Tatalaksana CKD Stage 4 dan

5:
1. Persiapan Transplantasi
2. Dialisis
3. Perawatan Konservatif
 Penyakit Ginjal Kronik
– Ketika pasien sudah mencapai penyakit ginjal kronik (chronic kidney disease ; CKD) stage 4 dengan
besar perkiraan laju filtrasi glomerulus (estimated gromelurus filtration rate ;eGFR / 1.73 m2 ) <30mL
/menit maka pasien harus dalam pengawasan dan perawatan ahli nefrologi.
– Merupakan bagian dari program predialisis multidisiplin :
- Pemberian edukasi pasien dan keluarga.
- Pemilihan awal modalitas penggantian kerja sistem renalis yang tepat.
- Apabila dialisis menjadi bahan pertimbangan maka dibutuhkan akses dialisis dalam bentuk
elektif.
– Keuntungan pendekatan dari program perawatan adalah perencanaan permulaan dialysis pasien
dengan mempersiapkan fisik dan mentalnya.
– Hasil pendekatan meghasilkan lama perawatan di rumah sakit memendek pada bulan pertama setelah
dialysis awal dan menghemat biaya pengobatan.
 I. Pemilihan Modalitas
A. Edukasi pada pasien
– Menginformasikan berbagai macam pilihan pengobatan yang tersedia bahkan jika memungkinkan dilakukan penggantian ginjal.
– Apakah pasien akan diuntungkan melalui dialysis atau transplantasi preemptif atau melalui pengelolaan konservatif
berkesinambungan?
– Pembahasaan ini baik diawali saat pasien masih CKD stage 4 dan lebih baik sebelum mencapai stage 5.

B. Pemilihan terapi pengganti ginjal (table 2.1)

1. Transplantasi preemptive.
2. Dialisis perbandingan di rumah dan di unit pusat terapi.
3. “Short daily” hemodialysis.
4. Long nocturnal hemodialysis.
5. Dialisis peritonel.
6. Penundaan dialisis.
7. Pilihan non-dialisis : perawatan paliaktif.
C. Pasien Lansia dan Dialisis.
– Di Amerika Serikat dan sekitarnya kelompok usia yang menjalani dialysis adalah kelompok
usia tua (pasien berusia lebih dari 80 tahun).
– Penempatan akses pada kelompok ini tidak begitu sulit.
– Kepatuhan yang tinggi pada semua pengobatan sering mengimbangi prevalensi komorbid
yang tinggi (jantung, vaskuler, keganasan) dalam mencapai luaran yang baik.
– Hasilnya banyak pasien lansia yang dialysis melanjutkan kualitas hidup yang baik.
D. Pasien Dewasa dengan Dialisis.
– Terdapat masalah yang cukup mengenai pasien dewasa dengan hemodialysis atau PD.
– Masalah terkait dengan depresi dan frustasi.
– Masalah interpersonal dengan anggota keluarga.
– Absen di lembaga Pendidikan atau di tempat pekerjaan Karena sering masuk rumah sakit.
– Hal ini dapat menimbulkan afek datar (interaksi sosial terbatas dan kurangnya komunikasi)
dan tidak patuh terhadap pengobatan, diet, dan melupakan kontrol.
– Dukungan sosial dan adanya pekerja sosial dibutuhkan dalam kasus ini.
Tabel 2.1 Pilihan Pengobatan pada Pasien yang membutuhkan Terapi Pengganti Ginjal
Modalitas Deskripsi Keuntungan Kerugian
Transplantasi preemptif Transplantasi dari donor hidup atau Perbaikan survival pasien secara Harus menemukan donor yang
yang sudah meninggal sebelum relatif terhadap dialisis cocok; membutuhkan kepatuhan
memerlukan dialisis konvensional; biaya jangka pasien dalam mengkonsumsi obat
panjang lebih hemat imunosupresan.

