Mata kuliah Farmakokinetika Klinik

dan TDM

Farmakokinetika
pada
Hemodialisa

Poppy Anjelisa Z. Hsb.

Tujuan mata kuliah
 Mampu menjelaskan ADME pada Gagal
Ginjal tahap akhir
 Mampu menjelaskan prinsip dialisis
 Mampu menjelaskan tujuan dan proses
dialisis
 Mampu menguraikan jenis dialisis
 Mampu menjelaskan komplikasi yang
terjadi pada dialisis
 Absorbsi obat
o Pada gagal ginjal terdapat gangguan GI (mual,
muntah, diare dan udem pada usus) →
mengubah ketersediaan hayati obat
o Keadaan uremia dapat menjurus ke radang
lambung, kolon dan pankreas, kenaikan urea
dalam saliva dan pH lambung → mengubah
absorbsi obat
o Contoh: - pemberian propanolol 40 mg per oral pd pasien
GGK dpt menaikkan ketersediaan hayati sekitar 4-7x lipat
dibanding pasien yg rutin dialisis atau subyek dengan ginjal
normal.
- penggunaan 0,5 mg digoksin pd pasien PGK
meningkatkan Cmaks hampir 2x lipat dari 2,3±0,1 ng/mL (pd
subyek normal, Tmax 1 jam)menjadi 4,1±1,0 ng/mL (Tmax 2
jam), krn perlambatan kec absorbsi digoksin, tapi tidak
mengubah ketersediaan hayatinya
 Distribusi obat

o Volume distribusi berbagai obat meningkat

secara signifikan pada penderita PGK berat.
o Kenaikan Vd disebabkan kenaikan volume
cairan tubuh atau perubahan ikatan obat-
protein-obat di dalam darah karena kenaikan
pH darah pada uremia.
o Vd bbrp obat menjadi lebih kecil pada gagal
ginjal kronik , hal ini disebabkan adanya
peningkatan fraksi obat bebas yang berada di
jaringan.
 Metabolisme obat
o Pada kondisi end stage renal disease (ESRD)terjadi
perubahan kapasitas metabolisme di hati, dan
organ eliminasi selain ginjal.
o Pada keadaan ini bukan hanya obat-obat yang
sebagian besar tereliminasi oleh ginjal saja yang
terpengaruh, namun obat-obat yg sebagian besar
termetabolisme juga mengalami perubahan klirens.
o Penurunan klirens metabolisme ternyata berkorelasi
dengan penurunan kliren kreatinin untuk obat-obat
yang dimetabolisme melalui hidroksilasi, O-
demetilasi, N-demetilasi, deasetilasi, sulfoksidasi,
atau glukuronidasi
o Meskipun tingkat penurunannya masih lebih rendah
drpd klirens renal tapi berpengaruh thd klirens total
Farmakokinetik Dialisis
Dialisis adalah proses pembersihan senyawa eksogen
(termasuk obat) dan metabolitnya serta metabolit
endogen dari tubuh ke cairan dialisat dengan
mekanisme difusi pasif
• Hemodialisis adalah proses pertukaran zat terlarut dan
produk sisa tubuh. Zat sisa yang menumpuk pada pasien
PGK ditarik dengan mekanisme difusi pasif membran
semipermeabel. Perpindahan produk sisa metabolik
berlangsung mengikuti penurunan gradien konsentrasi
dari sirkulasi ke dalam dialisat.
• Haemodialisa dilakukan untuk mengganti fungsi filtrasi
ginjal yang sudah mengalami destruksi. Haemodialisa
dijalani klien gagal ginjal kronik secara terus menerus
untuk mempertahankan kondisi yang optimal
▪ Hemodialisis (cuci darah) adalah sebuah terapi . Kata ini
berasal dari kata haemo yang berarti darah dan dialisis yang
berarti dipisahkan (dialisa=pemisahan/filtrasi)
▪ Merupakan salah satu dari Terapi Penggganti Ginjal, yang
digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal,
baik akut maupun kronik
▪ berfungsi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
dan membantu mengekskresikan sisa-sisa atau zat dari tubuh
yang tidak terpakai yaitu sisa-sisa metabolisme atau racun
tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium,
kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain
melalui membran semi permeabel sebagai pemisah darah
dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses
difusi, osmosis dan ultra filtrasi
 Prinsip Hemodialisis

difusi
ultrafiltrasi

hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan

cairan dialisat atau pencuci yang dipisahkan oleh suatu
membran atau selaput semi permeabel. Membran ini dapat
dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini
disebut dialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat,
bahan melalui membran semi permeabel
 Tujuan Hemodialisis

