PDSA

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPMKP)
1. Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien sebelum dilakukan kateterisasi

jantung
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KEPATUHAN MEMASANG GELANG IDENTITAS PASIEN SEBELUM
DILAKUKAN KATETERISASI JANTUNG BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Januari Februari Maret
Target 100 100 100
Capaian 98.5 100.0 100.0
2.
Target Tercapai
Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium tepat waktu (≤ 30 menit)
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR PENYAMPAIAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM TEPAT WAKTU
(≤ 30 MENIT) BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 39.6 22.2 23.8
Plan
:
Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium tepat waktu (<30 menit)
Do
:
1. Petugas laboratorium sibuk melakukan pemeriksaan sampel yang lain sehingga kurang memperhatikan nilai kritis yang ditemukan
3.
2. Hasil laboratorium tidak diantar segera oleh petugas laboratorium, tetapi menunggu petugas ruangan yang datang mengambil hasil
Study :
PENDE
SIST
Struk
Pros
Outco
KATAN ANALISIS REKOMENDASI EM
tur 1. Ada SPO penyampaian nilai kritis -

2. Ada SDM -
es 1. Nilai kritis laboratorium belum ada diruangan
2. Beberapa unit mengalami kerusakan interkom dan susah Kepala Instalasi melakukan monitoring dan
sinyal melalui seluler evaluasi penyampaian nilai kritis hasil
3. Belum membudaya petugas laboratorium untuk segera laboratorium
menyampaikan nilai kritis sesuai SOP
1. Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat
struktural dan di apel keperawatan
disampaikan kerjasama dari Para Kepala
me Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk
Action Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Juli melakukan monitoring dan evaluasi.
: 2017 adalah 35,2 % dan belum mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
1. indikator mutu ke Dewan Pengawas, dewan Instalasi
direksi dan disosialisasikan kepada semua Pemeliharaan
unit lewat apel keperawatan di minggu ke-3 Peralatan dan
bulan berjalan Non Medik
Elektrikal
(IPPNME) memperbaiki interkom yang rusak dan memasang interkom bagi unit yang belum ada
2. Bagian rumah tangga mengadakan interkom
3. Sosialisasi kembali pentingnya waktu penyampaian nilai kritis ke setiap ruang rawat
4.
Prosedur TBaK untuk tindak lanjut pelaporan nilai kritis hasil laboratorium
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR PROSEDUR TBAK UNTUK TINDAK LANJUT PELAPORAN NILAI KRITIS
HASIL LABORATORIUM BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 35.4 29.7 48.1
Plan
:
Tercapainya prosedur TBaK untuk tindak lanjut pelaporan nilai kritis hasil laboratorium
Do
:
1. Petugas ruangan (perawat, PPDS) yang menerima hasil laboratorium segera menyampaikan ke dokter yang meminta pemeriksaan
laboratorium (PPDS atau DPJP), tetapi tidak didokumentasikan di dalam berkas rekam medis.
2. Petugas ruangan (perawat, PPDS, DPJP) mendokumentasikan hasil nilai kritis di berkas rekam medis, tetapi tidak terdokumentasi
secara TBaK.
3. DPJP laboratorium tidak melengkapi metode TBaK di dalam berkas rekam medis oleh karena sibuk di laboratorium.
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
ANALISIS REKOMENDASI
1. Ada SPO komunikasi efektif -

2. Ada SDM -
ATAN 3. Ada Cap TBaK - EM
1. Petugas laboratorium dan di ruangan belum paham
bahwa penyampaian nilai kritis via interkom/telepon
tur
menggunakan metode komunikasi efektif TBaK Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan
2. Penyampaian nilai kritis belum didokumentasikan dalam pelaksanaan komunikasi efektif.
berkas rekam medis (ttd PPDS/DPJP ruangan/DPJP
Laboratorium dan cap TBaK)
es 1. Setiap rapat bersama dewan direksi, pejabat
Instalasi dan Kepala Ruangan terkait, untuk
Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Juli melakukan monitoring dan evaluasi.
2017 adalah 78,5 % dan belum mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
indikator mutu ke Dewan Pengawas, dewan
direksi dan disosialisasikan kepada semua
unit lewat apel keperawatan di minggu ke-3
bulan berjalan
5.
me
Action
:
1. Kepala Instalasi laboratorium membuat buku register penyampaian nilai kritis ke unit.
2. Sosialisasi kembali pelaksanaan TBaK penyampaian nilai kritis kepada DPJP laboratorium, perawat, PPDS, dan DPJP di ruang
perawatan.
3. DPJP laboratorium dalam 1 x 24 jam mendokumentasikan hasil penyampaian nilai kritis dalam berkas rekam medis dengan
menandatangani dan memberi cap TBaK penyampaian nilai kritis yang disampaiakn via intercom/telepon
Ketepatan melakukan SBAR saat serah terima pasien
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR
KETEPATAN MELAKUKAN SBAR SAAT SERAH TERIMA PASIEN

BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 100.0 98.6 100.0
Plan
:
Tercapaianya ketepatan melakukan SBAR saat serah terima pasien
Do
:
Petugas ruangan melakukan serah terima pasien setiap kali pergantian shift (shif pagi, sore, malam) dan didokumentasikan dalam berkas
rekam medis, tetapi tidak di berikan cap SBAR dalam berkas rekam medis.
Study :
PENDE
SIST
Struk
Pros
Outco
6.
KATAN ANALISIS REKOMENDASI EM

tur
2. Ada SDM -
3. Ada Cap SBAR -
1. Petugas belum paham bahwa pada saat serah terima
es harus menggunakan metode komunikasi efektif SBAR
Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan
2. Proses serah terima pasien saat pergantian shift pelaksanaan komunikasi efektif.
didokumentasikan dalam berkas rekam medis dan
dibuktikan dengan cap SBAR
Action Hasil capaian indikator sampai dengan bulan Juli 2017 adalah melakukan monitoring dan evaluasi.
: 94,6 % dan belum mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
indikator mutu ke Dewan Pengawas, dewan Sosialisasi
direksi dan disosialisasikan kepada semua kembali
unit lewat apel keperawatan di minggu ke-3 pelaksanaan
SBAR bulan berjalan serah terima
pasien saat pergantian shift kepada para petugas diruangan
Pemberian label High Alert pada obat kategori High Alert

PEMBERIAN LABEL HIGH ALERT PADA OBAT KATEGORI HIGH ALERT
100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 99.5 96.8 97.6
Plan
:
Obat High Alert diberikan label High Alert
Do
:
1. Bila pasien banyak, khususnya di IGD lt.1, obat high alert langsung diambil oleh perawat /PPDS ke depo farmasi dan belum sempat di
beri label
2. Tenaga farmasi kurang dan pasien bertambah banyak sehingga obat high alert belum sempat dilabel langsung diberikan kepada
pasien karena sudah sangat dibutuhkan
3. Label high alert digunting secara manual satu persatu oelh petugas farmasi sehingga membutuhkan waktu extra
Study :
PENDE
SIST
7.
Struk
Pros
Outco
KATAN EM
1. Ada SPO -
tur
2. Ada SDM -
3. Ada label high alert -
es 1. Jumlah pasien bertambah oleh karena penambahan bed

untuk beberapa ruang rawat inap yang baru dibuka 1. Kepala Instalasi melaukan monitoring dan
(ruang bougenvile Lt. 4 dan lt. 2 IGD, serta Irina nyiur evaluasi pelabelan obat high alert
melambai untuk kelas 1) dan belum ada penambahan 2. Membuat usulan penambahan tenaga SDM
SDM farmasi
1. Setiap rapat bersama dewan direksi,
pejabat struktural dan di apel keperawatan
me
Action Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Juli melakukan monitoring dan evaluasi. Komite
: 2017 adalah 62,7 % dan belum mencapai target. 2. PMKP menyampaikan hasil capaian indikator
Kepala mutu ke Dewan Pengawas, dewan direksi Instalasi
dan disosialisasikan kepada semua unit Farmasi
lewat apel keperawatan di minggu ke-3 membuat
analisa bulan berjalan beban kerja
petugas farmasi
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

