2022

@2

LAPORAN KEGIATAN

INDIKATOR MUTU
TAHUN 2022

RSUD ABDOEL WAHAB SJAHRANIE

SAMARINDA
TAHUN 2022

Komite Mutu Page 1

 LAPORAN INDIKATOR MUTU TAHUN 2022
KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
TAHUN 2022

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan visi dan misi RSUD AWS untuk dapat mewujudkan
Rumah Sakit bertaraf Internasional. Untuk itu RSUD AWS melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
standar akreditasi. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS melalui indikator mutu yang
telah ditetapkan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD AWS
menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Versi 1.1 Bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP). Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya
indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator
Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis
trend kejadian yang tidak diharapkan.
Menurut standar akreditasi KARS, indikator terbagi menjadi 2 (dua)
yaitu indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator prioritas unit. Indikator
prioritas rumah sakit terdiri merupakan indikator global yang RS tetapkan
untuk kemudian diturunkan menjadi indikator masing-masing unit di rumah
sakit. Selain menjadikan indikator rumah sakit sebagai indikator unit, unit
pun dapat menetapkan indikator yang berasal dari berbagai sumber seperti
permasalahan unit maupun Standar Pelayanan Minimal Kemenkes.
Laporan Indikator Mutu Tahun 2022 merupakan laporan evaluasi yang
dibuat oleh Tim Komite Mutu khususnya Sub Komite Peningkatan Mutu
Rumah Sakit ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu di tahun 2022.

B. Tujuan
B.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD AWS.

B.2 Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD AWS melalui pemantauan
data capaian indikator mutu
b. Sebagai bahan kontrol dan pengambilan keputusan jajaran
manajemen.

Komite Mutu Page 2

C. KEGIATAN PEMANTAUAN, ANALISA DAN PDSA INDIKATOR MUTU

KODE JUDUL INDIKATOR GRAFIK DATA

IAK 1 Pengkajian Pasien

IAK 1/1a-Asesmen Awal Medis
baru masuk dalam 24
Jam 105,00%

100,00%

95,00%

90,00%

85,00%

80,00%

75,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 91,9089,4791,8095,4791,4993,5793,8493,6392,6888,7685,7592,04
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Asesmen awal medis belum mencapai target dan mengalami fluktuasi,

karena:

1. DPJP masih belum konsisten untuk mengisi asesmen awal medis

dalam 24 jam pertama di rawat inap
2. Pengisian asesmen awal medis masih banyak yang belum lengkap
dari poin pemeriksaan
3. Beberapa asesmen medis awal pasien baru terisi lengkap di akhir
masa rawat pasien
Pengkajian Pasien
IAK 1/1b-Asesmen Awal Keperawatan
baru masuk dalam 24
Jam 102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 98,3798,0197,5290,8397,4097,3898,3997,9497,9098,0195,9996,90
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Capaian Asesmen awal keperawatan masih mengalami fluktuasi,

karena:

1. Pengisian asesmen awal keperawatan tidak lengkap, terutama di

poin diagnosa medis, penilaian kesesuaian edukasi, identitas pasien
tidak diisi lengkap, dan Poin BB, TB, dan jumlah konsumsi cairan per
hari tidak diisi.
 IAK 2 Pelaporan nilai kritis

Analisa :

IAK 3 Waktu tunggu foto

Rontgen Cito
IAK 3 - Waktu tunggu foto rontgen cito (<60 menit)
70,00

60,00

50,00
Minutes
40,00

30,00

20,00

10,00

0,00
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 42,8148,4050,0241,9141,2144,1849,7643,1346,6636,4346,8448,06
Standar 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

Analisa :

Capaian indikator pada tahun 2022 yang dicapai sudah sesuai target
yang ditetapkan ( ≤ 1 jam / 60 menit ), namun capaian ini harus
dipertahankan dan lebih ditingkatkan lagi.

IAK 4 Angka penundaan

IAK 4/4a - Angka Penundaan Operasi
Operasi
20,00%
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 6,18%7,40%18,2710,7113,044,46%2,72%0,90%0,83%0,92%1,73%0,90%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Analisa :

Capaian indikator angka penundaan operasi selama tahun 2022

mengalami trend yang fluktuatif. Dari hasil analisa unit diperoleh
terjadinya penundaan operasi disebabkan oleh:

1. Ketersediaan ruangan intensif untuk pasien pasca operasi yang

terbatas
2. Durasi operasi yang memanjang
3. Jam mulai operasi yang mundur dari jam yang dijadualkan

