Rangkuman Pelatihan Dialisis angkatan 3 RSHS

AV SHUTN DAN CDL

AksesVaskuler :adekuat bila mengalirkan darah dengan kecepatan 200-300 ml/menit

VaskulerAkses :

1. Permanen :
 Av shunt
 Av graft
2. Tidak permanent
- Cdl
- Femoralis

 CDL :Vena Sublavial / Jugularis

Keuntungan: Pasienmerasanyaman
Kerugian :Bekuan darah dapat menyumbat akses,infeksi, penyempitan pada vena
Menurut KDOQI : V subclavia lebih baik dihindari pd px GGT resiko stenosis vena sentral dan
rusaknya
akses vascular pd lengan
 Femoralis
Kerugian :pasien tidak boleh bergerak selama 5 jam sesi HD, Perdarahan
 Av shunt
Waktu maturasi 6 minggu
Keuntungan :potensi baik,komplikasi menurun, pemeliharaan mudah
Kerugian/Kelemhahan : orang tua turun, perlu waktu mayor, thrombosis

 Pemasangan AV graft
Penempatan graft PTFE pada lengan: biasanyadiambil di paha,Arteri femoralis ke vena
femoralis

Penyulit pada akses

1. Stenosis : hyperplasia intima V cephalica
Gejala :Akses tidak dapat digunakan
Tangan bengkak, kemerahan
Kronik : - pembuluh darah lengan menonjol
- Post HD darah susah berhenti
- Sumbatan akibat akses bekas HD di daerah leher dan dada yg menyempit
Penanganan: Venografi
2. Trombosis
Penyebab:Rendahnya aliran keluar vena, tehnik penjaitan yang tidak baik, graft kinking, stenosis
pada lokasi anastomosis
Gejala: Tangan bengkak, nyeri, kemerahan
Penanganan :penutup akses dan buat baru, heparin anti platelet ,trombektomi
3. Infeksi
Penyebab :StaphylococusAureus
4. Aneurisma
Penyebab :insersi jarum berulang pada daerah yang sama
Pencegahan :melakukan akses dengan variasi sebanyak mungkin
Gejala :benjolan merah, pecah, perdarahan
Post op :masalah akses, kecepatan darah< 150 mm/mnt
5. Steal Syndrome
Selama dialysis aliran yang mengarah menuju mesin mencuci darah kealiran arterial distal
Lebih sering : anastomosis side to side di arteriradialis
Gejala :nyeri iskemik,tangan terasa nyeri selama IH
6. Hipertensi Vena
Gejala :Pembengkakan, perubahan warna kulit, hiperpigmentasi
Penyebab :stenosis,obstruksi vena
7. Gagal jantung Kongestif
AV shunt  meningkatkan aliran darah balik ke jantungkerja jantung dan CO
meningkatkardiomegaligagal jantung kongestif

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Total cairan tubuh pada orang dewasa sekitar 60% dari berat badan, didalam tubuh sel-sel yang
memiliki air paling tinggi antara lain seloto, organ pada rongga badan seperti paru-paru, jantung.
Sedangkan sel yang memiliki konsentrasi air paling rendah yaitu tulang dan gigi.

Secara rata-rata tubuh orang dewasa kehilangan 2,5 L cairan per hari ,1,5 L keluar melalui urine,
500 ml melalui keringat, 400 ml dalam bentuk uap (respirasi pernafasan), 100 ml keluar
bersama feses

Di dalam tubuh manusia ,cairan terdistribusi kedalam 2 kompartemen utama yaitu cairan
intraselular (ICF) dancairan ekstraselular (ECF)

Cairan intraselular terdapat 2/3 air/40% dari seluruh cairan yang ada di dalam tubuh,sedangkan
cairan ekstraselular terdapat 1/3 air atau 20% dari seluruh cairan tubuh

Cairan ekstraselular terbagi menjadi 2 yaituinterstisial (CIS) sebanyak 15% dancairan

intravascular (plasma) sebanyak 5%.Cairan intravascular (plasma) inilah yang dikeluarkan pada
saat pasien melakukan hemodialysis.Untuk memindahkan cairan substansi dalam jangka waktu
tertentu, kompartemen vascular/plasma membutuhkan waktu untuk memindahkan cairan dari
interstisialke plasma yang fisebut plasma refilling rate,waktu pengisian PRR yaitu-+ 30 menit
sebanyak 750

TIBC nilai normal 250-450 mg/dl

Serum iron (Fe) 50 -170 md/dl

Saturasi transferin Fe : TIBC x 100%

HEMODIAFILTRASI
 Terapi pengganti ginja dengan prinsip kombinasi difusi dan konveksi untuk meningkatkan
pembuangan solute dengan berat molekul beragam,