8.
KEPATUHAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 74.8 64.4 88.1
Plan
:
Tercapainya kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat sesuai target
Do
:
1. Lakukan pengukuran indikator mutu kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang rawat inap yang tidak boleh menyimpan elektrolit pekat.
2. Instalasi membuat pembagian petugas farmasi untuk setiap ruangan perawatan untuk memantau ketersediaan elektrolit yang sudah diencerkan.
3. Pemaparan capaian ketepatan penyimpanan elektrolit pekat di ruang perawatan setiap bulan oleh Ketua Komite PMKP.
4. Setiap apel keperawatan Kepala Bidang Keperawatan memberi edukasi kepada Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk meningkatkan monitoring dan
evaluasi penyimpanan elektrolit pekat di ruangan masing-masing.
Study :
PENDE
SIST
Struk
Pros
Outco
1. Ada SPO -
2. Ada (apoteker dan asisten apoteker) -
3. Tersedia lemari khusus penyimpanan elektrolit pekat -
4. Tersedia ruang pencampuran obat -
5. Ruang pencampuran obat belum dilengkapi dengan High Monev permintaan kelengkapan HEPA untuk ruang
Efficiency Particulate Air (HEPA) pencampuran obat oleh Kepala Instalasi dan Kepala
Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan
6. Plafon di ruang pencampuran obat bocor Monev kelayakan banguan oleh Kepala Bagian Rumah
KATAN Tangga dan Perlengkapan EM
1. Instalasi Farmasi sudah mulai mendistribusikan elektrolit yang Kepala Instalasi dan Penanggung Jawab Instalasi
telah dicairkan ke ruang perawatan. Farmasi melakukan monev terhadap
2. Bila hujan deras ruang pencampuran obat menjadi banjir, pencampuran elektrolit pekat
sehingga tidak dilakukan pencampuran di instalasi Farmasi
3. Perawat sibuk oleh karena banyak pasien, sehingga lupa untuk Kepala Instalasi Farmasi dan Kepla Instalasi serta
tur menyimpan elektrolit pekat ke dalam lemari penyimpanan Kepala Ruangan Rawat Inap melakukan monev
elektrolit pekat yang terkunci. terhadap penyimpanan elektrolit pekat
struktural dan di apel keperawatan disampaikan
kerjasama dari Para Kepala Instalasi dan Kepala
Ruangan terkait, untuk melakukan monitoring dan
Hasil capaian indikator prosedur sampai dengan bulan Juli 2017 evaluasi.
adalah 61,8 % dan belum mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian indikator
mutu ke Dewan Pengawas, dewan direksi dan
disosialisasikan kepada semua unit lewat apel
keperawatan di minggu ke-3 bulan berjalan
9.
es
me
Action
:
1. Instalasi membuat pembagian petugas farmasi untuk setiap ruangan perawatan untuk memantau ketersediaan elektrolit yang sudah diencerkan.
2. Setiap apel keperawatan Kepala Bidang Keperawatan memberi edukasi kepada Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk meningkatkan monitoring
dan evaluasi penyimpanan elektrolit pekat di ruangan masing-masing.
3. Kepala Instalasi Farmasi membuat permintaan untuk perbaikan plafon di ruang pencampuran obat ke bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan.
4. Monitoring dan Evaluasi dari Kepala Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan terhadap maintenance bangunan oleh bagian Sanitasi
Kepatuhan penandaan sisi tubuh (Point of Entry) pasien yang akan

dikateterisasi jantung
KEPATUHAN PENANDAAN SISI TUBUH (POINT OF ENTRY) PASIEN YANG AKAN DIKATETERISASI
JANTUNG
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 43.1 73.7 100.0
Plan
:
Tercapainya marking site sesuai target
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator kepatuhan penandaan sisi tubuh pada pasien yang akan dioperasi
2. Sosialisasi SPO marking site
Study :
PENDE
SIST
Struk
Pros
10.
Outco
KATAN EM
1. Ada SPO Penandaan Sisi Tubuh /Marking site -

tur
2. Ada SDM (PPDS Bedah dan DPJP Bedah) -
3. Tersedia alat tulis untuk penanda/marking site -
1. DPJP dan PPDS belum menjalankan marking site sesuai
es
SPO Sosialisasi SPO Penandaan sisi tubuh pasien
2. Marking site masih dilakukan di IBS saat pasien sudah yang akan dioperasi
berada di ruang IBS.
1. indikator mutu ke Dewan Pengawas, dewan Kepala
direksi dan disosialisasikan kepada semua Bidang
unit lewat apel keperawatan di minggu ke-3 Keperawatan
bulan berjalan memberikan
edukasi
kepada Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk lebih meningkatkan monev terhadap penerapan SPO marking site di ruangan
masing-masing.
2. Ketua Akreditasi bersama Tim Akreditasi dan Bagian Diklit memberikan edukasi SPO marking site kepada DPJP dan PPDS pemegang
pisau.
3. Ketua Akreditasi bersama Komite Medik melakukan pendekatan kepada Ketua KSM dan DPJP agar dapat menjalankan pelayanan
sesuai SPO marking site.
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi cito

KEPATUHAN MELAKSANAKAN PROSES TIME OUT PADA PASIEN PRE OPERASI CITO
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100 100 100
Target
100 100 100
Capaian
11.
Target Tercapai
9. Kepatuhan melaksanakan proses sign out pada pasien post operasi cito

KEPATUHAN MELAKSANAKAN PROSES SIGN OUT PADA PASIEN POST OPERASI CITO
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100 100 100
Target
100.0 92.8 84.8
Capaian
10. Kepatuhan melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5

momen
KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 81.3 61.9 72.2
Plan
:
Tercapainya kepatuhan cuci tangan sesuai target
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator kepatuhan cuci tangan yang disetujui direktur
2. Sosialisasi Hand Hygiene dengan 6 langkah dan Five Moment
3. Monev Kepala Instalasi dan Kepala Rruangan kepatuhan cuci tangan oleh PPA, Mahasiswa keperawatan, Dokter Muda
4. Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan menyediakan handscrub di setiap ruangan
5. Instalasi Sanitasi dan Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan menyediakan wastafel, sabun cair dan air mengalir di setiap
ruangan dan di lingkungan rs.
6. Tim IPCN dan PPI membuat jadwal telusur di ruangan pemantauan kepatuhan Hand Hygiene
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
ATAN EM
1. Ada (Tim PPI, Tim IPCN, Kepala Instalasi, Case Manager) -

tur 2. Tersedia Handscrub, wastafel -
Monitoring ketersediaan cairan handscrub oleh
3. Cairan handscrub habis di gudang medis Penanggung Jawab Gudang Medis dan Bagian
Rumah Tangga dan Perlengkapan
es 1. PPA, Mahasiswa praktek, dan Dokter Muda belum Monitoring dan Evaluasi Kepala Instalasi dan
terbiasa dengan Hand Hygiene dan Five Moment. Kepala Ruangan kepada seluruh PPA terhadap
2. Sebagian besar PPA melaksanakan five moment setelah pelaksanaan kepatuhan Hand Hygiene dengan 6
kontak dengan pasien. langkah dan Five Moment
1. indikator mutu ke Dewan Pengawas, dewan Ketua
Akreditasi,
direksi dan disosialisasikan kepada semua unit
lewat apel keperawatan di minggu ke-3 bulan Kepala
berjalan instalasi
IPCN
bersama Bagian Diklit dan Instalasi Diklat memberikan edukasi kepada PPDS, Dokter Muda, Perawat agar melaksanakan Hand
Hygiene dan Five Moment sesuai standar.
2. Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terhadap pelaksanaan kepatuhan Hand Hygiene untuk terus ditingkatkan.
3. Setiap masuk ke ruangan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan mengingatkan petugas untuk melakukan Hand Hygiene dan Five
Moment sebelum kontak dengan pasien.
11. Pasien jatuh di IGD dan ruang rawat inap

PASIEN JATUH DI IGD DAN RUANG RAWAT INAP

0.01
0.008
Presentase (%)
0.006
0.004
0.002
0
Target 0 0 0
Capaian 0.005 0.004 0.009
12. Identifikasi pasien risiko jatuh di rawat jalan dengan menggunakan pita
kuning

IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO JATUH DI RAWAT JALAN DENGAN MENGGUNAKAN PITA KUNING
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100
Target
96.5
Capaian
13. Angka kelulusan mahasiswa Program Profesi Dokter (P3D) dalam ujian
nasional

