Tatalaksana CKD Stage IV &

V
dr. Ashfiyatul M.
Ginjal
 Ginjal NORMAL : Berfungsi sebagai organ yang
menghasilkan dan mensekresikan hormon,
mengatur keseimbangan asam basa, cairan dan
elektrolit, serta mengeluarkan bahan buangan.

 GAGAL Ginjal : Fungsi diatas tidak dapat dilakukan

dengan baik, sehingga mengakibatkan kelainan
seperti anemia, asidosis, hiperkalemia,
hiperparatiroidisme sekunder, malnutrisi dan
hipertensi.
Penyakit Ginjal Kronik
 Ketika pasien sudah mencapai penyakit ginjal kronik (chronic kidney disease ; CKD)
stage 4 & 5 maka pasien harus diberikan edukasi tentang gagal ginjal dan pilihan
terapi pengganti ginjal kemudian pasien harus dalam pengawasan dan perawatan
ahli nefrologi.
 Pilihan terapi pengganti ginjal :
 Hemodialisis.
 Peritoneal dialisis.
 Transplantasi ginjal.
 Memperkenalkan terapi pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal kronik memerlukan
kerjasama yang baik antara pasien dengan dokternya (terutama nefrologis), karena
meskipun tindakan terapi pengganti ginjal ini sangat efektif, akan tetapi terapi ini
harus di lakukan seumur hidup dan tentunya menyebabkan ketidak nyamanan
bahkan menimbulkan resiko.
 Keuntungan pendekatan dari program pengawasan dan perawatan ahli nefrologi
adalah perencanaan permulaan dialisis pasien dengan mempersiapkan fisik dan
mentalnya.
Edukasi pre-dialisis
 Penjelasan mengenai perjalanan alamiah penyakit
ginjal.
 Pengelolaan penyakit ginjal, baik farmakologis
maupun non farmakologis, termasuk perencanaan
nutrisi.
 Pilihan terapi pengganti ginjal : Hemodialisis,
Dialisis peritoneal, Transplantasi ginjal.
 Evaluasi fungsi ginjal sisa.
 Perencanaan pemasangan akses vaskuler bagi
pasien yang akan menjalani hemodialisis.
 Pertimbangan kondisi, keinginan, sosial ekonomi,
maupun tempat pasien tersebut berada.
Indikasi Dialisis
Indikasi absolut :
Pleuritis uremik & pericarditis uremik.
Ensefalopati uremik.
Indikasi umum :
Penurunan status nutrisi.
Kontrol volume cairan yang sulit atau refrakter.
Lemah badan dan pasien cepat letih.
Gangguan kognitif sedang.
Asidosis metabolik, hiperkalemia dan
hiperphosfatemia yang gagal dengan pengobatan
konvensional.
Hemodialisis
 Merupakan suatu proses membersihkan darah dengan
memakai bantuan mesin dialisis dan suatu penyaring darah
yang disebut dializer.
 Merupakan suatu proses atau tehnik untuk membersihkan
darah di luar tubuh ( extracorporeal ) untuk membuang
sampah produk metabolisme yang terakumulasi pada
pasien penyakit ginjal kronik.
 Pada saat hemodialisis, darah akan dialirkan melalui
sebuah saringan khusus (Dializer) yang berfungsi
menyaring sampah metabolisme dan air yang berlebih.
Kemudian darah yang bersih akan dikembalikan kedalam
tubuh. Pengeluaran sampah dan air serta garam berlebih
akan membantu tubuh mengontrol tekanan darah dan
kandungan kimia tubuh jadi lebih seimbang.
Inisiasi HD Kronik di rekomendasikan
pada pasien CKD Stg V, dengan :
 Estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG) < 5
ml/mnt walaupun tanpa gejala.
 Sindrom uremik atau malnutrisi.
 Kondisi khusus :
Oedema paru, hiperkalemia, asidosis
metabolik, hiperfosfatemia yang refrakter
terhadap terapi konservatif.
Hipertensi yang sulit terkontrol akibat
overload cairan.
Pasien nefropati diabetic dapat dilakukan
lebih awal.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
saat inisiasi HD :
Pemasangan akses vaskuler yang
berfungsi secara optimal dan baik.
Pemeriksaan serologi HBsAg, anti-
HCV, anti-HIV.
Penilaian klinis kelayakan/persyaratan
untuk menjalani tindakan HD.
Kontra Indikasi Hemodialisis
Kontraindikasi absolut :
 Tidak adanya akses vaskuler.
Kontraindikasi relatif :
 Pasien dengan masalah akses vaskuler yang berat
 Gagal jantung
 Koagulopati
 Hemodinamik tidak stabil
 Keganasan lanjut
 Kondisi terkait gagal organ lanjut : Demensia,
Sirrosis lanjut dengan ensefalopati.
AIDS stadium lanjut.
Peritoneal dialisis
Suatu metode dialisis dengan memanfaatkan selaput peritoneum
sebagai membran semipermeabel.
Proses transport difusi, ultrafiltrasi dan adsorbsi yang terjadi
selama proses dwelling memungkinkan perpindahan cairan dan
zat terlarut melalui membran peritoneum.
Prosesnya melibatkan dua kompartemen yaitu darah yang
mengandung ureum, kreatinin dan cairan yang berlebihan di
dalam kapiler peritoneum dan cairan dialisat hipertonis yang
mengandung elektrolit, bikarbonat, dll di dalam rongga
peritoneum.
Keuntungan : Kualitas hidup pasien lebih baik, karena lebih
unggul dalam hal mobilitas dan kemandirian dari pasien, lebih
mudah dan sederhana, aktivitas tidak terganggu, serta keuntungan
klinis seperti masih terpeliharanya residual renal function.
Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD)
 Saat atau waktu yang tepat untuk melakukan CAPD merupakan
keputusan yang cukup kompleks dan memerlukan kerjasama
yang baik antara pasien dan nefrologis serta center dialisis yang
melakukan pemasangan kateter tyench-hoff serta mengedukasi
dan melatih pasien bersama keluarga untuk dapat menjalankan
program CAPD dengan baik dan benar.
 Tidak seperti pemasangan akses vaskuler hemodialisis yang bisa
dilakukan jauh sebelum dialisis dikerjakan ( Stg IV –V ), pada
pemasangan kateter CAPD dilakukan 10-14 hari sebelum di pakai
untuk dialisis.
 Setelah terpasang, pasien masih harus dilatih dan menjadi sangat
sulit apabila pasien dalam keadaan uremik dimana gangguan
konsentrasi dan kognitifnya berkurang. Sehingga sementara
menunggu penggunaannya, pasien harus menjalani hemodialisis
terlebih dahulu meskipun CAPD menjadi pilihan dialisis jangka
panjang.
Transplantasi ginjal
Berorientasi pada bioetik, antara lain :
Otonomi orang
Beneficience (bermanfaat bagi masyarakat)
Non-maleficence (tidak merugikan)
Justice (Keadilan)
Moralitas (Pengakuan atas norma norma agama
yang berlaku)
Diperlukan pendekatan yang khusus oleh
karena menyangkut seleksi donor serta
faktor hukum yang mendasari tindakan
tersebut.
 Pilihan Pengobatan pada Pasien yang membutuhkan Terapi Pengganti Ginjal
Modalitas Deskripsi
Transplantasi Transplantasi dari donor
preemptif hidup atau yang sudah
meninggal sebelum
memerlukan dialisis
Hemodialisis di 3 – 6 kali per minggu, baik
rumah siang atau malam hari.
Biasanya dilakukan oleh
perawat atau saudara yang
sudah terlatih (di rumah) ; dan 3.5 malam per minggu,
kadang dilakukan oleh
professional kesehatan yang
dibayar ( dari RS / klinik).
Keuntungan Kerugian
Perbaikan survival pasien Harus menemukan donor
secara relatif terhadap yang cocok; mahal,
dialisis konvensional; legalitas, membutuhkan
biaya jangka panjang kepatuhan pasien dalam
lebih hemat mengkonsumsi obat
imunosupresan.
Ketika diberikan lebih Jika di rumah, maka
dari 3 kali per minggu, Rumah pasien diubah
atau saat diberikan 8 – 10 seperti rumah sakit;
jam, atau sebanyak 3 – partner; dengan beberapa
ahli terapi di rumah,
didapatkan peningkatan memodifikasi sistem air
kualitas hidup yang lebih di rumah; sistem
baik dan pengendalian pembuangan; lebih
fosfat serta tekanan mahal
darah; pilihan ini
memungkinkan adanya
penurunan risiko
hipertrofi ventrikel kiri.
Peritoneal Dialisis Siklus otomatis 4-6 jam Bebas, relatif mudah, Membutuhkan
(PD) di rumah sekali, dengan sebagian mobilitas baik, lebih pasokan cairan PD
besar pertukaran mandiri yang besar; harus
dilakukan pada malam menjaga kebersihan,
hari mendapat paparan
glukosa dalam jumlah
yang tinggi
 