Ultrafiltrasi yang berlebih sehingga diperlukan cairan substitusi untuk mempertahankan balance
cairan, membrane yang dipake high flux

Metode Pemberian cairan substansi :

1. Predilution on line : cairan substansi dimasukkan bersama dengan darah inlet dan diproses
di dalam kompartemen darah
Kelebihan: permeabilitas membrane tinggi, konveksi lebih baik, kliren solute BM sedang
meningkat
Kerugian :difusi dan kliren solute rendah
2. Postdiluton on line :cairan substansi diberikan pada darah outlet dan langsung masuk
kedalam tubuh.
Kelebihan :pembuangan solute dengan berat molekul rendah paling baik dengan tehnik ini.
Kerugian : UF terbatas, membutuhkan QB tinggi, hemokonsentrasi
3. Mid dilution HDF :cairan substansi yang diberikan secara simultan sebelum dan sesudah
melewati dialyzer dan diatur oleh system.
Kelebihan :meningkatkan pereabilimtas dialyzer terhadap air dan solute karena difusi diatas
secara individual, kecepatan filtrasi tinggi,sehingga memperbaiki proses konveksi, aman
dari kehilangan albumin pd TMP tinggi.

Paparan inflamasi kronik pada pasien PBKmalnutrition Inflamation artherosklerosis (MIA)

syndromeKandidat HDF

Indikasi HDF :

1. Penyakit Kardiovaskuler berat

2. Hipotensi kronik
3. Diabetes
4. Usia tua
5. BB tidak terkontrol
6. Px PGK yang membutuh kandosis dialysis tinggi
7. Px GGA yang kritis

ISO UF (Isolated Ultrafiltrasion)

Penarikan cairan dengan ultrafiltrasi bertahap atau ultrafiltrasi terpisah dari intravaskuler dengan
menggunakan TMP.

ISO UF tidak membuangBUN, ureum dan kreatinin hanya menarik air tanpa menggunakan cairan dialisat

Tujuan: untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dari dalam tubuh dalam waktu yang singkat

ISO UF : - Px overload cairan : oedema anasarka tanpa uremia

- Gagal Jantung
- Neprotik syndrome
- DDS

Kelebihan ISO UF :
 - Dapat menarik cairan dalam jumlah banyak
- TD stabil
- Mengurangi beban kerja jantung

Kekurangan ISO UF :

- Resiko Cloting
- Hanya digunakan pada pasien dengan hemodinamik stabil
- Tidak dapat digunakan pada pasien dengan hiperkalemi

HEPARINISASI

 Heparin adalah jenis obat penghambat pembekuan darah

 Heparinisasi adalah proses pengedaran antikoagulan yang bertujuan mencegah cloting baik dalam
sirkulasi sistemik maupun ekstrakorporeal
 Alasan heparinisasi : karena ketika darah berada di luar tubuh dan kontak dengan area luar
(ekstrakorporeal) hal itu mempercepat faktor pembekuan darah, yang mana cloting terjadi hal itu
akan merugikan pasien (kehilangan darah) dan RS (kerugian BHP)
 Faktor yang mempercepat cloting :
 Qb rendah
 Resirkulasi
 Transfusi
 Uf terlalu tinggi
 Adanya paparan udara di drip chambers dan dializer
 Cara pemberian heparinisasi : continue dan intermitten
 Dosis heparinisasi : dosis awal (50 unit/kg BB diberikan saat priming) dan dosis maintenance (10-20
unit/kg BB diberikan intra HD)
 Jenis heparinisasi
 Rutin (Unfractional heprin=UFH)
Biasanya 1000 unit/ jam (BB pasien 50kg, maka 50 x 20 = 1000 unit), pemberian intra HD
melalui heparin pump dan dihentikan 1 jam sebelum HD selesai
 Minimal
Biasanya 500 unit/ jam(BB pasien 50kg, maka 50 x 10 = 500 unit), pemberian intra HD namun
tidak melalui heparin pump, diberikan per jam s.d 1 jam terakhir sebelum hd selesai
 Free
Pasien dengan perdarahan, pasien post op, kelainan pembekuan darah.
Catatan : Qb dibuat as fast as possible, bolus Nacl per jam dangan memperhatikan overload
pasien (UF menyesuaikan Nacl yang masuk)
 LMWH, Low molekul weigh heparin
Bukan dengan heparin sodium melainkan enoxoparin sodium atau nadroparin kalsium
 Heparinisasi regional
 Hal hal yang perlu diperhatikan selama heparinisasi :
 Inspeksi visual
Lihat tanda-tanda bekuan darah baik di BL, buble trap, maupun dializer
 V.presure dan A.pressure
- Bekuan di dializer : tekanan post pump ↑ tekanan vena ↓
- Bekuan di buble trap : tekanan keduanya ↑
 Pada dializer reuse perhatikan 2 hal
- Gambaran dializer setelah dialisis, biasanya banyak cloting di area header
- Ukur volume residu dializer (80% dari volume priming new dializer)
 Efek samping heparin
  Komplikasi perdarahan (gusi berdarah, melena, luka akses fistula lama berhenti, dll)
 Komplikasi perdarahan berat
 Trombositopenia pertimbangkan
free heparin atau CAPD
 Hipertrigliseridemia (peningkatkan resiko komplikasi kardiovaskular)
 Pruritus
 Hiperkalem pertimbangkan
pemakaian LMWH
 Osteoporosis
Dosis maintanance diberikan saat HD berlangsung yaitu 500-2000 unit