ANGKA KELULUSAN MAHASISWA PROGRAM PROFESI DOKTER (P3D) DALAM UJIAN NASIONAL
Belum Dapat Diukur

14. Penyelesaian ethical clearance ≤14 hari

PENYELESAIAN ETHICAL CLEARANCE ≤14 HARI
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 42.1 62.5 84.2
Plan
:
Tercapainya Penelitian Ethical Clearance ≤14 hari
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator mutu penelitian ethical clearance ≤14 hari
2. Melakukan monitoring dan evaluasi capaian penelitian ethical clearance ≤14 hari
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
ATAN EM
tur 1. Ada SPO

2. Ada Panduan Penelitian -
es Edukasi oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Peneliti belum terbiasa dengan panduan penelitian yang
terkait panduan penelitian kesehatan terbaru
direvisi oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
dari KEPK
1. Monitoring dan evaluasi capaian hasil
me Hasil capaian indikator penelitian dengan ethical clearance indikator penelitian dengan ethical clearance
sampai dengan bulan Juli 2017 adalah 85.7 % dan belum ≤14 hari
mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
Action
indikator mutu ke Dewan Pengawas
Edukasi oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan terkait panduan penelitian kesehatan terbaru dari KEPK
15. Kepatuhan maintenance peralatan laboratorium
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KEPATUHAN MAINTENANCE PERALATAN

LABOARTORIUM BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 90 90 90
16. Ketersediaan produk darah

KETERSEDIAAN PRODUK DARAH
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 79.3 71.3 84.1
17. Waktu tunggu hasil pemeriksaan thoraks foto ≤ 3 Jam

ANGKA WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN THORAKS FOTO ≤ JAM
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 73.4 73.8 91.6
Plan
:
Pasien menerima hasil thoraks foto ≤ 3 jam
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator mutu
2. Membuat Jadwal Pembagian Tugas
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
1. Ada SPO pelayanan radiologi -

2. Ada panduan pelayanan radiologi -
3. Ada dokter spesialis radiologi dan radiografer -
4. Terdapat 2 ruang pelayanan foto Ketua KSM mengatur kembali pembagian tugas,
sehingga DPJP yang terjadwal berada di tempat
5. Pembagian tugas sudah dibuat (on site)

1. Dokter Spesialis Radiologi tidak datang tepat waktu
ATAN sesuai jadwal. EM
Pimpinan melakukan pendekatan kepada Ketua
2. Hasil thorax foto tidak segera dibaca oleh Dokter
KSM/Kepala Instalasi untuk lebih disiplin dalam
Spesialis Radiologi
pelayanan
3. Hasil thorax foto yang akan diekspertisi dibawa pulang
oleh dokter untuk dibaca.
2017 adalah 48,5 % dan belum mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
bulan berjalan
tur
es
me
Action
:
1. Ketua KSM dan Kepala Instalsi mensosialisasi indikator mutu rumah sakit ke KSM/Instalasi Radiologi
2. Pembagian tugas diatur kembali, sehingga DPJP yang terjadwal berada di tempat
3. Pendekatan kepada Ketua KSM/Kepala Instalasi untuk lebih disiplin dalam pelayanan 4. Pendekatan kepada DPJP untuk lebih disiplin
dalam pelayanan.
5. Ketua KSM bersama dengan Kepala Instalasi membuat permohonan pengusulan sistem Picture Achiving and Communication System
(PACS) di instalasi radiologi.
18. Angka Phlebitis
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR ANGKA PHLEBITIS BULAN JANUARI S/D MARET 2018
1.5
1
Permil
(‰)
0.5
0
1.5 1.5 1.5
Target Target Tercapai
0.59 0.59 0.42
Capaian
19. Kepatuhan pengisian Clinical Pathway
KEPATUHAN PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
Target 100 100 100
91.5 94.4 88.5
Capaian
20. Waktu tunggu rawat jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
60
40
Menit
20
0
Target ≤ 60 Menit ≤ 60 Menit ≤ 60 Menit
Capaian 60.02 51.51 50.25
Target Tercapai
21. Kecepatan respon terhadap complain rawat jalan

KECEPATAN RESPON TERHADAP COMPLAIN RAWAT JALAN
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100 100 100
Target
100 100 100
Capaian Target Tercapai
22. Ketepatan jam visite dokter (jam 06.00 s/d 11.00 Wita)
KETEPATAN JAM VISITE DOKTER (JAM 06.00 S/D 11.00 WITA)

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 77.0 87.4 85.6
Plan
:
Dokter spesialis melakukan visite sesuai waktu yang telah ditetapkan (jam 06.00 s/d 12.00 Wita)
Do
:
1. Sebagian DPJP sibuk dengan tugas di luar Rumah Sakit
2. Sebagian DPJP sibuk dengan kegiatan pendidikan PPDS seperti menguji dan kegiatan ilmiah 3. DPJP mendadak
mendapat tugas luar
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
ATAN EM
tur 1. Ada SPO -

2. Ada Formulir Monitoring visite dokter spesialis -
Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan melakukan
1. DPJP dengan status kepegawaian Kemendiknasdikti
monitoring jam visite dokter spesialis sesuai
lebih mengutamakan tupoksi di fakultas
waktu yang telah ditetapkan (jam 06.00 s/d
2. DPJP lupa mendelegasikan tugas ke DPJP lain
12.00 Wita)
2017 adalah 84.1 % dan belum mencapai target. 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
bulan berjalan
es
me
Action
:
1. Kepala Instalasi membuat buku monitoring evaluasi visite DPJP
2. Sosialisasi kembali ketentuan jam visite DPJP sesuai kebijakan Direktur Utama (jam 06.00 s/d 12.00 Wita) 3. Kepala Instalasi
meminta nomor telepon DPJP
4. Setiap selesai handover pasien, Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan mengingatkan DPJP untuk visite pasien 5. Kepala
Instalasi segera meminta kontak DPJP pengganti bila DPJP berhalangan
23. Kepuasan pasien terhadap dokter

KEPUASAN PASIEN TERHADAP DOKTER
24. Kepuasan pasien terhadap perawat

KEPUASAN PASIEN TERHADAP PERAWAT
25. Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP BULAN
JANUARI S/D MARET 2018
100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 98.8 97.7 99.4
26. Kelengkapan asesmen awal perawat dalam 24 jam pada pasien rawat inap
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KELENGKAPAN ASESMEN AWAL PERAWAT DALAM 24 JAM PADA PASIEN
RAWAT INAP BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 97.4 97.7 97.6
27.
Kelengkapan berkas rekam medis pasien dalam 24 jam saat pasien
dinyatakan pulang
HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN DALAM 24 JAM
SAAT PASIEN DINYATAKAN PULANG BULAN JANUARI S/D MARET 2018
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 57.4 52.4 62.3
Plan
:
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang
Do
:
PPPA baik dokter, perawat/ bidan, gizi, apoteker diminta mengisi rekam medik secara lengkap dalam 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
1.
Outco Ada SPO -
2. Formulir - formulir tersedia lengkap dalam berkas rekam medis -
3. Ada formulir berkas rekam medis yang tidak tercetak utuh/kabur -
4. Ada formulir berkas rekam medis yang tidak terisi lengkap sesuai Monitoring dari Kepala Instalasi rekam medis terhadap
susunan berkas rekam medis yang seharusnya ketersediaan formulir asesmen awal medis berkas
5. Formulir lrekam medis lepas ketersediaan terbatas rekam medis
1. PPA terburu-buru saat menulis dalam berkas RM pasien oleh

karena banyak pasien atau ada tugas lain yang menunggu. Edukasi dan monitoring secara terus menerus kepada
2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) seperti petugas gizi dan seluruh PPA untuk melengkapi berkas rekam medis
ATAN apotek masih ada yang belum terbiasa untuk mengisi rekam sesuai kompetensi masing-masing
EM medik
3.
Ketua KSM dan Ketua PPDS melakukan pendekatan
Berkas rekam medis pasien sering diisi oleh PPDS sehingga DPJP kepada setiap DPJP dimasing-masing divisi untuk
sering lupa menandatangani berkas RM melakukan monev pengisian berkas RM oleh PPDS
mereka masing-masing

tur
es
me
Action
:
1. Tim Akreditasi dan Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan sosialisasi kepada seluruh PPA untuk mengisi berkas rekam medis secara
lengkap sesuai panduan pengisian berkas rekam medis
2. Kepala Instalasi rekam medis memberikan breafing kepada staf rekam medis khususnya bagian produksi untuk membuat dan melakukan
follow up list ketersediaan setiap formulir berkas rekam medis
3. Komite PMKP setiap bulan mempresentasikan capaian dari setiap unit terhadap indikator kelengkapan pengisian berkas rekam medis
dalam 24 jam saat pasien dinyatakan pulang
4. Setiap apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap
pengisian berkas rekam medis dalam 24 jam saat pasien dinyatakan pulang
5. KSM membuat jadwal penanggung jawab DPJP dilengkapi dengan nomor telepon.
28. Kelengkapan asesmen pasien emergency di IGD
KELENGKAPAN ASESMEN PASIEN EMERGENCY DI IGD

