Antikoagulan Pada Hemodialisis

dr Alief Fahrony Lucti

Pembekuan Darah
Pada Sirkuit Ekstrakorporeal
Pada saat prosedur dialisis dilakukan

Darah pasien terpapar pada kanul intravena, pipa

saluran, drip chambers, headers, potting
compound, dan membran dialisis

Permukaan tersebut dapat menyebabkan

terbentuknya bekuan darah
Pembentukan bekuan darah pada sirkuit
ekstrakorporeal dimulai dengan aktivasi leukosit
dan trombosit,
yang mengakibatkan blebbing dan pelepasan
mikropartikel kaya lipid pada permukaan membran
memulai pembentukan trombin, aktivasi kaskade
koagulasi, pembentukan trombin lebih lanjut dan
deposisi fibrin
Faktor-faktor yang mendukung pembekuan
darah

Aliran darah yang rendah

Hematokrit tinggi
Tingkat ultrafiltrasi tinggi
Resirkulasi akses dialisis
Transfusi darah dan produk darah intradialitik
Infus lipid intradialitik
Penggunaan drip chambers (paparan udara,
pembentukan busa, turbulensi)
 Penilaian Koagulasi selama Dialisis

1. ●
Darah yang sangat gelap

INSPEK Bayangan atau garis-garis hitam

●

pada dializer
●
Busa diikuti formasi bekuan dalam

SI
drip chambers dan venous trap
●
Teetering
●
Terlihat bekuan dalam dialyzer

VISUAL
2. Tekanan Sirkuit Ekstrakorporeal
Keuntungan penggunaan monitor “post-pump arterial
pressure’”pada aliran darah dapat membedakan antara
pembacaan tekanan arteri post-pump dan tekanan vena
dalam penentuan lokasi bekuan.
●
Bekuan di dializer : tekanan post-pump ⇧, vena ⇩
●
Bekuan pada distal venous blood chamber : tekanan
keduanya ⇧
●
Jika cloting luas  maka peningkatan tekanan akan menjadi
sangat cepat. Jarum vena yang tersumbat atau malposisi juga
menghasilkan pembacaan tekanan yang meningkat.
 3. Gambaran Dializer setelah Dialisis

●
Pada bagian Header sering terkumpul bekuan-bekuan
darah kecil atau whitish deposit (khususnya pada
pasien dyslipidemia)
●
Bekuan yang banyak/bermakna harus dicatat sebagai
parameter untuk pengaturan pemberian dosis Heparin.
 4. Pengukuran Volume Residu Dializer :

●
Penggunaan reuse Dializer, metode otomatis atau
manual digunakan untuk menentukan pembekuan
karena kehilangan serat dializer selama tiap kali HD
(dibandingkan sebelum dan sesudahnya)
●
Dializer dapat digunakan lagi jika kehilangan serabut
< 1%.
Pengunaan Antikoagulan Selama Dialisis
Saat antikoagulan (-), laju pembekuan darah selama 3-4
jam saat dialisis  sangat bermakna (5-10%)

Ada beberapa jenis antikoagulan.

Di USA paling sering digunakan UFH unfractionated
(Heparin)
Di Eropa lebih sering LMWH. (low-molecularweight
heparin )
MENGUKUR PEMBEKUAN DARAH
SELAMA DIALISIS
APTT (activated Partial Thromboplastin Time), untuk
monitor UFH
WBPTT (Whole Blood Partial Tromboplastin Time),
untuk monitor UFH
ACT (activated Clothing Time), monitor UFH
LWCT (Lee-White Clotting Time), jarang digunakan
Activated Factor Xa
Factor Xa-activated ACT, lebih sensitif untuk
monitoring antikoagulan LMWH
 ANTICOAGULATION TECHNIQUES
Heparin
Reguler ,minimal dan free heparin
Heparin reguler .
Ada dua teknik dasar pemberian
1 Heparin rutin, metode infus konstan.
dosis bolus awal ., 2.000 unit. melalui selang akses vena
dan kemudian dibilas dengan larutan salin Tunggu 3–5
menit Mulai infus heparin ke dalam selang darah arteri
(mis., pada laju 1.200 unit per jam).
2 Metode heparin rutin dosis tunggal atau bolus
berulang.
Berikan dosis bolus awal (mis., 4.000 unit).
Kemudian berikan dosis bolus 1.000 hingga 2.000
unit tambahan jika perlu.
Some centers
hanya memberikan satu dosis awal (mis., 2.000
unit) heparin, tanpa infus atau bolus selanjutnya.
Atau memberikan dosis bolus awal yang cukup
besar (75-100 unit/kg) diikuti dengan infus 500
hingga 750 unitperjam
Minimal Heparin
direkomendasikan untuk pasien yang
sedikit berisiko untuk perdarahan
Dosis bolus awal = 750 unit
lanjutkan dengan di mulainya dialisis
Selanjutnya infus heparin dengan
kecepatan 600 unit per jam.
Heparin-free Prescription
metode pilihan pada pasien yang
mengalami perdarahan aktif, atau yang
berisiko untuk perdarahan, dan penggunaan
heparin yang dikontraindikasikan (alergi
heparin)
Indications for Heparin-free
Heparin-free dialysis
Ada berbagai teknik :
Bilasan heparin
Prosedur nya
Bilas sirkuit ekstrakorporeal dengan salin yang mengandung
3.000 unit heparin/L sehingga heparin dapat melapisi
permukaan ekstrakorporeal dan membran dializer untuk
mengurangi respons trombogenik.
Untuk mencegah pemberian heparin sistemik kepada pasien,
biarkan cairan priming yang mengandung heparin mengalir
mengisi sirkuit ekstrakorporeal dengan darah pasien atau
salin yang tidak terheparinasi pada awal dialisis.
Laju aliran darah
Atur laju aliran darah (QB) menjadi 300-
400 ml/mnt jika ditoleransi.

Bilasan salin secara berkala

: Bilas dializer dengan 250 ml salin dengan
cepat sambil menyumbat saluran masuk
darah setiap 15 menit
Heparin-associated Complications
Increase in blood lipids
activates lipoprotein lipase  ↑ Trigliserida, ↓HDL.
Thrombocytopenia
hyperkalemia
Pruritus
Anaphylactoid reactions
Osteoporosis
Other anticoagulation techniques
LMWH. (low-molecularweight heparin ) molecular weight =
4,000–6,000 Da)
LMWH yang sering digunakan
 Dibandingkan dengan heparin
LMWH memiliki bioavailabilitas yang lebih tinggi,
dengan lebih sedikit ikatan spesifik pada endotelium,
protein plasma, dan platelet.
Serta deposisi fibrin yang lebih sedikit pada
permukaan dializer
Karena molekul yang lebih kecil pada LMWH,
sebagian dosis bolus dapat hilang ketika disuntikkan
ke hulu dializer, terutama selama perawatan
hemodiafiltrasi
Deltaparin (fragmin)

Enoxaparin
Prosta Prostacyclin (PGI2) dan analognya
●

epoprostenol merupakan agen antiplatelet kuat

yang menghambat cAMP. Mereka dapat

noid
digunakan sebagai antikoagulan regional pada
pasien yang berisiko perdarahan

Nafamostat mesilat adalah protease inhibitor

●

Nafamost dengan waktu paruh pendek yang dapat

digunakan sebagai antikoagulan regional. dosis
atmaleate bolus awal 20 mg, diikuti dengan infus mulai
40 mg/jam
Terima Kasih