PRINSIP HD

Difusi: perpindahan solut dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah melalui membran semipermiabel
Ultrafiltrasi: perpindahan solven dari larutan tekanan tinggi ke tekanan yang rendah melalui membran
semiperbiabel
Konveksi: perpindahan solut dan solvent karna perbedaan tekanan
Absorpsi: adhesi molekul terhadap permukaan dalam membran
Osmosis: perpindahan solvent dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi
Solut : zat terlarut
Solvent itu zat pelarut

HIPOTENSI

Hipotensi Intradialitik adalah penurunan TD sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mmhg atau
penurunan tekanan arteri rata rata (MAP 10 mmhg) disertai manifestasi klinik

Hipotensi pada DM
- Gula tidak stabil
- Tek QB : karena ada kerusakan eritrosit
- Pembuluh darah terjadi arterosklerosis yaitu penebalan pembuluh darah

Etiologi hipotensii yang sering ditemukan

 Penurunan volume plasma
- Fluktuasi UF rate
- UF rate tinggi untuk mengatasi interdialitic yang sangat berlebihan
- Sasaran untuk mencapai BBK terlalu rendah
- Konsentrasi dalam konsentrat dialisat rendah
 Kegagalan efek vasokontriksi
- Dialisat asetat
- Larutan dialisat terlalu panas
- Makanan selama HD terlalu banyak protein hewani
- Iskemia jaringan (adenosis-mediated)di percepat penurunan arteri
- Ketidaksanggupan untuk mengingkatkan cardiac output pada usia
lanjut ,HT,arterosklerosis dan klasifikasi miokard

Etiologi jarang ditemukan

  Kardiovaskuler
- Tamponade jantung
- Infark miocard
- Aritmia jantung
 Septikemia
 Reaksi terhadap dializer
- Hemolisis
- Emboli udara

TANDA DAN GEJALA

 Pandangan buram atau gelap
 Nyeri dada
 Nafas sesak atau berat
 Mual muntah atau depresi saluran cerna

Penatalaksanaan hipotensi intradialitik

1.pd pasien =posisi trendeleburg untuk meningkatkan perpusi darah ke otak dn mencegah aspirasi
2.terapi untuk px

-pemnerian cairan saka isotonik (bolus 100-200ml)

-pemberian vairan koloid (albumin-px hipoalbumin)
-pemnerian Oksigen
-penggunaan obat vaso presor (dopamin/norepneprin) Terutama px sakt berat
-pemberian midodrine
-pemberian antagonis, setraline

PenCegahan hipotensi intradialitik

1.evaluasi berkala px
Edukasi px
Mengevaluasi bbk pasien secara berkala
Mengatur pemberian obat antihipertensi px
Evaluasi berkala fungsi jantunh terapi aritmia secara tuntas
Pengaturan diet untuk cegah kenaikan bb interdialitik
Berlebihan -asupan garam (nacg <5-6g/hr/natrium <2g/hr)
-membatasi asupan cairan
-menvegah hiperkalemia dgn diet rendah kalium
Mengatasi anemia mencapai status besi ideal serta menggunakan eritropoetin (esa)
2.persiapn sebelum hd
Pantaun status cairan seobyektif mungkin
Deteksi adanya perdarahan atw anemia
Deteksi adanya infeksi berat
Deteksi adanya hipoxia
Mengjentikan obat antihipertensi kerja singkat 4 jam seblm hd
Menganjurkan px tdk makan saat sebelum hd atau saat hd
3.tindakan hd
Pemilihan jenis dilisat
Menggunakan dialisat bikarbonat mengurangi kandungan asetat
Menggunakan dilisat dgn calcium 1.50mmol/L
Hindari dialisat rendah magnesium (0.25mmol/L)
Hindari dialisat tanpa gkukosa pada px diabetes
Menggunakan dilisat suhu rendah (35-36.8)
Meningkatkan konsentrasi natrium dilisat kemudian menurunkannya scr bertahap mulai dari 145-155 ll
diturunkan bertahao 135-140 di akhir hd
Menurunkan laju uf serta melakukan profilinh ug dan natrium
Memanjngkan lama hd
Meningkatkan jadwal bhd px menjadi lbh rapat
Mengganti dializer dgn membran yg biokompatibel
Mengutamakan tehnik covective dilis / hemofiltrasi