100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 91.0 90.8 90.7
29.
Tidak ditemukan saluran air yang tersumbat
TIDAK DITEMUKAN SALURAN AIR YANG TERSUMBAT

100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 95.6 93.9 96.6
30. Tidak ditemukan plafon yang bocor/atau berjamur

TIDAK DITEMUKAN PLAFON YANG BOCOR/ATAU BERJAMUR
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL PASIEN EMERGENCY DI IGD
100
95
Presentase (%)
90
85
80
Target 100 100 100
Capaian 85.4 85.3 86.1
31.
Kelengkapan asesmen nyeri pada pasien rawat inap
KELENGKAPAN ASESMEN NYERI PADA PASIEN RAWAT INAP

100
Presentase (%)
99
98
97
96
95
Target 100 100 100
99.2 99.5 99.4
Capaian
32.
Kelengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

KELENGKAPAN ASESMEN RISIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP
100
Presentase (%)
99
98
97
96
95
100 100 100
Target
99.1 99.4 99.7
Capaian
33.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 2 jam
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ≤ 2 JAM

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 73.5 70.4 70.3
Plan
:
Tercapainya angka waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium dalam waktu ≤ 3 jam
Do
:
3. Melakukan pengukuran indikator mutu angka waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium dalam waktu ≤
140 menit
4. Melakukan monitoring dan evaluasi capaian angka waktu hasil pelayanan laboratorium dalam waktu ≤ 140
menit
Study :
PENDEK
SIST
Pros
1. Ada panduan pelayanan laboratorium -
2. Ada dokter spesialis patologi klinik dan tenaga analis -
3. Ada 4 orang tenaga dokter spesialis patologi klinik -
4. Ada 16 orang tenaga analis Kepala Instalasi Laboratorium mengatur
Outco
5. Ada jadwal petugas laboratorium pembagian tugas DPJP dan tenaga analis.
Monitoring dan evaluasi Kepala Instalasi

6. Tersedia reagen kebutuhan laboratorium Laboratorium dan Bagian Rumah Tangga dan
Perlengkapan terhadap ketersediaan reagen
1. Petugas analis berada di ruangan laboratorium patologi
klinik
2. Laboraratorium harus melakukan pemeriksaan untuk Monitoring dan evaluasi capaian indikator mutu
seluruh unit yang ada di rumah sakit oleh Kepala Instalasi Laboratorium
ATAN 3. Petugas laboratorium mengambil sampel darah untuk
EM pasien rawat jalan
Kisaran capaian indikator angka waktu tunggu hasil 3. Setiap rapat bersama direksi dan pejabat
pelayanan laboratorium bulan Januari s/d Maret tahun 2017 struktural dan di apel keperawatan
berkisar 57,3 % tiap bulannya. Dalam arti dari 100 hasil disampaikan kerjasama dari Kepala Instalasi
pemeriksaan laboratorium ada 57 hasil pemeriksaan yang Laboratorium dan Ka.Inst/Karu Rawat Inap
diserahkan sesuai waktu tunggu yang telah ditetapkan ≤ 140 untuk melakukan monev terhadap waktu
menit. Capaian ini mengalami penurunan dibandingkan tunggu hasil pelayanan laboratorium
capaian pada triwulan ke IV tahun 2016 dimana capaian 4. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
triwulan ke IV sebesar 67,7 % indikator mutu ke Dewan Pengawas
34.
es
me
Action
:
1. Lakukan pengukuran indikator mutu di Instalasi Laboratorium
2. Komite PMKP bersama Kepala Bidang Pelayanan, Kepala Bagian Penunjang, serta Manajemen RS
menyampaikan hasil capaian indikator setiap bulan pada apel Keperawatan.
3. Ketua Komite PMKP, Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang setiap apel keperawatan menyampaikan
kerjasama dari
Ka.Inst dan Ka.Ru untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap waktu hasil pelayanan laboratorium
dalam waktu ≤ 140 menit Monitoring dan evaluasi dari Kepala Instalasi bekerjasama dengan Bagian Rumah
Tangga dan Perlengkapan terhadap ketersediaan reagen laboratorium
4. Kepala Instalasi Laboratorium mengatur jadwal DPJP dan tenaga analis.
Waktu tunggu pemeriksaan laboatorium cito ≤ 1 jam
WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN LABOATORIUM CITO ≤ 1 JAM

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 46.9 49.6 49.7
Plan
:
Pasien IGD menerima hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik cito untuk darah rutin, kimia klinik, enzim,
dan hemostasis darah dalam waktu ≤ 1 jam.
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator mutu angka waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito untuk pasien
IGD
2. Melakukan monitoring dan evaluasi capaian angka waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito untuk
pasien IGD.
Study :
PENDEK
SIST
35.
Struk
Pros
Outco
ATAN
EM
1. Ada SPO pelayanan laboratorium -
2. Ada panduan pelayanan laboratorium -
3. Ada dokter spesialis patologi klinik dan tenaga analis -
4. Ada 4 orang tenaga dokter spesialis patologi klinik -
tur 5. Ada 16 orang tenaga analis Kepala Instalasi Laboratorium mengatur

pembagian tugas DPJP dan tenaga analis.
6. Ada jadwal petugas laboratorium
7. Terdapat 1 ruangan pelayanan laboratorium di IGD -
Monitoring dan evaluasi Kepala Instalasi
8. Tersedia reagen kebutuhan laboratorium Laboratorium dan Bagian Rumah Tangga dan
Perlengkapan terhadap ketersediaan reagen
1. Petugas analis berada di ruangan laboratorium Patologi
es Klinik
1. Monitoring dan evaluasi capaian indikator
2. Perawat mengambil sampel darah pasien IGD dan
mutu oleh Kepala Instalasi Laboratorium
dibawa ke laboratorium cito di IGD
2. Monitoring Kepala Instalasi Laboratorium
3. Petugas laboratorium cito harus membawa sampel darah
dan Kepala Instalasi IGD terhadap kinerja
ke laboratorium bila aero com macet
petugas laboratorium di IGD
4. Petugas laboratorium belum disiplin dalam waktu datang
saat pergantian shift
Kisaran capaian indikator angka waktu tunggu pemeriksaan 1. Setiap rapat bersama direksi dan pejabat
laboratorium cito bulan Januari s/d Maret tahun 2017 berkisar struktural dan di apel keperawatan
60,2 % tiap bulannya. Dalam arti dari 100 hasil pemeriksaan disampaikan kerjasama dari Kepala Instalasi
me laboratorium cito ada 60 hasil pemeriksaan yang diserahkan Laboratorium dan Ka.Inst/Karu Rawat Inap
Action sesuai waktu tunggu yang telah ditetapkan <1 jam. Capaian untuk melakukan monev terhadap ketepatan
: ini mengalami peningkatan dibandingkan capaian pada penyerahan hasil laboratorium cito sesuai
1. triwulan ke IV tahun 2016 dimana capaian triwulan ke IV waktu yang telah ditetapkan.
sebesar 67,8 % 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
Lakukan pengukuran indikator mutu di Instalasi Laboratorium
2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian indikator setiap bulan pada saat rapat dengan dewan direksi dan
pejabat struktural
3. Ketua Komite PMKP, Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang setiap apel keperawatan menyampaikan
kerjasama dari Ka.Inst dan Ka.Ru untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap waktu hasil pelayanan
laboratorium dalam waktu ≤ 2 jam.
4. Monitoring dan evaluasi dari Kepala Instalasi bekerjasama dengan Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan
terhadap ketersediaan reagen laboratorium
5. Kepala Instalasi Laboratorium mengatur jadwal DPJP dan tenaga analis.
36.
Angka penundaan operasi
ANGKA PENUNDAAN OPERASI