Komite Mutu Page 4

 4. Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan diagnostik) tidak
lengkap
5. Operasi yang menggunakan alat penunjang CARM yang terbatas.
Angka IDO (Infeksi Grafik Kejadian Ido Berdasarkan Divisi Bedah Yang Terlapor :
Daerah Operasi) di
Instalasi Rawat Inap DATA IDO
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

0,1
0,0 0,2 0,1
0,0 0,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
STANDAR 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2022 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2021 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1 0,0

ANALISA :
1. Kebersihan tangan kurang maksimal
2. Masih ada pemakaian APD yang belum epat
3. Pemantauan pasien post operasi tidak semua ke poli klinik
4. Pemahaman terkait Kriteria IDO
RENCANA TINDAK LANJUT :
Koordinasi terkait kriteria IDO ke instalasi OK, mendapatkan data IDO
dari Rumah Sakit
IAK 5 Penggunaan
Antibiotik di ICU
sesuai dengan hasil
resistensi test

IAK 6 Kejadian Nyaris

IAK 6 - KNC Peresepan Obat
Cedera Peresepan
1,40%

1,20%

1,00%

0,80%

0,60%

0,40%

0,20%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 1,20%0,80%0,92%0,68%0,69%0,57%0,57%0,29%0,68%0,92%0,39%0,72%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Komite Mutu Page 5

 Analisa:
Pada bulan Oktober terjadi kenaikan KNC Peresepan obat,
yang terjadi karena pasien gagal menerima obat, kesalahan
penulisan resep, resep tidak terbaca jelas, duplikasi dan
dosis obat yang berlebih/kurang.

IAK 7 Kelengkapan
IAK 7-Kelengkapan Assesmen Pre anestesi
asesmen Pre Anestesi
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

IAK 8 Angka reaksi transfusi

IAK 10 Angka Phlebitis

DATA PHLEBITIS
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1,7 1,4 1,7 1,3 1,5 1,0 1,4

1,0 1,0 1,1 1,2
1,0
3,0
1,9 1,9 1,7 1,8
1,9 2,0 1,7 1,3 1,7 1,4
1,2

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
STANDAR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2022 1,7 1,4 1,7 1,3 1,0 1,5 1,0 1,0 1,0 1,4 1,1 1,2
2021 1,9 1,9 2,0 1,9 1,7 1,7 1,3 1,8 3,0 1,7 1,2 1,4

Analisa :

1. Pelaksanaan SPO belum berjalan dengan sempurna

2. Pemahaman tentang bundle phlebitis masih beragam
3. BHP dressing belum tranparan
4. Belum ada daftar obat-obatan yg tidak compatible dari
farmasi (bias jadi pencetus phlebitis cemical
5. Bundles Phlebitis belum berjalan dengan maksimal

RENCANA TINDAK LANJUT :

Koordinasi dan Sosialisasi kepetugas di unit tentang pemahaman

Komite Mutu Page 6

 krteria HAIs (IHT PPI) dan penerapan bundles HAIs
dimaksimalkan
Infeksi Saluran Kemih
DATA ISK
(ISK)
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022

3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1

1,9 0,9
0,6 1,1 1,0 0,9 1,2 0,4
0,5 0,6 0,6 0,6 0,6
0,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGU SEP OKT NOV DES
STANDAR 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1
2022 0,0 0,0 0,6 0,6 0,6 1,1 1,0 1,9 0,9 0,9 0,4 0,0
2021 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,6 0,6

Analisa :

1. Data penegakan isk HAIs. sedikit Penegakan diagnose ISK HAIs

perlu adanya kultur dan terkendala masalah paket
2. Pasien rujukan dengan multi diagnose dan daya tahan rendah
3. Penangalan saat pemesangan belum di lakukan dengan
maksimal
4. Teknis destik dan adestik saat melakukan pemasangan
cateter belum berjalan dengan baik
5. Pemahaman petugas terkait kriteria ISK HAis
6. Kurangnya tindakan desinfeksi sebelum pemasangan cateter

RENCANA TINDAK LANJUT :

Koordinasi dan Sosialisasi kepetugas di unit tentang pemahaman
kriteria ISK
ISKP 1 Kepatuhan
ISKP 1 - Kepatuhan identifikasi pasien saat melakukan
identifikasi pasien
pengkajian awal
saat melakukan
pengkajian awal 100,10%
100,00%
99,90%
99,80%
99,70%
99,60%
99,50%
99,40%
99,30%
99,20%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 99,74 99,65 100,0 100,0 100,0 100,0 99,52 100,0 100,0 99,82 99,80 99,89
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Angka kepatuhan identifikasi pasien saat melakukan pengkajian awal

belum mencapai standar, karena kepatuhan petugas dalam

Komite Mutu Page 7

 mengidentifikasi belum sepenuhnya dilakukan.