Hemodialisis Selama 3, 7 – 9 jam Didapatkan peningkatan Pada malam hari pasien
malam hari di unit pengobatan malam hari per dialisis per minggu meninggalkan rumah;
pusat minggu (atau kadang disertai dengan harus pergi ke unit
diberikan tiap malam) di pengendalian fosfat, dialisis; jadwal relative
unit pusat (baik dengan tekanan darah, dan tidak fleksibel
bantuan staf atau perawatan anemia yang lebih baik.
sendiri) Rumah tidak perlu
diubah menjadi suatu
klinik. Waktu dialisis
pasien tertidur
Hemodialisis Dapat dilakukan dengan Membutuhkan waktu Pasien harus pergi ke
konvensional di pendampingan staf , yang singkat; unit pusat, relative
unit pusat tenaga profesional atau dikerjakan oleh staf tidak fleksibel, jumlah
sendiri atau tenaga yang dialisis dapat
terlatih, lebih inadekuat
terkontrol.
Penundaan dialisis Diet sangat rendah protein Dapat menunda dialisis Membutuhkan
dan ketoanalog; pengelolaan sekitar 1 tahun pada ketoanalog
cairan yang hati-hati pasien lansia dengan
beberapa komorbid
(tanpa gagal jantung,
diabetes)

Perawatan Paliatif Pengelolaan konservatif Baik untuk pasien yang Berpotensi menurunkan
tanpa dialisis tidak mendapatkan harapan hidup
keuntungan yang
diharapkan dari dialisis
(misalnya prolong life)
secara signifikan atau
pasien yang memiliki
banyak faktor komorbid
TERIMA KASIH