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 3.9 5.5 7.4
Plan : Tidak ada operasi elektif yang ditunda

Do : 4. Lakukan pengukuran indikator mutu angka penundaan operasi di IBS.
5. Monev maintenance genset oleh IPSRS secara rutin.
6. Komite Keperawatan, Komite PMKP, dan Kepala Bidang Keperawatan setiap apel keperawatan disampaikan kerjasama
dari Ka.Inst dan Ka.Ru untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap angka penundaan operasi elektif
7. Pimpinan dan Komite PMKP memberikan sosialisasi indikator mutu rumah sakit ke KSM Bedah, Instalasi Bedah Sentral,
dan di ruang rawat inap terutama Irina A dan D
8. Pendekatan kepada Ketua KSM/Kepala Instalasi agar para DPJP operator untuk lebih disiplin dalam pelayanan 9. Kepala
Instalasi, Kepala Ruangan membuat list jadwal rencana pasien operasi elektif dan waktu pelaksanaan operasi
10. Bila DPJP dinas luar, memasukkan petugas pengganti DPJP 1 hari sebelum jadwal pelaksanaan operasi.
Study :
PENDEKATAN
SISTEM ANALISIS REKOMENDASI
4. Ada SPO -
5. Ada panduan pelayanan operasi elektif -
Struktur 6. Terdapat 8 kamar operasi -
7. Ada genset. -
8. Ada jadwal operasi -
2. Pendekatan kepada Ketua KSM/Kepala Instalasi
Operator tidak datang tepat waktu oleh karena ada
agar para DPJP operator untuk lebih disiplin
keperluan yang mendesak.
Proses dalam pelayanan
DPJP membuat pendelegasian tugas sebelum
3. Operator tidak datang oleh karena mendadak dinas luar.
dinas luar
1. Setiap rapat bersama direksi dan pejabat
Kisaran capaian indikator tidak adanya penundaan operasi struktural dan di apel keperawatan
bulan Januari s/d Maret 2017 berkisar 2,8 % tiap bulannya. disampaikan kerjasama dari Kepala Instalasi
Dalam arti dari 100 pasien yang dioperasi elektif, 3 pasien Bedah Sentral dan Ka.Inst/Karu Rawat Inap
Outcome yang mengalami penundaan operasi sesuai waktu yang telah untuk melakukan monev terhadap Angka
ditetapkan. Capaian ini mengalami peningkatan dibandingkan penundaan operasi
capaian pada triwulan ke IV tahun 2016 dimana capaian
2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
triwulan ke IV sebesar 10,2 %
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka penundaan operasi di IBS.

2. Monev maintenance genset oleh IPSRS secara rutin.
dari Ka.Inst dan Ka.Ru untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap angka penundaan operasi elektif
4. Sosialisasi yang telah diberikan oleh Pimpinan dan Komite PMKP rumah sakit ke KSM Bedah, Instalasi Bedah Sentral, dan
di ruang rawat inap terutama Irina A dan D telah diimplementasikan dengan baik.Pendekatan kepada Ketua KSM/Kepala
Instalasi agar para DPJP operator untuk lebih disiplin dalam pelayanan
5. KPendekatan kepada Ketua KSM/Kepala Instalasi agar para DPJP operator untuk lebih disiplin dalam pelayanan telah
diimplementasikan dengan baik.
6. Kepala Instalasi, Kepala Ruangan telah membuat list jadwal rencana pasien operasi elektif dan waktu pelaksanaan
operasi
7. Uji coba yang dilaksanakan pada awal bulan Oktober telah berhasil.
36.
Angka ketidaklengkapan laporan operasi
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 10.7 9.1 7.8
Plan
:
Laporan operasi terisi dengan lengkap
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator mutu kelengkapan pengisian laporan operasi
2. DPJP operator diminta mengisi secara lengkap laporan operasi yang telah dilakukan.
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
1. Ada SPO -
2. Ada panduan pengisian rekam medis -
3. Monitoring dari Kepala Instalasi rekam medis
Formulir laporan operasi tersedia lengkap di dalam
terhadap ketersediaan formulir laporan operasi
berkas rekam medis
ATAN dalam berkas rekam medis.
EM 1. PPA belum mengisi semua kolom yang harus diisi di
dalam formulir laporan operasi, seperti jumlah
perdarahan, jam, konsulatasi intraoperatif serta tidak Monitoring dari Kepala Instalasi dan Kepala
ditanda tangani ruangan terhadap pengisian laporan operasi
tur setiap selesai pelayanan.
2. DPJP terburu-buru saat menyelesaikan laporan operasi
oleh karena sudah ditunggu tugas yang lain.
Kisaran capaian indikator tidak adanya penundaan operasi 1. Setiap rapat bersama direksi dan pejabat
bulan Juli sampai dengan Desember 2016 berkisar 99,8% struktural dan di apel keperawatan
tiap bulannya. Dalam arti dari 100 laporan operasi dalam disampaikan kerjasama dari Kepala Instalasi
berkas RM, hampir 100 % laporan operasi telah terisi Radiologi dan Ka.Inst/Karu Rawat Inap untuk
dengan lengkap. Capaian ini mengalami penurunan melakukan monev terhadap kelengkapan
dibandingkan capaian pada triwulan ke IV tahun 2016 dimana pengisian laporan operasi
capaian triwulan ke IV sebesar 0,3 % 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
37.
es
me
Action
:
1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka kelengkapan pengisian laporan operasi.
2. Komite Keperawatan, Komite PMKP, dan Kepala Bidang Keperawatan setiap apel keperawatan
disampaikan kerjasama dari Ka.Inst dan Ka.Ru untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap
kelengkapan pengisian laporan operasi.
3. Pimpinan dan Komite PMKP memberikan sosialisasi indikator mutu rumah sakit ke KSM Bedah, Instalasi
Bedah Sentral, dan di ruang rawat inap terutama Irina A dan D
4. Pendekatan kepada Ketua KSM/Kepala Instalasi agar para DPJP operator untuk lebih memperhatikan
pengisian laporan operasi secara lengkap.
5. Kepala Instalasi rekam medis memberikan breafing setiap hari kepada staf rekam medis khususnya
bagian produksi untuk membuat dan melakukan follow up list ketersediaan setiap formulir berkas rekam
medis
Kejadian nyaris cedera pada peresepan obat
KEJADIAN NYARIS CEDERA PADA PERESEPAN OBAT

1
Presentase (%)
0.5
0
Target 0 0 0
Capaian 0.42 0.60 0.51
38.
Penulisan resep sesuai formularium
PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 99.7 95.2 99.8
39.
Kesalahan nyaris cedera medikasi (medication error)
KESALAHAN NYARIS CEDERA MEDIKASI (MEDICATION ERROR)