Pemantauan selama hd
Evaluadi keluhan px scr berkala
Pengukuran nadi dn tekanan darah tiap jam

PATHWAY

Uf rate yang tinggi,melebihi kapasitas plasma,rafiling rate 750 ml/mnt

Volume cairan di intravaskuler berkurang

Penurunan volume darah

Aktifasi saraf simpatis

Kerja jantung meningkat

lama kelamaan jantung menjadi lemah

Cardiac output

Hipotensi

A. RENAL REPLACEMENT

Renal replacement support adalah suatu terapi untuk menggantikan fungsi ginjal, karena ginjal tidak bisa
melakukan fungsinya, dengan tujuan mempertahankan kehidupan dan meningkatkan kualitas hidup
sehingga pasien bisa beraktifitas seperti biasa.

B. Jenis terapi pengganti ginjal

Ada 2 cara
1. Dialysis
a) Hemodialisa
Hemodialisa suatu terapi ginjal pengganti yang di maksud dengan cuci darah,
dengan tujuannya mengeluarkan sisa metabolism cairan dan elektrolit.
Komplikasi HD di bagi 2 yaitu intradialitik (teknis dan nonteknis) dan interdialitik
 Intradialitik
Teknik : emboli udara, dialisat hipotonik, dialisat hipertonik, dialisat over heated,
pertukaran bikarbonat dan acid, gangguan softener, diskoneksi tabung darah.
Nonteknik : hipotensi dan hipertensi
 Interdialitik
 Berhubungan dengan gangguan keseimbangan air dan elektrolit
b) CAPD (continuous Ambulatory peritoneal dialysis)
c) COntinues =proses dialisis tdk berhenti secara berkesinbungan memnersihkan darah 24 jam
setiap hari
d) Ambulatori =bebas bergerak tdk berhubungan dgn mesin
e) Peritoneum = menggunakan rongga peritoneum sebagai membran semi fermiabel untuk
membuang sisa sisa metabolisme dan vairan dari darah
f) Dialisis =dialisis /penyaringan
g) CAPD adalah dialisis ygenggunakan rongga peritoneum dengan membran semi fermiabel
yang berfungsi sebagai tempat yang dilewati oleh cairan tubuh dan solut termasuk toksin
uremik yang akan di buang
Proses dialysis yang berlangsung didalam rongga perut.
Cairan dialisat yang tersedia memiliki konsentrasi yang beragam yang dapat dipilih tergantung keperluan.
Umumnya berbasisis dekstrose dengan konsentrasi 1,5 %, 2,5% dan 4,25%. Selain itu terdapat cairan
dialisat berbasisi non-dekstrosa yaitu icodextrin dan nutrineal.

Dialisat Jam Cairan

1,5 % 4-5 jam 100-200 ml
2,5 % 4-10 jam 400-600 ml
4,25 % 6-12 jam 600-800 ml
Extraneal
Nutrineal

Prinsip cari CAPD cairan dialysis berada dan tinggal dalam kavum abdomen
sekitar 4-6 jam pada siang hari dengan 3 kali ganti biasanya menggunakan dialisat 1,5% dan
8-12 jam pada malam hari menggukan 2,5 %. Jadi total penggantian 4 kali sehari.

 Kelebihan dari CAPD

Alat sederhana jadi bisa dilakukan sendiri, lebih fleksibel tidak selalu dilakukan di RS,dan
diit bebas.

 Keuntungan

Dapat dilakukan dirumah, tidak tergantung pada orang lain dan fleksibel, diit bebas,
kunjungan ke RS regular, tidak perlu jarum, tekanan darah dapat terkontrol, dan tubuh tidak
terlalu stress

 Kekurangan

Resiko infeksi, dapat menimbulkan timbul rasa jenuh karna menjalankan terus menerus.