Hemodialisis di rumah 3 – 6 kali per minggu, baik siang atau
malam hari.
Biasanya dilakukan oleh perawat atau
saudara yang sudah terlatih; tapi
kadang bisa dilakukan oleh professional peningkatan kualitas hidup yang
kesehatan yang dibayar
Ketika diberikan lebih dari 3 kali Rumah pasien diubah seperti
per minggu, atau saat diberikan 8 rumah sakit; partner; dengan
– 10 jam, sebanyak 3 – 3.5 malam beberapa ahli terapi di rumah,
per minggu, didapatkan memodifikasi sistem air di rumah;
sistem pembuangan; lebih mahal
lebih baik dan pengendalian fosfat
serta tekanan darah; pilihan ini
memungkinkan adanya
penurunan risiko hipertrofi
ventrikel kiri.
Peritoneal Dialisis (PD) di
rumah
Hemodialisis malam hari
di unit pusat
Siklus otomatis, dengan sebagian
besar pertukaran dilakukan pada
malam hari
Sebanyak 3 7 – 9 jam pengobatan
malam hari per minggu (atau kadang
diberikan tiap malam) di unit pusat
(baik dengan bantuan staf atau
perawatan sendiri)
Bebas, relatif mudah
Didapatkan peningkatan dialisis
per minggu disertai dengan
pengendalian fosfat, tekanan
darah, dan anemia yang lebih
baik. Rumah tidak perlu diubah
menjadi suatu klini. Waktu
dialisis pasien tertidur
Membutuhkan pasokan cairan
PD yang besar; mendapat
paparan glukosa dalam jumlah
yang tinggi
Pada malam hari pasien
meninggalkan rumah; harus
pergi ke unit dialisis; jadwal
relative tidak fleksibel
Hemodialisis konvensional Dapat dilakukan dengan Membutuhkan waktu yang Pasien harus pegi ke unit pusat,
di unit pusat pendampingan staf atau sendiri singkat; dikerjakan oleh staf relative tidak fleksibel, jumlah
dialisis dapat inadekuat

Penundaan dialisis Diet sangat rendah protein dan Dapat menunda dialisis sekitar 1 Membutuhkan ketoanalog
ketoanalog; pengelolaan cairan yang tahun pada pasien lansia
hati-hati dengan beberapa komorbid
(tanpa gagal jantung, diabetes)

Perawatan Paliatif Pengelolaan konservatif tanpa dialisis Baik untuk pasien yang mana Berpotensi menurunkan
tidak mendapatkan keuntungan harapan hidup
yang diharapkan dari dialisis
(misalnya prolong life) secara
signifikan atau pasien yang
memiliki banyak faktor
komorbid
– Tabel 2.2 Panduan Praktis Klinis Renal Physicians Association (untuk Pasien Dewasa)

Penentuan Keputusan dalam Awalan dan Penarikan Dialisis yang Tepat

1. Mengembangkan hubungan dokter – pasien dalam menentukan keputusan
2. Memberikan edukasi yang lengkap pada pasien mengenai gagal ginjal akut (AKI), CKD stage 4 dan 5, dan ESKD
mengenai diagnosis, prognosis, dan semua pilihan ppengobatannya
3. Memberikan perkiraan prognosis spesifik semua pasien dengan AKI, CKD stage 4 dan 5, atau ESKD mengenai kondisi
secara keseluruhannya
4. Perencanaan perawatan yang terbaik
5. Apabila tepat, dialisis terdahulu (awalan yang ditunda atau tindakan yang dihentikan) pada pasien AKI, CKD, atau ESKD
tertentu, situasi yang baik
6. Mempertimbangkan dialisis terdahulu pada AKI, CKD, atau ESKD yang memiliki prognosis sangat buruk atau yang
dialisisnya tidak dapat disediakan keamanannya
7. Mempertimbangkan penelitian dialisis berbatas waktu pada pasien yang membutuhkan dialisis, tetapi prognosisnya
masih belum jelas, atau yang tidak bisa dilakukan dialisis berdasarkan konsensus
8. Memberikan pendekatan sistematik sebagai penyelesaian apabila ada masalah perbedaan pendapat mengenai
keputusan mengenai dialisis atau tidak
9. Memperbaiki luaran pasien dengan memberikan pelayanan perawatan paliatif dan intervensi terhadap pasien AKI,
CKD, dan ESKD yang terbeban dengan penyakit mereka
10. Menggunakan pendekatan sistematik untuk mengkomunikasikan diagnosis, prognosis, pilhan pengobatan, dan tujuan
perawatan,
II. Masalah Penempatan Akses Dialisis
Hemodialisis
– Akses yang lebih sering digunakan adalah fistula arteriovena (AV).
– Hal tersebut sangat penting untuk diantisipasi bagi pasien yang akan menjalani terapi penggantian ginjal
Karena vena pada kedua lengan harus dipertahankan sebaik mungkin.
– Semua pengambilan vena harus dilakukan pada dorsum manus.
– Penggunaan PICC (percutaneous intravenous central cathether) harus dihindari Karena sering
menyebabkan masalah aliran.
PD (Peritoneal Dialisis)
– Kateter peritoneal harus diletakkan minimal 2 minggu untuk mengantisipasi dialysis.
– Dahulu, fistula AV direkomendasikan sebagai pilihan pada pasien yang memilih PD. Saat ini, pilihan
tersebut tidak dianjurkan meskipun masih dilakukan pada beberapa pusat.
– Dalam kondisi sangat mendesak untuk dilakukan dialisis, tren terbaru adalah dengan menempatan
kateter peritoneal yang memberikan pengendalian uremia awal pada PD, dan memakan waktu untuk
penempatan fistula AV selanjutnya.
III. Kapan Melakukan Akses Dialisis
A. Sindrom Uremia.
Terdiri dari gejala dan tanda yang menghasilkan efek toksik dan meningkatkan level nitrogen
dan metabolit lain dalam darah.
1. Gejala-gejala
- Mengalami mual dan kadang muntah segera setelah bangun, kehilangan nafsu makan.
- Merasa lelah, lemas, dan/atau kedinginan.
- Status mental berubah; awalnya hanya terjadi perubahan kepribadian, delirium dan bisa
menjadi koma.
2. Tanda-tanda
- Tanda uremia pada saat ini kurang umum karena pasien saat ini datang dengan
uremia tahap awal.
- Kadang pasien uremia datang dengan friction rub pericardial atau bukti adanya
efusi perkardial dengan atau tanpa tamponade yang dapat merefleksikan pericarditis
uremia.
- Foot drop atau wrist drop dapat menjadi bukti adanya neuropati motoric uremia, suatu
kondisi yang membutuhkan pengobatan dialisis.
3. Tanda dan Gejalam: Uremia vs Anemia
- Pasien CKD anemia diperbaiki dengan eritroppoietin, sehingga terjadi :
– penurunan kelelahan.
– peningkatan kesadaran.
– peningkatan toleransi aktivitas.
– waktu perdarahan juga membaik, dan terdapat beberapa perbaikan pada angina pectoris.
– perbaikan fungsi kognitif.