1
Presentase (%)
0.5
0
Target 100 100 100
Capaian 0.66 0.47 0.51
Plan : Tidak adanya kejadian nyaris cedera medikasi (medication error) di semua unit
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kejadian nyaris cedera medikasi (medication error)
2. Sosialisasi kepada seluruh dokter, perawat, dan petugas farmasi kejadian nyaris cedera medikasi oleh Komite PMKP
3. Sosialisasi kepada seluruh dokter, perawat, dan petugas farmasi SOP penyerahan obat di ruangan oleh Komite Farmasi
dan Terapi
4. Sosialisasi kepada perawat, tentang SOP pemberian obat kepada pasien oleh Komite Farmasi dan Terapi
5. Sosialisasi kepada PPDS penulisan resep yang baik oleh Komite Farmasi dan Terapi
6. Monitoring dan evaluasi kejadian nyaris cedera medikasi (medication error) di semua unit
40.
Study :
PENDEKATAN
1. Ada SPO -
2. Ada KPO -
3. Ada formulir pelaporan insiden -
4. Ada Pemisahan tempat dan pelabelan obat LASA dan
-
High Alert di lemari obat
5. Ada daftar list obat LASA dan High Alert di setiap unit
Struktur 6. Ruang pencampuran obat belum sesuai standar Pengadaan HEPA (High Efficiency Particulate
Air) oleh bagian anggaran
7. Ada pelatihan bagi perawat untuk pencampuran obat -
kanker
8. Bidang keperawatan bersama bagian
Belum ada pelatihan bagi perawat dalam pencampuran Diklit/Diklat dan KOmite Farmasi berkoordinasi
obat selain untuk pencampuran obat kanker mengadakan pelatihan pencampuran obat selain
obat kanker
1. Resep yang masuk ke bagian farmasi yang ditulis oleh 1. Monitoring dari Kepala Instalasi/Kepala
PPDS sering tidak lengkap seperti : ruangan ruang rawat, Kepala
a. Tidak ada rute obat Instalasi/Penang
b. TIdak ada dosis obat 2. Penanggung jawab Depo farmasi terhadap
Proses penulisan obat yang baik dan benar.
c. Tidak ada aturan pemakaian
3. Monitoring dari Kepala Instalasi/Kepala
2. Perawat masih ada yang belum patuh dalam
Ruangan pelaksanaan seluruh SOP terkait
melaksanakan pemberian obat sesuai SOP
pemberian obat kepada pasien oleh perawat
Kisaran capaian indikator kejadian nyaris cedera medikasi disampaikan kerjasama dari Kepala
(medication error) pada bulan Januari s/d Maret tahun 2017 Instalasi /Karu Rawat Inap dan Kepala
berkisar 0,03 % tiap bulannya. Capaian ini mengalami Instalasi Farmasi untuk melakukan monev
penurunan dibandingkan capaian pada triwulan ke IV tahun terhadap kejadian nyaris cedera medikas
Outcome 2016 dimana capaian triwulan ke IV sebesar 0 % (medication error)
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu penulisan resep sesuai formularium

dari Ka.Inst dan Ka.Ru untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap penyerahan dan pemberin obat kepada pasien
3. Kepala Instalasi Farmasi meningkatkan monitoring dan evaluasi penulisan resep yang baik dan benar oleh dokter
4. Petugas farmasi yang menemukan resep yang tidak sesuai standar penulisan resep segera menghubungi ruangan asal
resep untuk diperbaiki
40.
Kelengkapan asesmen pre anestesi pada pasien yang akan dioperasi

KELENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI PADA PASIEN YANG AKAN DIOPERASI
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100 100 100
Plan
Target :
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang
Do 82.0 100.0 91.9
:
Capaian
PPPA baik dokter, perawat/ bidan, gizi, apoteker diminta mengisi rekam medik secara lengkap dalam 1x24 jam saat pasien dinyatakan pulang
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco ANALISIS REKOMENDASI
6. Ada SPO -
7. Formulir - formulir tersedia lengkap dalam berkas rekam medis -
8. Ada formulir berkas rekam medis yang tidak tercetak utuh/kabur -
9. Ada formulir berkas rekam medis yang tidak terisi lengkap sesuai Monitoring dari Kepala Instalasi rekam medis terhadap
susunan berkas rekam medis yang seharusnya ketersediaan formulir asesmen awal medis berkas
10. Formulir lrekam medis lepas ketersediaan terbatas rekam medis
4. PPA terburu-buru saat menulis dalam berkas RM pasien oleh

ATAN karena banyak pasien atau ada tugas lain yang menunggu. Edukasi dan monitoring secara terus menerus kepada EM
5. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) seperti petugas gizi dan apotek seluruh PPA untuk melengkapi berkas rekam medis
masih ada yang belum terbiasa untuk mengisi rekam medik sesuai kompetensi masing-masing
Ketua KSM dan Ketua PPDS melakukan pendekatan

tur
6. Berkas rekam medis pasien sering diisi oleh PPDS sehingga DPJP kepada setiap DPJP dimasing-masing divisi untuk
sering lupa menandatangani berkas RM melakukan monev pengisian berkas RM oleh PPDS
mereka masing-masing

41.
es
me
Action
:
6. Tim Akreditasi dan Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan sosialisasi kepada seluruh PPA untuk mengisi berkas rekam medis secara
lengkap sesuai panduan pengisian berkas rekam medis
7. Kepala Instalasi rekam medis memberikan breafing kepada staf rekam medis khususnya bagian produksi untuk membuat dan melakukan
follow up list ketersediaan setiap formulir berkas rekam medis
8. Komite PMKP setiap bulan mempresentasikan capaian dari setiap unit terhadap indikator kelengkapan pengisian berkas rekam medis dalam 24
jam saat pasien dinyatakan pulang
9. Setiap apel keperawatan disampaikan kerjasama dari Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk lebih meningkatkan monitoring terhadap
pengisian berkas rekam medis dalam 24 jam saat pasien dinyatakan pulang
10. KSM membuat jadwal penanggung jawab DPJP dilengkapi dengan nomor telepon.
Angka reaksi transfusi darah
ANGKA REAKSI TRANSFUSI DARAH

1
Presentase (%)
0.5
0
Target 0.01 0.01 0.01
Capaian 0.43 0.54 0.65
Plan
:
Tercapainya tidak adanya reaksi transfusi darah
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator mutu angka reaksi transfusi
2. Montoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian transfusi di ruangan
3. Sosialisasi SOP pemberian transfusi darah kepada perawat baru
Study :
PENDEK
SIST
Struk
42.
Pros
Outco
ATAN
EM
1. Ada SPO transfusi darah -
tur 2. Ada formulir pemberian transfusi darah -
3. Ada unit transfusi darah -
Bidang pelayanan medik dan rekam medis
4. Belum ada formulir pemantauan transfusi darah
membuat formulir pemantauan transfusi darah
1. Perawat mengecek label pada kantong darah formulir
permintaan dan gelang pasien sebelum memberikan
transfusi kepada pasien
Monev dari Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan
2. Bila terjadi reaksi transfusi dokter segera memberi
es terhadap tindakan pemberian transfusi darah
instruksi kepada perawat untuk memberi terapi yang
kepada pasien oleh perawat pelaksana sesuai
sesuai
SOP
3. Sebagian besar perawat pelaksana melakukan follow up
pasien yang dilakukan transfusi darah hanya pada saat
sebelum diberikan transfusi darah.
Kisaran capaian indikator angka reaksi transfusi bulan Januari 1. Setiap rapat bersama direksi dan pejabat
s/d Maret 2017 berkisar 1,5 % tiap bulannya. Dalam arti dari struktural dan di apel keperawatan
me 100 pasien yang mendapat transfusi darah terdapat 2 pasien disampaikan kerjasama dari Kepala
Action yang mengalami reaksi transfusi. Capaian ini mengalami Instalasit/Karu Rawat Inap untuk melakukan
penurunan dibandingkan capaian pada triwulan ke IV tahun monev terhadap angka reaksi transfusi
:
2016 dimana capaian triwulan ke IV sebesar 0,3 % 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
1.
Lakukan pengukuran indikator mutu angka reaksi transfusi
2. Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan sosialisasi pengisian formulir transfusi darah kepada perawat pelaksana yang baru
3. Bagian Rekam Medis selalu mengontrol ketersediaan form transfusi darah
4. Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan terhadap penatalaksanaan reaksi transfusi darah pada pasien
5. Monev DPJP terhadap penatalaksanaan reaksi transfusi yang dilakukan oleh PPDS
6. Tim akreditasi, Kepala Instalasi, dan Kepala Ruangan memberikan sosialisasi kembali kepada perawat pelaksana terkait
pemantauan monitoring pasien yang diberikan transfusi darah sesuai SOP (sebelum transfusi darah, 5 menit pertama setelah
darah diberikan, setelah kantong darah habis, dan 4 jam setelah transfusi selesai
Ketersediaan obat kemoterapi di rumah sakit

43.
KETERSEDIAAN OBAT KEMOTERAPI DI RUMAH SAKIT
100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 98.0 98.2 98.8
44.
Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien (2 x 24 jam)
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (2 X 24 JAM)

