningkatan mutu di Rumah Sakit
Dustira, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan
dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di RumahSakitDustira.

Cimahi, Januari 2014

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Dustira KetuaKomite PMKP

dr. Basuki Triantoro, Sp.An dr. PrihatiPujowakito, Sp.JP

KolonelCkm NRP33894 LetnanKolonelCkmNRP 32998