ISKP 2 Kepatuhan verifikasi

ISKP 2- Kepatuhan verifikasi stempel konfirmasi
stempel verifikasi
terhadap instruksi via 120,00%
telepondalam 1x24
100,00%
jam oleh DPJP dan
dokter Umum 80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 88,04 84,90 88,10 86,92 83,17 82,50 85,48 88,69 83,86 89,40 84,07 84,56
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Kepatuhan terhadap stempel konfirmasi dalam waktu 1x24 jam belum

mencapai target 100%, dikarenakan ada status yang tidak di tanda
tangangi oleh DPJP atau karena dokter pemberi instruksi tidak menjadi
DPJP dan tidak visite ke ruangan tersebut.

ISKP 3 Kepatuhan
penyimpanan
elektrolit pekat Analisa :

ISKP 4 Penandaan bagian

ISKP 4 - Penandaan bagian tubuh 2 sisi
tubuh dengan 2 sisi
yang akan dioperasi 120,00%
(Site Marking) 100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Angka kepatuhan penandaan area operasi (site marking) sudah

mencapai standar, namun tetap harus konsisten dalam pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan RS

ISKP 5 Kepatuhan cuci Grafik Audit Kepatuhan HH Petugas berdasarkan 5 Moment

Komite Mutu Page 8

 tangan pada petugas
KEPATUHAN DALAM 6 LANGKAH BERDASARKAN FIVE
MOMENT KEBERSIHAN TANGAN RSUD. ABDUL WAHAB
SJAHRANIE
TRIWULAN 4 TAHUN 2022

90%
85%
80%
75%
70%
65%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2021 78% 80% 78% 81% 79% 82% 83% 84% 85% 83% 84% 84%
2022 75% 77% 75% 75% 76% 77% 78% 80% 72% 74% 79% 75%
STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

Analisa:

1. Awal pandemi kepatuhan membaik, namun sejak pandemi

banyak ditemukan pegawai yang masih terus menggunakan
sarung tangan dan tidak mencuci tangan
2. Ditemukan pegawai dan DPJP yang melakukan HH dengan
sarung tangan
3. Angka kepatuhan HH tidak masuk dalam sistem remunerasi RS

RENCANA TINDAK LANJUT :

Sosialisasi kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan five moment
untuk keselamatan pasien

ISKP 6 Pasien jatuh

ISKP 6 / 6a - Angka pasien jatuh
0,18%
0,16%
0,14%
0,12%
0,10%
0,08%
0,06%
0,04%
0,02%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 0,00%0,00%0,11%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,17%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Analisa :

Terjadi 2 kejadian pasien jatuh selama tahun 2022, yang disebabkan

pasien beraktivitas di sekitar tempat tidur tanpa disupervisi oleh
keluarga.

Komite Mutu Page 9

 ISKP 6/6b - Skrining pasien jatuh di IRJA
120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 34,3746,0947,6542,1847,650,00%53,9048,4353,1254,6849,2146,09
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Kepatuhan petugas untuk melakukan skrining pasien jatuh di IRJA belum

mencapai standar, karena belum konsistennya petugas untuk
melakukan pengkajian.

IAM 2 Kelengkapan laporan

IAM 2 - Kelengkapan laporan HIV
HIV
120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

IAM 3 Kejadian tertusuk IAM 3 - Angka Kejadian Petugas Tertusuk Jarum

Komite Mutu Page 10

 jarum suntik
Pelaporan Pajanan
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2021 1 1 2 2 2 2 1 3 0 0 4 1
2022 2 1 1 1 0 0 4 2 1 0 2 0
STANDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Analisa :

1. Tertusuk jarum saat setelah melakukan tindakan

2. Kejadian terjadi diwaktu siang dan malam hari

RENCANA TINDAK LANJUT :

Sosialisasi berulang terkait SOP Penyuntikan yang aman kepada petugas
dan mahasiswa.
IAM 5 Tingkat kepuasan
masyarakat

IAM 6 Tingkat kepuasan

pegawai

IAM 7 Laporan 10 besar

penyakit

Komite Mutu Page 11

 IAM 8 Cost recovery rate
IAM 8 - Cost recovery rate
Manaje
men 120%
keuanga
100%
n
80%

60%

40%

20%

0%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
Capaian 82% 96% 96% 106%
Standar 80% 80% 80% 80%

IAM 9 Edukasi Hand hygiene

Pengarahan Komite PPI
RSUD.Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 3 Tahun 2022
287