100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 0.0 0.0 0.0
Plan
:
Tercapainya ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien yang dimasukkan oleh unit ke KPMPK dalam ≤1x24 jam
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien.
2. KPMKP dan unit pelayanan membuat buku register penyerahan dan penerimaan laporan insiden
3. Semua unit membuat laporan insiden KNC,KPC,KTD, atau Sentinel bila terjadi insiden dan dilaporkan ke Komite PMKP
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco
1. Ada SPO -
2. Sudah dilakukan pelatihan Patient Safety -
3. Tersedia formulir laporan insiden keselamatan pasien di
-
setiap unit
1. Petugas yang menemukan insiden tidak segera
ATAN membuat laporan oleh karena takut akan mendapat
EM punishment. Edukasi dan monitoring secara terus menerus
2. Petugas yang menemukan insiden tidak segera kepada para petugas rs untuk pelaporan insiden
membuat laporan oleh karena sibuk dengan pasien lain. keselamatan pasien dalam 1 x 24 jam
tur 3. Belum membudaya bagi para petugas untuk segera
melaporkan insiden
disampaikan kerjasama dari Kepala
Capaian data indikator ketepatan waktu laporan keselamatan Instalasit/Karu Rawat Inap untuk melakukan
pasien masih 0 %. Dalam arti belum ada laporan insiden monev terhadap pelaporan insiden
keselamatan pasien yang dilaporkan dalam waktu 1x 24 jam keselamatan pasien
45.
es
me
Action
:
1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien.
2. Komite PMKP melakukan sosialisasi kesadaran untuk melaporkan insiden keselamatan pasien dalam 1x24 jam kepada seluruh
petugas RS
3. Monev dari Ka.Inst dan Ka.Ru terhadap pembuatan dan penyerahan laporan insiden keselamatan pasien dalam 1x24 jam.
Ketepatan waktu pelaporan indikator mutu unit kerja (setiap tanggal

3 bulan berjalan)
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA (SETIAP TANGGAL 3 BULAN
BERJALAN)
100
80
Presentase (%)
60
40
20
0
Target 100 100 100
Capaian 0.0 0.0 0.0
Plan : Tercapainya ketepatan waktu laporan indikator mutu dari unit sesuai target
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator ketepatan waktu laporan dari unit kerja
2. Membuat buku register penyerahan dan penerimaan laporan.
3. Unit membuat laporan program mutu unit.
Study :
PENDEKATAN
1. Ada SPO -
2. SDM telah mendapat pelatihan Patient Safety -
Struktur
3. Tersedia formulir laporan insiden keselamatan pasien di
-
setiap unit
Proses 1. Petugas belum patuh dalam pelaporan indikator mutu Edukasi dan monitoring secara terus menerus
unit oleh karena sibuk dan terburu - buru terhadap ketepatan waktu laporan indikator
2. Petugas kurang peduli mutu init dari unit kerja
46.
disampaikan kerjasama dari Kepala
Capaian data indikator ketepatan waktu laporan keselamatan Instalasit/Karu Rawat Inap untuk melakukan
Outcome pasien masih 0 %. Dalam arti belum ada laporan indikator monev terhadap pelaporan indikator mutu
mutu unit yang dimasukan tepat waktu ke komite PMKP unit
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketepatan waktu laporan dari unit kerja
2. Komite PMKP melakukan sosialisasi kepada seluruh KaInst untuk membuat program unit dan dimasukkan tepat waktu ke
KPMKP.
Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
KEJADIAN TERTUSUK LIMBAH BENDA TAJAM INFEKSIUS

0.01
0.008
Presentase (%)
0.006
0.004
0.002
0
Target 0 0 0
Capaian 0.000 0.000 0.005
47.
Kepuasan karyawan terhadap manajemen

KEPUASAN KARYAWAN TERHADAP MANAJEMEN
48.
Kepuasan dokter terhadap manajemen

KEPUASAN DOKTER TERHADAP MANAJEMEN
49.
Kepuasan perawat terhadap manajemen

KEPUASAN PERAWAT TERHADAP MANAJEMEN
50.
Edukasi hand hygiene
EDUKASI HAND HYGIENE

100
98
Presentase (%)
96
94
92
90
Target 100 100 100
Capaian 98.0 97.2 100.0
Plan
:
Tercapainya pemberian edukasi hand hygiene kepada pasien/keluarga pasien/pengunjung rumah sakit/seluruh karyawan sesuai
target
Do
:
1. Melakukan pengukuran indikator edukasi hand hygiene yang disetujui direktur
2. Membuat jadwal pemberian edukasi hand hygiene
3. Menyiapkan materi edukasi hand hygiene (liflet, banner, dll)
4. Semua pasien baru dan keluarga pasien di ruang rawat mendapat edukasi hand hygiene
5. Membuat laporan pemberian edukasi hand hygiene
6. Kepala Instalasi menentukan petugas di ruangan yang akan bertanggung jawab memberi edukasi secara kelompok.
7. Presentasi hasil capaian indikator edukasi Hand Hygiene setiap bulan oleh Komite PMKP setiap bulan di apel keperawatan
Study :
PENDEK
SIST
Struk
Pros
Outco ANALISIS REKOMENDASI
1. Ada SPO -
2. Ada SDM (Instalasi PKRS, Tim PPI, Tim IPCN) -
3. Ada Leaflet, Banner Hand Hygiene, Michrophone
-
Wireless, LCD, Laptop.
1. Bila banyak pasien, petugas tidak sempat untuk
memberi edukasi. Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan melakukan
ATAN
EM 2. Bila sibuk masih ada petugas yang lupa untuk monev secara terus menerus terhadap edukasi
mengedukasi. hand hygiene kepada pasien dan keluarga
3. Tidak seluruh pengunjung teredukasi oleh karena pasien
pergantian pengunjung yang singkat.
Kisaran capaian indikator edukasi hand hygiene bulan Januari struktural dan di apel keperawatan
s/d Maret 2017 berkisar 96,5 tiap bulannya. Capaian ini disampaikan kerjasama dari Kepala
mengalami sedikit penurunan dibandingkan capaian pada Instalasit/Karu Rawat Inap untuk melakukan
triwulan ke IV tahun 2016 dimana capaian triwulan ke IV monev terhadap edukasi hend hygiene
sebesar 99,2 % 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
51.
tur
es
me
Action
:
1. Lakukan pengukuran indikator mutu pemberian edukasi hand hygiene di ruang rawat inap 2.
Monev pelaksanaan edukasi hand hygiene oleh Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan di unit.
3. Kepala Instalasi menentukan petugas di ruangan yang akan bertanggung jawab memberi edukasi secara kelompok telah
diimplementasikan
4. Presentasi hasil capaian indikator edukasi Hand Hygiene setiap bulan oleh Komite PMKP memberi dampak positif dan
memacu ruangan lain untuk lebih baik lagi.
5. Komite PMKP bekerjasa sama dengan Bidang Keperawatan mengedukasi kepada setiap Kepala Instalasi, Kepala Ruangan,
dan Perawat Pelaksana untuk disiplin dalam memberi edukasi Hand Hygiene di unit masing-masing. 6. Uji coba yang
dilakukan bulan Agustus berhasil
Ketepatan melakukan TBaK dan SBAR saat menerima instruksi verbal

melalui telepon
KETEPATAN MELAKUKAN TBAK DAN SBAR SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELEPON
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100 100 100
Target
100 100 100
Plan : Capaian
Tercapainya ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal melalui telepon sesuai target
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal melalui telepon yang
disetujui direktur
2. PPA melaksanakan komunikasi efektif sesuai SPO
3. Cap TbaK sudah tersedia di setiap unit.
4. Bagian diklit dan diklat melaksanakan Pelatihan Komunikasi Efektif secara bertahap yang meliputi seluruh PPA, Kepala
Instalasi dan Kepala Ruangan rawat inap dan rawat jalan
5. Kepala Instalasi, Kepala Ruangan melakukan monitoring pelaksanaan TBaK
52.
Study :
PENDEKATAN

