LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RS PRIMA TERNATE
BULAN JANUARI-MARET 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan
program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien diawali
dengan menetapkan standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar
proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Prima Ternate dapat menilai diri (selft assesmen) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Prima Ternate yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa
mengukur hasil kerja Rumah Sakit Prima Ternate tidak dapat diketahui apakah input dan prosesyang
baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit Prima Ternate disusun dengan
tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Prima Ternate secara nyata.

B. Maksud dan tujuan

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Prima Ternate.
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program Rumah Sakit Prima Ternate dengan
pendekatan PDCA cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Rumah Sakit Prima Ternate termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang
3. Didapatkannya rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit dan Dewan Pengawas mengenai pelaksanaan
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Prima Ternate
C. Ruang lingkup

Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan pengukuran indikator
mutu pelayanan unit kerja meliputi :

1. Unit pelayanan
a. Pelayanan Rawat Jalan
 Waktu tunggu rawat jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
 Kepatuhan waktu visite dokter
 Kepatuhan identifikasi pasien
 Kepatuhan terhadap alur klinis
 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
c. Pelayanan Laboratorium
 Pelaporan hasil kritis laboratorium
d. Pelayanan Farmasi
 Kepatuhan penggunaan formularium nasional
e. Pelayanan Gizi
 Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
f. Ruang Operasi
 Waktu tanggap operasi seksio saesaria emergenci
 Penundaan operasi elektif
g. Radiologi
 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
2. Ketepatan Identifikasi Area Manajemen
a. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
b. Kepuasan Pasien
3. Insiden keselamatan pasien
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP terdiri dari

1. Mengumpulkan laporan per tiga bulan dari unit terkait dengan mekanisme pengumpulan data

yang ada. Setiap unit melakukan pencatatan setiap kali pelaksanaan

2. Melakukan validasi data pada unit terkait

3. Melakukan analisa laporan per tiga bulan dari seluruh unit

4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak terpenuhi

5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden

6. Menyusun rencana tindak lanjut

7. Mengumpulkan data pelatihan staf yang terkait mutu dan keselamatan pasien

8. Mereview program kegiatan bila perlu

BAB III
 HASIL PENCAPAIAN KEGIATAN

A. Indikator Mutu Unit Pelayanan

1. Pelayanan Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

1:01:12
0:54:00
0:46:48
0:39:36
0:32:24
0:25:12
0:18:00
Waktu

0:10:48
0:03:36
Januari Februari Maret
Waktu 0.027858796296296 0.031712962962963 0.034803240740740
(≤60 3 7
menit)
Standar 0.041666666666666 0.041666666666666 0.041666666666666
7 7 7

2. Pelayanan Rawat Inap

a. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

81
79
77
75
73
71
69
Axis Title
67
65
63
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 68 70 72
Target (%) 80 80 80

b. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Kepatuhan Identifikasi
110
90
70
50
Axis Title 30
10
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 70 75 78
Target (%) 100 100 100

c. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (clinical pathway)

81
79
77
75
73
71
Axis Title
69
67
65
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 70 78 80
Target (%) 80 80 80

d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh

 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien
Jatuh
101
99
97
95
93
91
Axis Title
89
87
85
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 90 92 94
Target (%) 100 100 100

3. Laboratorium
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Hasil Kritis Laboratorium

102.5

97.5

92.5

87.5
Axis Title
82.5

77.5

Januari Februari Maret

Pencapaian (%) 85 87 90
Target (%) 100 100 100

4. Farmasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan Penggunaan FORNAS

85.5
84.5
83.5
82.5
81.5
80.5
Axis Title
79.5
78.5
77.5
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 82 83 85
Target (%) 80 80 80

5. Ruang Operasi

a. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

5.5

4.5

3.5

2.5
Axis Title
1.5

0.5
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 4.5 4 3.7
Target (%) 5 5 5

b. Waktu Tanggap Operasi Seksio Saesaria Emergenci

 Waktu Tanggap Operasi Seksio Saesaria
Emergenci
91
89
87
85
83
81
Axis Title 79
77
75
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 85 87 90
Target (%) 80 80 80

6. Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

0:30:57
0:29:31
0:28:04
0:26:38
0:25:12
0:23:45
Waktu

0:22:19
Januari Februari Maret
Waktu 0.017534722222222 0.019097222222222 0.019270833333333
(≤30 2 2 3
menit)
Standar 0.020833333333333 0.020833333333333 0.020833333333333
3 3 3