260 233 241

231

210 192 196

185 180
169
154
160 138 143
121 128
100
110 90
72
59 56
45
60 3543

10
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2021 35 287 192 0 196 59 90 56 169 241 180 45
2022 43 72 100 233 138 4 231 154 121 185 143 128

Analisa :

1. Seluruh mahasiswa, dokter ppds, magang dan intership sudah

mendapatkan pengarahan pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Pengarahan karyawan baru belum maksimal karena tidak dilakukan
secara rutin olrh bagian kepegawaian

RENCANA TINDAK LANJUT :

Berkoordinasi tim ppi dan bidang kepegawaian untuk dijadwalkan
rutin para pegawai baru untuk dilakukan orientasi pencegahan dan
pengendalian infeksi sebelum awal bekerja.

Komite Mutu Page 12

 INDIKATOR MUTU UNIT
KODE JUDUL INDIKATOR GRAFIK DATA

PMKP Angka Kepatuhan

IBS 1 - Angka Kepatuhan Surgical safety checklist
IBS 1 pelaksanaan sign in,
sign out, time out 120%
(Surgical Safety
100%
Checklist)
80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Angka capaian surgical safety checklist sudah memenuhi standar 100%.

PMKP Kelengkapan Pengisian

IBS 2 - Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi
IBS 2 Laporan Operasi
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Angka kelengkapan pengisian laporan operasi sudah memenuhi standar.

PMKP Kepatuhan Pelaporan

-
IBS 3 Insiden dalam 2x24 jam

Komite Mutu Page 13

 PMKP Ketidaksesuaian
IBS 4 - Ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan post Op
IBS 4 Diagnosa Pre dan Post
Op 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Analisa :

Angka capaian ketidaksesuaian diagnosa pre & post OP sudah mencapai

target

PMKP Konsul Durante Operasi

IBS 5 -

PMKP Angka kepatuhan visite

IRNA 1 - Angka kepatuhan Visite Dokter
IRNA 1 dokter
105,00%

100,00%

95,00%

90,00%

85,00%

80,00%

75,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 90,3086,8485,7488,0985,5090,7889,2292,5091,0197,9690,9890,09
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Kepatuhan DPJP dalam melakukan visite mulai hari senin - sabtu dalam
1x24 jam belum mencapai target 100%,

(P) selalu mengingatkan DPJP untuk visite keruangan

(D) ada beberapa DPJP yang tidak visite keruangan

(S) selalu mengingatkan DPJP visite keruangan untuk melihat pasien

(A) dokter DPJP visite mulai hari senin - sabtu

Komite Mutu Page 14

 PMKP Angka Kepatuhan
LAB PK 1 - Angka Kepatuhan menggunakan APD
LAB PK menggunakan APD
1 101%

100%

99%

98%

97%

96%

95%

94%

93%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 98,41 100% 100% 100% 96,8295,4595,45
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

masih kurangnya kepatuhan tenaga laboratorium dalam pentingnya

menggunakan alat pelindung diri, alat pelindung diri yang tidak dipakai
yaitu jas lab , tenaga laboratorium hanya memiliki 2 jas lab yang dipakai
5 hari berturut-turut.

PMKP Angka ketepatan waktu

LAB PK 2 - Angka ketepatan waktu hasil lab rujukan
LAB PK hasil lab rujukan
2 120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Waktu pelayanan hasil pemeriksaan rujukan tepat waktu 100%

Komite Mutu Page 15

 PMKP Konseling & Edukasi
LAB PK 3 - Konseling & Edukasi
LAB PK
3 120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Konseling dan edukasi sudah diberikan secara lisan namun masih ada
yang belum mengisi lembar edukasi terintegrasi yang ada distatus
pasien, karena kurangnya sosialisasi dan letak lembaran edukasi yang
tidak beraturan distatus terkadang berada didepan terkadang berada
dibelakang

PMKP Pelaporan nilai kritis

LAB PK 4 - Pelaporan Nilai Kritis
LAB PK
4 120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Pelporan nilai kritis 100% < 1 jam

Komite Mutu Page 16

 PMKP Angka kepatuhan serah
LAB PK 5 - Angka kepatuhan serah terima hasil Lab
LAB PK terima hasil Lab
5 120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Proses serah terima hasil 100 % lengkap, memenuhi standar