5. Ada SDM (Dokter, Perawat, Apoteker, Fisioterapi, ahli -
Struktur
gizi)
6. Ada Cap TBaK -
1. PPA belum terbiasa melaksanakan TBaK
2. PPA lupa memberi cap TBaK setelah menerima Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan
instruksi verbal melalui telepon di berkas rekam medis pelaksanaan komunikasi efektif.
pasien
Proses 3. Bila tinta cap habis, PPA tidak membubuhkan cap TBaK Monev Kepala Instalasi/Kepala Ruangan bersama
dalam berkas RM ketersediaan cap dan tinta cap TBaK
4. PPDS sibuk sehingga lupa mengingatkan DPJP untuk Pendekatan kepada Ketua SMF/Kepala Instalasi
menandatangani komunikasi efektif yang telah agar para DPJP menandatangani TBaK setelah
dilaksanakan di berkas RM. datang ke ruang rawat
Kisaran capaian indikator Ketepatan melakukan TBaK saat struktural dan di apel keperawatan
menerima instruksi verbal melalui telepon bulan Januari s/d disampaikan kerjasama dari Kepala
Maret 2017 berkisar 61,5 %. Dalam arti dari 100 pasien yang Instalasit/Karu Rawat Inap untuk melakukan
mendapat instruksi dokter secara verbal melalui telepon, monev terhadap ketepatan melakukan TBaK
Outcome
terdapat 62 pasien yang diberi stempel TBaK dan diparaf saat menerima instruksi verbal melalui
oleh dokter pada berkas rekam medik. Capaian ini mengalami telepon
penurunan dibandingkan capaian pada triwulan ke IV tahun 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
2016 dimana capaian triwulan ke IV sebesar 99,4 %
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal melalui telepon di
ruang rawat inap
2. Lakukan pengukuran indikator mutu ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal melalui telepon di
ruang rawat inap
3. Pelatihan komunikasi efektif untuk PPA, Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan rawat inap dan rawat jalan 4. Monev
ketersediaan cap TBaK oleh Kepala Bagian Rumah Tangga
5. Monev Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan pelaksanaan TBaK.
6. Kepala INstalasi/Kepala Ruangan membuat F1 kebutuhan tinta dan cap TBaK dan dimasukan ke bagian rumah tangga
7. Pendekatan kepada Ketua SMF dan Kepala Bagian agar DPJP tidak lupa melengkapi bukti TBaK di berkas rekam medis
pasien.
8. Pemaparan pencapaian Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telepon oleh Ketua Komite
PMKP setiap bulan di apel Keperawatan.
9. Uji coba yang dilaksanakan pada bulan September cukup berhasil.
51. Kepatuhan penandaan sisi tubuh pasien yang akan dioperasi

KEPATUHAN PENANDAAN SISI TUBUH PASIEN YANG AKAN DIOPERASI
100
Presentase (%)
80
60
40
20
0
100 100 100
Plan
Target :
Tercapainya marking site sesuai target
Do 100 100 100
Capaian :
3. Melakukan pengukuran indikator kepatuhan penandaan sisi tubuh pada pasien yang akan dioperasi
4. Sosialisasi SPO marking site
Study :
PENDE
SIST
Struk
Pros
Outco
1. Ada SPO Penandaan Sisi Tubuh /Marking site -

2. Ada SDM (PPDS Bedah dan DPJP Bedah) -
3. Tersedia alat tulis untuk penanda/marking site -
Monitoring dan evaluasi Kepala Instalasi dan
Kepala Ruangan serta Kepala Bagian Rumah
4. Tidak tersedia spidol permanen untuk marking site
Tangga dan Perawatan terhadap ketersediaan
alat tulis untuk marking site.
Monitoring dan evaluasi Kepala Instalasi dan
Dokter sudah i terbiasa dalam melaksanakan marking site
Kepala Ruangan terhadap pelaksanaan marking
sesuai SPO.
site oleh dokter di ruang perawatan.
Kisaran capaian indikator ketepatan penandaan sisi tubuh struktural dan di apel keperawatan
pada pasien yang akan dioperasi bulan Januari s/d Maret disampaikan kerjasama dari Kepala
2017 berkisar 90,8 %. Ini berarti dari 100 pasien yang di Instalasit/Karu Rawat Inap dan Kepala
operasi, ada 91 pasien yang dilakukan penandaan sisi tubuh Instalasi Bedah Sentral untuk melakukan
sesuai SPO. Capaian ini mengalami peningkatan monev terhadap kepatuhan penandaan sisi
dibandingkan capaian pada triwulan ke IV tahun 2016 tubuh pasien yang akan dioperasi
dimana capaian triwulan ke IV sebesar 81,7 % 2. Komite PMKP menyampaikan hasil capaian
KATAN EM
tur
es
me
Action
:
1. Pengukuran indikator mutu marking site di IBS rutin dilakukan
2. Kepala Bidang Keperawatan memberikan edukasi kepada Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk lebih
meningkatkan monev terhadap penerapan SPO marking site di ruangan masing-masing sudah mulai
diimplementasikan
3. Ketua Akreditasi bersama Tim Akreditasi dan Bagian Diklit memberikan edukasi SPO marking site kepada
DPJP dan PPDS pemegang pisau sudah mulai diimplementasikan dengan baik.
4. Ketua Akreditasi bersama Komite Medik melakukan pendekatan kepada Ketua KSM dan DPJP agar dapat
menjalankan pelayanan sesuai SPO sudah mulai diimplementasikan dengan baik.
5. Monitoring dan evaluasi dari Kepala Bagian Rumah Tangga dan Penanggung Jawab Gudang Non Medis
terhadap ketersediaan ATK khususnya untuk marking site.
6. Pendekatan Ketua KSM kepada DPJP setiap divisi untuk bertanggung jawab terhadap pelaksanaan marking
site oleh PPDS di divisi masing-masing
7. DPJP memberi sangsi kepada PPDS di divisi masing-masing bila tidak mengerjakan marking site sesuai SPO.
8. Perawat menghubungi dokter sehari sebelum jadwal operasi mengingatkan untuk melakukan marking site.
9. Uji coba yang dilaksanan pada bulan September berhasil.

PDSA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDSA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPMKP)

1. Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien sebelum dilakukan kateterisasi

Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium tepat waktu (≤ 30 menit)

KATAN ANALISIS REKOMENDASI EM

tur 1. Ada SPO penyampaian nilai kritis -

1. Ada SPO komunikasi efektif -

Ketepatan melakukan SBAR saat serah terima pasien

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KETEPATAN MELAKUKAN SBAR SAAT SERAH TERIMA PASIEN

KATAN ANALISIS REKOMENDASI EM

1. Ada SPO komunikasi efektif -

Pemberian label High Alert pada obat kategori High Alert

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

es 1. Jumlah pasien bertambah oleh karena penambahan bed

Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

Kepatuhan penandaan sisi tubuh (Point of Entry) pasien yang akan

1. Ada SPO Penandaan Sisi Tubuh /Marking site -

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

10. Kepatuhan melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN

1. Ada (Tim PPI, Tim IPCN, Kepala Instalasi, Case Manager) -

11. Pasien jatuh di IGD dan ruang rawat inap

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

PASIEN JATUH DI IGD DAN RUANG RAWAT INAP

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

Belum Dapat Diukur

14. Penyelesaian ethical clearance ≤14 hari

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

tur 1. Ada SPO

es Edukasi oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan

15. Kepatuhan maintenance peralatan laboratorium

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR KEPATUHAN MAINTENANCE PERALATAN

16. Ketersediaan produk darah

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

17. Waktu tunggu hasil pemeriksaan thoraks foto ≤ 3 Jam

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

1. Ada SPO pelayanan radiologi -

5. Pembagian tugas sudah dibuat (on site)

18. Angka Phlebitis

19. Kepatuhan pengisian Clinical Pathway

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KEPATUHAN PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

20. Waktu tunggu rawat jalan

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

21. Kecepatan respon terhadap complain rawat jalan

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

BULAN JANUARI S/D MARET 2018

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

KETEPATAN JAM VISITE DOKTER (JAM 06.00 S/D 11.00 WITA)

tur 1. Ada SPO -

23. Kepuasan pasien terhadap dokter

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR

24. Kepuasan pasien terhadap perawat

HASIL CAPAIAN DATA INDIKATOR