7. Gizi
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada Pasien

Ketepatan Pemberian Makanan ke Pasien

92.25
91.75
91.25
90.75
90.25
Axis Title
89.75
89.25
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 91 91.8 92
Target (%) 90 90 90

B. Indikator Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Angka Kepatuhan Mencuci Tangan

85% 85%

80%

Januari Februari Maret

 NO Bulan Capain Target

1 Januari 80 %
≥85 %
2 Februari 85 %
3 Maret 85 %

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Kepatuhan Penggunaan APD

86%
85%
84%
83%
82%
81%
80%
79%
78%
77%
Januari Februari Maret

NO Bulan Capaian Target

1 Januari 80 %
100 %
2 Februari 85 %
3 Maret 80 %

C. Indikator Mutu area Manajemen

a. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

100.5
99.5
98.5
97.5
96.5
95.5
Axis Title
94.5
93.5
92.5
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 95 95.5 96
Target (%) 100 100 100

b. Kepuasan Pasien

Kepuasan Pasien
82.5
81.5
80.5
79.5
78.5
77.5
Axis Title 76.5
75.5
74.5
73.5
Januari Februari Maret
Pencapaian (%) 77 80 82
Target (%) 76.61 76.61 76.61

BAB IV
ANALISA
I. Indikator Mutu Unit Pelayanan

Unit pelayanan di rumah sakit meliputi :

1. Pelayanan rawat jalan
2. Pelayanan rawat inap
3. Pelayanan laboratorium
4. Pelayanan farmasi
5. Pelayanan ruang operasi
6. Pelayanan gizi
7. Pelayanan radiologi

Penilaian indikator mutu berdasarkan pada standar pelayanan minimal rumah sakit.
a. Mutu unit pelayanan rawat jalan

Indikator yang dinilai pada periode januari, februuari dan maret adalah :
1. Waktu tunggu rawat jalan
Indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

b. Mutu unit pelayanan instalasi rawat inap

Indikator yang dinilai pada periode januari, februari dan maret adalah :
1. Kepatuhan waktu visite dokter
2. Kepatuhan identifikasi pasien
3. Kepatuhan terhadap alur klinis
4. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

Semua indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

c. Mutu unit pelayanan instalasi laboratorium

Indikator yang dinilai pada periode januari, februari dan maret adalah :
1. Nilai Kritis Laboratorium
Indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

d. Mutu unit pelayanan instalasi Farmasi

 Indikator yang dinilai pada periode januari, februari dan maret adalah :
1. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

e. Mutu unit ruang operasi

Indikator yang dinilai pada periode januari, februari dan maret adalah :
1. Penundaan operasi elektif
2. Waktu tanggap operasi seksio saesaria emergensi

Semua indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

II. Indikator Keselamatan Pasien
Indikator yang dinilai pada periode januari, februari dan maret adalah :
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindug diri
Semua indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

III. Indikator Area Manajemen

Indikator yang dinilai pada periode januari, februari dan maret adalah :
a. Kecepatan waktu tanggap komplain
b. Kepuasan Pasien
Semua indikator sudah tercapai sesuai dengan standar.

BAB V
KESIMPULAN
I. Evaluasi
A. Program mutu pelayanan unit kerja
1. Kegiatan mutu pelayanan sudah hampir 100 % mencapai target.
B. Indikator area klinis
1. Kelengkapan assesmen pasien mencapai target.
2. Layanan laboratorium mencapai target.
3. Layanan farmasi mencapai target.
C. Indikator area managemen
1. Kecepatan waktu tanggap komplain
2. Kepuasan pasien
D. Sasaran dan insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien

Kejadian KTD, KNC, KTC, SENTINEL pada bulan januari, februari dan maret tahun 2022
adalah nihil.
II. Tindakan Lanjut
1. Memastikan bahwa pencatatan kejadian mutu pelayanan unit kerja, Indikator
area klinis, indokator area managemen dan sasaran insiden keselamatan pasien
telah tecapai
2. Melakukan monitoring pelaksanaan mutu pelayanan unit kerja, Indikator area klinis,
indokator area managemen dan sasaran insiden keselamatan pasien secara berkala dan
melakukan pelaporan setiap tiga bulan sekali.
3. Meningkatkan kepatuhan mutu dan keselamatan pasien.
4. Melakukan evaluasi kepatuhan mutu dan keselamatan pasien.