PMKP Kepatuhan tenaga LAB

LAB PK 6 - Kepatuhan tenaga LAB dalam proses
LAB PK dalam proses
pengidentifikasian sampel LAB
6 pengidentifikasian
sampel LAB 120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 0,59%0,00%0,00%0,00%0,89%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Identifikasi sampel berisi informasi identitas nama, no RM, tgl lahir, dan
nama ruangan, namun masih ada sampel yang dikirim kelab tanpa
keterangan tanggal lahir ditabung sampel. Blanko pemeriksaan yang di
kirim ke laboratorium sering tidak lengkap

Komite Mutu Page 17

 PMKP Kelengkapan
IRJA 1 - Angka Kelengkapan Ass. Awal medis pasien
IRJA 1 Assesment Awal
120,00%
medis pasien
100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 31,25 51,43 42,96 53,12 42,98 49,21 49,21 54,68 48,43 46,87 40,62 46,09
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

P : Peningkatan kepatuhan DPJP dalam pengisian assesment awal medis.

D : Mengingatkan kembali DPJP / Residen tentang pentingnya mengisi

assesment awal medis.

S : Banyak DPJP yang tidak mengisi asssesment awal medis. Pencapaian

cenderung stabil.

A : Sosialisasi kembali ke pada DPJP/ Residen tentang pengisian

assesment awal medis.

PMKP Kelengkapan
IRJA 2 - Angka Kelengkapan Ass. Awal Keperawatan pasien
IRJA 2 Assesment Awal
Keperawatan pasien 120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 35,15 52,34 46,09 42,18 45,31 43,75 43,75 47,65 52,34 48,43 46,87 36,71
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

P : Berencana melakukan pelatihan ulang mengenai cara pengisian

assesment awal keperawatan dalam 3 bulan ke depan.

D : Selama tri wulan pertama, sempat mengalami penurunan di bulan

kedua.

S : Perlu menjaga konsisten perawat untuk mengisi lengkap assesment

Komite Mutu Page 18

 keperawatan.

A : Rencana mensiasati agar pengisian assesment menjadi lengkap.

PMKP Kelengkapan
IRJA 3 - Angka kelengkapan Ass. Awal medis dilembar CPPT
IRJA 3 Assesment Awal
120,00%
Medis pasien
dilembar CPPT 100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 31,2526,8751,5648,4346,8747,6547,6550,7848,4350,7849,2139,84
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

P : Peningkatan kepatuhan DPJP dalam pengisian assesment ulang

medis.

D : Mengingatkan kembali DPJP tentang pentingnya mengisi assesmen

ulang medis.

S : Banyak DPJP yang tidak mengisi lengkap asssesmen ulang medis.

A : Sosialisasi kembali ke pada DPJP tentang pengisian assesmen ulang

medis.

PMKP Kelengkapan
IRJA 4 - Angka Kelengkapan Ass. Keperawatan di lembar
IRJA 4 Assesment Awal CPPT
Keperawatan pasien
120,00%
dilembar CPPT
100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 24,2143,7542,9639,0645,3141,4046,0945,3149,2143,7550,0042,96
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

P : Peningkatan kepatuhan Perawat dalam pengisian assesment ulang

keperawatan.

D : Mengingatkan kembali perawat tentang pentingnya mengisi

assesment ulang keperawatan.

Komite Mutu Page 19

 S : Banyak perawat yang tidak mengisi asssesment ulang awal medis.
Cenderung stabil di triwulan 1.

A : Sosialisasi kembali kepada semua perawat tentang pengisian

assesment ulang keperawatan.

PMKP Angka penundaan

Radiologi 1 - Angka penundaan pemeriksaan MRI
Radiolo pemeriksaan MRI
gi 1 6,00%

5,00%

4,00%

3,00%

2,00%

1,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 1,85%1,44%3,68%0,00%4,65%2,35%2,89%0,55%0,56%5,26%0,00%0,00%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Analisa :

Didapatkan data Triwulan IV 2022 dengan angka Denominator sebesar

57 dan angka nominator sebesar 3, dengan capaian presentase
pengerjaan pasien MRI sebesar 95% sedangkan angka penundaan
pasien MRI mencapai 5%, dimana hal ini sudah memenuhi capaian
target, yaitu kurang dari 20%. angka terbesar dari penundaan pasien
adalah dikarenakan pasien gelisah, maka diharapkan kedepannya bisa
dilakukan upaya untuk mencegah atau mengurangi hal tersebut.

PMKP Pelaporan nilai kritis

Radiologi 2 - Waktu tunggu pelaporan nilai kritis
Radiolo
gi 2 35

30

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 5 0 5 0 9,6 5,4 8,5 4 5 0 7 8,6
Standar 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah 8 menit, ini artinya bahwa

waktu tunggu pelaporan nilai kritis yang dicapai susah sesuai dengan
target yang ditetapkan (≤ 30 menit) namun harus tetap dipertahankan
dan ditingkatkan lagi.