4. Hubungan antara sindrom uremia dan eGFR

- Sindroma uremia biasanya berkembang saat eGFR/1.73 m2 turun di bawah 8 – 10 mL/menit.
-Berdasarkan hasil penelitian acak terkontrol, yang disebut studi “IDEAL” (Cooper, 2010), yaitu suatu
perencanaan awal untuk memulai dialisis (baik hemodialysis maupun PD) dihubungkan dengan
peningkatan biaya dan bukannya kualitas hidup atau survival.
-Dalam “IDEAL”, rata-rata eGFR/1.73 m2 diperkirakan oleh persamaan MDRD dalam kelompok “start awal”
sebesar 9.0 mL/menit vs 7.2 mL/menit dalam kelompok “start akhir”.
-Terdapat persilangan yang sering pada kelompok “start akhir” dengan menunggu eGFR yang lebih rendah
untuk memulai dialisis.
-Hasil penelitian tersebut rendah ketika eGFR/1.73 m2 sekitar 7 mL/menit.
B. Indikasi untuk dialisis pada kondisi kronis
– Biasanya dialisis diawali pada pasien dewasa ketika eGFR/1.73 m2 menurun hingga sekitar 8
mL/menit. Meski demikian, penilaian kebutuhan dialisis harus dimulai pada level eGFR/1.73 m2
yang lebih tinggi, mungkin sekitar 10 -12 mL/menit, dan kadang lebih tinggi. Pasien dengan gagal
jantung dan eGFRs borderline dapat mengalami masalah refraktor retensi cairan dan mungkin
membutuhkan inisiasi lebih awal untuk dilakukan dialisis. Kondisi yang dapat menyangkal inisiasi
awal dialisis tersebut dicatat pada table 2.3
– Pericarditis atau pleuritis tanpa sebab lain merupakan indikasi untuk dialisis segera, khususnya
pericarditis, di mana risiko efusi pericardial dan tamponade jantung dapat terjadi lebih cepat.
Tabel 2.3 Komplikasi yang Mungkin Sebagai Inisiasi Tepat pada Terapi Penggantian Ginjal

– Volume ekstraseluler yang overload dan/atau hipertensi

– Refraktor hyperkalemia untuk restriksi diet dan pengobatan farmakologi
– Asidosis metabolic refrakter terhadap pengobatan bikarbonat
– Hiperfosfatemia refrakter terhadap konseling diet dan pengobatan dengan pengikat fosfat
– Anemia refrakter terhadap eritropoietin dan pengobatan besi
– Penurunan fungsi klinis lain yang tidak dapat dijelaskan
– Penurunan berat badan mendadak atau penurunan status nutrisi, khususnya jika disertai dengan
mual, muntah, atau bukti adanya gastroduodenitis

– Indikasi Segera
– Disfungsi neurologis (misalnya, neuropati, ensefalopati, gangguan psikiatri)
– Pleuritis atau pericarditis tanpa penjelasan lain
– Perdarahan diathesis yang ditandai dengan perpanjang waktu perdarahan
TERIMA KASIH