Hemodialisis bertujuan memberikan kualitas hidup

optimal pada penderita gagal ginjal terminal

Sebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai

tujuan :
a. Membuang produk metabolisme protein seperti urea,
kreatinin dan asam urat
b. Membuang kelebihan air.
c. Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh.
d. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.
e. Memperbaiki status kesehatan penderita
Alasan dilakukannya Hemodialisa
Hemodialisa dilakukan jika gagal ginjal menyebabkan :
a) Kelainan fungsi otak ( ensefalopati uremik )
b) Perikarditis ( peradangan kantong jantung )
c) Asidosis ( peningkatan keasaman darah ) yang tidak
memberikan respon
terhadap pengobatan lainnya.
d) Gagal jantung
e) Hiperkalemia ( kadar kalium yang sangat tinggi dalam
darah )
 Proses Hemodialisis

Dalam kegiatan hemodialisa terjadi 3 proses utama seperti

berikut :
a) Proses Difusi yaitu berpindahnya bahan terlarut karena
perbedaan kadar di dalam darah dan di dalam dialisat.
Semakian tinggi perbedaan kadar dalam darah maka semakin
banyak bahan yang dipindahkan ke dalam dialisat.
b) Proses Ultrafiltrasi yaitu proses berpindahnya air dan bahan
terlarut karena perbedaan tekanan hidrostatis dalam darah
dan dialisat.
c) Proses Osmosis yaitu proses berpindahnya air karena tenaga
kimia, yaitu perbedaan osmolaritas darah dan dialisat
Parameter yang mempengaruhi proses
dialisis
✓ Kelarutan dalam air
✓ ikatan protein-obat
✓ berat molekul
✓ volume distribusi

Guna → untuk memperkirakan apakah obat tersisa di dalam

tubuh setelah menjalani proses dialisa
Untuk mengatasi overdosis, dengan cara memantau
kadarnya dalam darah apakah sudah minimal (mendekati
nol atau subterapeutik), atau masih signifikan secara klinik.
Perkiraan ini digunakan untuk merancang dosis muatan dan
atau dosis maintenance baru bagi pasien
 Sifat fisiko-kimiawi yang mempengaruhi
efektifitas dialysis obat
Kelarutan dalam Obat atau metabolit yang hidrofilik lebih
air mudah terdialisis dibandingkan yang lipofilik
(misal glutetimid)
Ikatan protein Obat yang terikat kuat oleh protein plasma
tidak terdialisis, sebab proses dialisis adalah
difusi pasif
Berat molekul Hanya molekul dengan BM < 500 Dalton yang
mudah terdialisis, misalnya vankomisin (BM
1800 Da) sukar dianalisis
Volume distribusi Obat dengan volume distribusi besar
(terdistribusi ke dalam jaringan) sukar
terdialisis, sedangkan yang mudah terdialisis
adalah obat yang berada di dalam darah.
Misalnya digoksin dengan Vd 250-300 L sukar
atau sangat lambat terdialisis
Frekuensi Hemodialisa.
Frekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang
tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa
sebanyak 3 kali/minggu. Program dialisa dikatakan berhasil jika
:
1 ) Penderita kembali menjalani hidup normal.
2 ) Penderita kembali menjalani diet yang normal.
3 ) Jumlah sel darah merah dapat ditoleransi.
4 ) Tekanan darah normal.
5 ) Tidak terdapat kerusakan saraf yang progresif

Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang

untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara
sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal. Pada gagal
ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau
beberapa minggu, sampai fungsi ginjal kembali normal
Jenis Dialysis
Ada 2 jenis
 Hemodialysis
 Peritoneal dialysis
Pada dasarnya untuk dapat dilakukan
Hemodialisa memerlukan alat yang disebut ginjal
buatan (dialiser), dialisat dan sirkuit darah. Selain
itu juga diperlukan akses vaskuler.
Prinsip atau alat kerja Hemodialisa yaitu darah
pasien dikeluarkan dari dalam tubuh untuk
kemudian dialirkan ke dialyzer atau penyaring.
Darah yang sudah tersaring kemudian dialirkan
kembali ke tubuh pasien.
 Hemodialysis
 3-4times a week
 Takes 2-4 hours
 Machine filters blood and returns it to body
 Hemodialisis
• Memerlukan mesin dialisis yang berfungsi
mengalirkan darah yang akan dibersihkan agar
tersaring melalui filter
• Darah dari tubuh masuk dan larut dalam cairan
dialisat, kemudian darah bersih masuk kembali
ke dalam tubuh
• Tenik ini lebih efektif dan cepat dalam
membersihkan darah
• Efektifitas dialisisnya tergantung pada filter yang
digunakan
• Teknik ini lazim digunakan pada gagal ginjal
tahap akhir (ESRD)
 Peritoneal Dialysis
 Abdominal lining filters blood
3 types
 Continuous ambulatory
 Continuous cyclical
 Intermittent
 Peritoneal dialysis
• Teknik ini tdak menggunakan mesin
• Menggunakan membran peritoneal di dalam
abdomen yang berfungsi sebagai filter dan
bekerja berdasarkan difusi
• Luas permukaan abdomen 1-2 m2 pada orang
dewasa, dan permeabel terhadap solut dengan
berat molekul 30 kD.
• Contoh aplikasinya ialah continuous ambulatory
peritoneal dialysis (CAPD) yang lazim digunakan
pada penderita diabetes yang tak terkontrol
sehingga terjadi uremia
• Dapat dilakukan sendiri oleh pasien
 Komplikasi pada
Hemodialisis

Komplikasi dalam pelaksanaan hemodialisa yang

sering terjadi pada saat dilakukan terapi adalah :
a. Hipotensi
b. Kram otot
c. Mual atau muntah
d. Sakit kepala
e. Sakit dada
f. Gatal-gatal
g. Demam dan menggigil
h. Kejang
 Karakteristik teknik dialisis
Aliran darah Kecepatan pembersihan darah oleh
dialisis tergantung kecepatan aliran
darah yang dialirkan oleh mesin dialisis,
berkisar antara 300-450 mL/menit
Dialisat Komposisi cairan dialisat dan kecepatan
alir dialisat; volume cairan dialisis 2 L
Membran dialisis Tergantung permeabilitas filter dan luas
permukaan
Tekanan trans Proses ultrafiltrasi meningkat dengan
membran kenaikan tekanan transmembran
Durasi dan Durasi dialisis berkisar 2-6 jam. Dialisis 2-3
frekuensi dialisis kali
Obat yg dibersihkan dengan cara dialisis
dapat diperkirakan dengan rumus:
𝑄 (𝐶𝑎−𝐶𝑣)
CL dial =
𝐶𝑎

Ca = kadar obat dalam darah arter (yg masuk

ke dalam mesin dialisis)
Cv = kadar obat dalam darah vena (yang keluar
dari mesin dialisis)
Q = kecepatan aliran darah yang masuk ke
mesin dialisis
Berdasarkan rumus, dapat disimpulkan bhw
Proses dialisis = klirens obat dari organ eliminasi, yaitu
pembersihan obat dari volume darah yang efektifitasnya
tergantung dari kecepatan aliran darah yang masuk ke dalam
organ eliminasi tersebut.
Penanganan pasien ESRD yang sering menjalani
dialisis, sama seperti pasien overdosis. Tetapi bila
pasien mengalami hipertensi dan diabetes, perlu
pertimbangan aspek klinis pasien sebab dalam
proses dialisis, obat antihipertensi dan antidiabetes
juga turut dibersihkan dari tubuh oleh mesin dialisis.
Oleh karena itu, setelah proses dialisis perlu
pemberian dosis muatan antihipertensi dan
antidiabetes, agar obat segera mencapai kadar
terapeutik, sebelum dosis maintenance.
Contoh soal
Kecepatan aliran darah yang masuk ke dalam mesin
dialisis sebesar 350 mL/menit. Sampling dilakukan pada
darah yang masuk dan keluar dari mesin dialisis, dan
setelah analisis kadar, diperoleh berturut-turut 30 dan 12
µg/mL.
Berapakah klirens dialisis?

Jawab:
Kecepatan pembersihan obat = 350 – (30-12)= 6300 µg/menit
Karena klirens merupakan kecepatan pembersihan obat dibagi
kadar obat dalam arteria, maka:
Cl dial = 6300/30 = 210 mL/menit
 Daftar Pustaka

1. Hakim,L. Farmakokinetik Klinik. Edisi 1. 2013.

Penerbit: Bursa Ilmu, Yogyakarta