Komite Mutu Page 20

 PMKP Kelengkapan
Radiolo Pengisian Form
gi 3 Permintaan Radiologi 3 - Kelengkapan Pengisian Form Permintaan
Pemeriksaan Pemeriksaan radiologi
radiologi 101,00%
100,00%
99,00%
98,00%
97,00%
96,00%
95,00%
94,00%
93,00%
92,00%
91,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 98,0994,4497,6197,3696,0094,7696,6697,2797,7196,1995,9095,45
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV sebesar 96 % , capaian ini menurun

1% dari triwulan ketiga. Hal ini disebabkan karena sebesar 4 %
pengisian form permintaan radiologi masih ada yang belum diisi lengkap
salah satunya masih ada yang tidak mengisi berat badan pasien .

PMKP Dokumentasi &

Radiologi 4 - Dokumentasi & instruksi dokter spesialis
Radiolo instruksi dokter Radiologi via telfon untuk pemeriksaan kontras diluar jam
gi 4 spesialis Radiologi via kerja
telfon untuk 120%
pemeriksaan kontras
100%
diluar jam kerja
80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 0% 100% 0% 100% 100% 100% 100%0,00%100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV sebesar 100 %, ini artinya bahwa

setiap pelayanan pemeriksaan kontras diluar jam kerja selalu dilakukan
atas instruksi dokter spesialis serta didokumentasikan dan dikonfirmasi
keesokan harinya sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
radiologi dan keselamatan pasien

Komite Mutu Page 21

 PMKP Waktu tunggu foto
Radiologi 5 - Waktu tunggu foto thorax 3 jam
Radiolo thorax 3 jam
gi 5 200,00
180,00
160,00
140,00
120,00

Minutes
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
Sep
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Okt Nov Des
t
Capaian 52,5991,9635,4524,7030,3130,3129,3837,3331,2529,6429,0225,55
Standar 180 180 180 180 180 180 180 180 180 180 180 180

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 28 menit. Capaian ini

meningkat 5 menit dibandingkan capaian pada triwulan kedua. Ini
artinya bahwa waktu tunggu foto thorax yang dicapai sudah sesuai
dengan target yang ditetapkan ( ≤ 3 jam / 180 menit ), namun harus
tetap dipertahankan dan ditingkatkan lagi.

PMKP Waktu tunggu foto

Radiologi 6 - Waktu tunggu foto USG cito (<60 menit)
Radiolo USG Cito
gi 6 70

60

50
Minutes

40

30

20

10

0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 20 18,2516,3317,83 16,9 19,5030,25 26 41,60 18,9 24,9 16,57
Standar 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

Analisa :

Capaian indikator pada Triwulan IV adalah sebesar 20,52 menit Ini

artinya bahwa waktu tunggu usg cito yang dicapai sudah sesuai target
yang ditetapkan ( ≤ 1 jam / 60 menit ), namun capaian ini harus
dipertahankan dan lebih ditingkatkan lagi.

Komite Mutu Page 22

 PMKP Waktu tunggu ct-
Radiologi 7 - Waktu tunggu Ct-Scan cito (<120 menit)
Radiolo scan Cito
gi 7 140
120
100

Minutes
80
60
40
20
0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 110 0 90 0 53,6631,3319,12 0 63 0 11,3 25,33
Standar 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 60,40 menit, Ini

artinya bahwa waktu tunggu CT Scan cito yang dicapai sudah sesuai
target yang ditetapkan ( ≤ 2 jam /120 menit ), namun capaian ini harus
dipertahankan dan lebih ditingkatkan lagi.

PMKP Waktu tunggu

IKN 1 pemeriksaan Bone
scan ≤ 48 jam -

PMKP Pemberian
Intensif Care 1 - Pemberian trombolitik di 12 jam pertama
Intensif trombolitik di 12 jam pasien IMA
care pertama pasien
(ICCU 120%
mengeluh nyeri dada
Publik & 100%
pada pasien IMA
Sakura) 80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 5% 37,50 0% 0% 7,69% 0% 3,85% 0% 3,33% 0% 11,00 0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa :

P : Peningkatan ketepatan waktu tindakan DPJP saat menemukan

pasien ACS (IMA) untuk dilakukan trombolitik

D : 1. Saat tiba di Unit kondisi sudah tidak memungkinkan untuk

dilakukan trombolitik

2. Pada cek list ada hal yang tidak memungkinkan untuk trombolitik

S : 1. Tindakan sudah tepat hanya kondisi yang tidak memungkinkan

untuk dilakukan trombolitik

2. Pengawasan terhadap list yang akan dilakukan ke pasien trombolitik

sesuai yang diharapkan

Komite Mutu Page 23

 A : 1. Koordinasi dengan DPJP atas kelayakan untuk dilakukan
trombolitik

2. Meningkatkan kewaspadaan terhadap cek list yang akan dilakukan

dalam pemberian trombolitik

PMKP Kelengkapan
Anestesi pengisian form :
1
a. Inform Consent
Anestesi 1a - Penilaian pra anestesi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

b. Penilaian pra
Anestesi 1b - Penilaian pra sedasi
sedasi
101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

c. Inform consent
Anestesi 1c - Kelengkapan pengisian form inform consent
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Komite Mutu Page 24

 d. Edukasi
Anestesi 1d - Kelengkapan pengisian form edukasi
terintegrasi terintegrasi

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

e. Penilaian &
Anestesi 1e - Kelengkapan pengisian form penilaian &
pemantauan anestesi pemantauan anestesi

102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 93% 100%100%100% 96% 99% 99% 100% 99% 100%100% 99%
Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

f. Penilaian &
Anestesi 1f - Kelengkapan pengisian form penilaian &
pemantauan sedasi pemantauan sedasi

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 94% 100% 98% 99% 96% 99% 100% 98% 98% 98% 100% 99%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Komite Mutu Page 25

 g. Pemantauan &
Anestesi 1g - Kelengkapan pengisian form pemantauan &
penilaian penilaian pemulihan RR
pemulihan/RR
101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
97%
96%
96%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 98% 100% 99% 97% 97% 98% 98% 98% 100% 99% 99% 99%
Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

2 a. Salah
Anestesi 2a - Salah penempatan ETT
penempatan
ETT 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

b. Jam masuk
Anestesi 2b - Jam masuk dan keluar RR tertulis
dan keluar
RR tertulis 102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 88% 100% 99% 95% 97% 96% 98% 98% 99% 99% 99% 98%
Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Komite Mutu Page 26

 3 a. Konversi
Anestesi 3a - Konversi lokal / reginal ke general
lokal/region
al ke general 3%

2%

2%

1%

1%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

b. Efek
Anestesi 3b - Efek samping/pola efek samping selama sedasi
samping/pol
a efek 100%
90%
samping
80%
selama 70%
sedasi 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

PMKP a. Analisa
Rekam Analisa kelengkapan pengisian rekam medis
kelengkapan
medik 2 pengisian rekam 120,00%
medis 100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
Capaian 6,20% 2,72% 4,69% 1,82%
Standar 100% 100% 100% 100%

Komite Mutu Page 27

 b. Analisa
Analisa kelengkapan pengisian Informed consent
kelengkapan
(CI)
pengisian
Informed 120,00%
consent (CI) 100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
Capaian 2,17% 1,82% 2,60% 4,40%
Standar 100% 100% 100% 100%

PMKP Waktu penyediaan

Rekam Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
dokumen rekam
medik 3 jalan
medis rawat jalan
1200,0%
1000,0%
800,0%
Minutes

600,0%
400,0%
200,0%
0,0%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
Capaian 3,1% 3,2% 4,3% 4,5%
Standar 10 10 10 10

PMKP Waktu penyediaan

Rekam Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
dokumen rekam
medik 4 inap
medis rawat inap
1600,0%
1400,0%
1200,0%
1000,0%
Minutes

800,0%
600,0%
400,0%
200,0%
0,0%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
Capaian 4,7% 4,8% 4,5% 4,4%
Standar 15 15 15 15

Komite Mutu Page 28

 PMKP Angka MRSA dan
Data MRSA
PPI ESBL RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022
18
16
16
14 13
12
12
10 10
10
8 8 8
8 7 77 7 7

6 5 5 5 55 5
4 4
4
2 2
2
0
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2021 10 12 5 8 7 2 2 7 8 4 5 4
2022 5 16 13 7 7 5 7 10 0 8 5 5
STANDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Data ESBL
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022
50
43
45 40 39
40 36 37
33 34 33
35 32 31
30
24 25 23
25 25 24 24
25 21 20 20 20
20
14
15
10
5 00
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2021 32 25 21 23 20 0 33 25 20 14 20 24
2022 24 33 36 34 25 0 37 40 31 24 43 39
STANDAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Analisa :

1. Banyak pasien dengan kasus rujukan kondisi parah, yg sudah

dirawat lama di RS lain resiko sudah terpapar MRSA/ESBL
2. Belum bias berjalan dengan baik skrinning MRSA sejak di IGD
karena dianggap tidak darurat
3. Sabun yg mengandung CHg (Chloroxidine) 2 % kemasan kecil
belum tersedia
4. Kepatuhan perilaku tehadap prinsi PPI(Hand Hygiene dan
APD)

RENCANA TINDAK LANJUT:

Keterlibatan semua terutama pelayanan PPRA

Komite Mutu Page 29

 PMKP Data Surveilans HAIs
DATA VAP
PPI 2
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Triwulan 4 Tahun 2022

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
STANDAR 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8 5,8
2022 3,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 6,1 3,6 7,0 0,0 0,0
2021 2,9 3,5 6,1 3,5 3,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Analisa :

1. Bundles VAP yang belum berjalan maksimal

2. Kesadaran kebersihan tangan yang belum maksimal

RENCANA TINDAK LANJUT :

Koordinasi dengan kepala ruagan dan peningkatan mutu RS
PMKP Jumlah pasien yang
Jumlah pasien yang mendapatkan waktu tanggap triase IGD
IGD mendapatkan Waktu >5 menit
tanggap triase IGD >5
120%
menit
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 1% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 2% 2% 2% 2%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Komite Mutu Page 30

 Rerata waktu
Rerata waktu tanggap menghubungi DPJP <3 jam
tanggap DPJP <3 Jam
3:21:36

2:52:48

2:24:00

1:55:12

1:26:24

0:57:36

0:28:48

0:00:00
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 2:17: 2:25: 2:14: 2:05: 2:16: 2:12: 2:37: 2:41: 3:04: 3:06: 2:27: 2:20:
Standar 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00: 3:00:

Keterlambatan DPJP
Angka keterlambatan DPJP dalam memberikan jawaban
dalam memberikan konsul pasien <3 jam
jawaban konsul
100%
pasien >3 jam 90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 83% 83% 83% 79% 80% 80% 84% 57% 92% 93% 87% 46%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Rata-rata Lamanya
Rerata length of stay (LOS) di IGD <6 jam
waktu rawat / lenght
7:12:00
of stay (LOS) di IGD <
6 Jam 6:00:00

4:48:00

3:36:00

2:24:00

1:12:00

0:00:00
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 3:08: 3:15: 3:07: 3:19: 3:18: 3:09: 3:29: 3:38: 3:44: 3:47: 3:27: 3:31:
Standar 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00: 6:00:

Komite Mutu Page 31

 Angka pasien yang
Angka pasien yang mengalami LOS >6 jam
mengalami LOS
25%
>6jam
20%

15%

10%

5%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 16% 15% 14% 13% 16% 13% 18% 20% 22% 21% 18% 18%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

PMKP Kelengkapan
Kelengkapan assestment awal medis
Poli assestment awal
Executiv medis 120,00%
e Sakura 100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 9,40%15,5026,3619,0011,0011,0013,0013,0016,0015,0014,0015,00
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kelengkapan
Kelengkapan assestment keperawatan
assestment
100,20%
keperawatan
100,00%
99,80%
99,60%
99,40%
99,20%
99,00%
98,80%
98,60%
98,40%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 99,7599,61100,0100,0100,0100,0100,099,00100,0100,0100,0100,0
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Komite Mutu Page 32

 Kepatuhan pelaporan
Kepatuhan pelaporan nilai kritis
nilai kritis
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100% 100% 100% 0% 100% 100%100% 100% 100%100% 100% 0%
Standar 100% 100% 100%100% 100% 100%100% 100% 100%100% 100% 100%

Kepatuhan
Kepatuhan melakukan konfirmasi untuk setiap insruksi
melakukan
konfirmasi untuk 120%

setiap insruksi
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100%100%100%100% 80% 100%100%100%100%100%100% 0%
Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Kepatuhan
Pengkajian risiko jatuh
melakukan
100%
pengkajian resiko
100%
jatuh
100%
100%
99%
99%
99%
99%
99%
98%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 100%100%100%100%100%100%100% 99% 100%100%100%100%
Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Komite Mutu Page 33

 Kesesuaian jam
Kesesuaian jam praktek
praktek
120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Capaian 19,81 58,90 17,92 39,00 33,00 34,00 18,00 29,00 42,00 43,00 44,00 43,00
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

D. PENUTUP
Demikian hasil laporan rekap data capaian indikator mutu RSUD AWS
Samarinda tahun 2022 disusun, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan
pertimbangan bagi pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada bulan
berikutnya.

Samarinda, Januari 2023

Ketua Komite Mutu

Wahyu Nhira Utami, M.Psi., Psikolog

Komite Mutu Page 34