 Indikasi dilakukan CAPD

Pasien DM, pasien yang ada gangguan kardiovaskular (angina, katup jantung buatan,
aritmia), penyakit kronis (anemia, HIV, kelainan perdarahan, dan hepatitis), dan
gangguan psikososial ( gaya hidup aktif, jadwal kehidupan dapat bervariasi, takut jarum
dan diit bebas)
 Kontraindikasi
 Absolut
Kesulitan operasi, ada luka di luas dinding abdomen, perlengkatan karna
riwayat operasi, tumor atau infeksi, hernia berulang, ada fistel tidak bisa
dilakukan peritoneum dialysis karna tidak ada yang membantu.
 Relative
Obesitas, gangguan jiwa, gangguan penglihatan, hernia, PPOK, dan inflamasi
saluran cerna.
  Komplikasi CAPD

 Infeksi
Infeksi pada exit site, infeksi tunel, infeksi peritoneum
 Non infeksi
Non infeksi terkait kateter, komplikasi terhadap peningkatan tekanan intra abdomen,
komplikasi terkait dialysis (nyeri bahu, rasa penuh, kelebihan cairan, kegagalan
ultrafiltrasi, dehidrasi, hiponatremia, hypernatremia, hypokalemia, hyperkalemia) dan
komplikasi terhadap metabolic ( efek dialisat glukosa, kehilangan protein,dan kelainan
metabolism lipid)

Kriteria Adekuasi Peritoneal Dialisis

1. Clearens solut :
 Weekly KT/V urea > 1,7
 Weekly kreatinin klrens > 50
2. Fluid balance : tidak oedem
3. Elektrolit balance : - serum pottasium < 6.0 mg/dl

Jenis membrane

1.low averAge =penyaring bagus, uf bagus, lamban

2.high average =elektrolit bagus, uf bagus tp cepat
3.high =paling cepat untuk elektrolit, uf rendah
4.low=elektrolit bagus, uf rendah

Faktor yg mempengaruhi terhadap adekuasi PD

1.faktor pasien

-fungsi ginjal sisa atw residu renal fungtion

-luas permukaan tubuj atw ukuranbtubuh
-permiabilitas memran
-kepatuhan px

2.faktor peresepan

-prekuensi pertukaran
-volume dwell
-konsentrasi dialisat

Pemeriksaan peritoneal equilibrium test (PET)

Adalah penilaian tipeembram dan respin ultrafiltrasi yg dilakukan minimal setelah 4mgg CAPD dimulai
secara berkala 6 bln atw pd kondisi tertenti

Syarat dilakukanya PET

.bila px telah menjalani PD selama 4 mgg
.pasien dalam kesehatan yg optimal
.kateter peritoneal berfungsi dgn baik
.pasien tdk konstipasi
.tdk ada overlod cairan pd px
.secara berkala setiap 6 bln
.jk terjadi perubahan jumlah uf

Keuntungan PET
Identifikasi karakteristik dari membran peritoneum
Menilai ultrafiktrasi yg tdk adekuay
Membedakan antara dialisi yg tdk adekuat dgn px yg tdk patuh
Dinilai jk peritonitis berulang akan mempengaruhi permeabilitas membran

Prosedur

Malam hari sebelum dilakukan PET pasien hrs siap dgn melakukan standar pertukaran capd, pertukaran
hrs dwell time antar 8-12 jam

Langkah langkah

Siapkan 2ltr 2.5%dianeal

Dgn posisi duduk alirkan dwellbtime pd malam hari sblm nya lebh dr 20 mnt dn catat volumr drainasenya
Masukan 2 ltr cairan yg sdh disipkan ke pasien dgn rata rata 400ml per 2 mnt dgn posisi px tidur mika
miki tiap 400ml
Catta waktu setelah semua cairan masuk
Zero time
2 dwell time ambil dn kumpulkan contoh cairan didialisat dgn cara
*alirkan 200ml dilisat ke dalam drain bag dn campur dgn cara membolak balik kantong
*ambil 10ml sampel dialisat dn masukan ke tabung pemeriksaan /red top tune
*masukan kembali sisa 190ml cairan dianeal kebtubuh px
Pd 2 jam dwell timr ambil sample darah
Pd jam 4 dgn posisi pasien duduk alirkan semua cairan dilisat selama minimal 20 mnt
Ambil 10ml sampel dialisat dn masukan ke tabubg pemeriksaan
Timbang drain bag dn catat volumr drainase
Semua contoh cairan dn daran diperiksa ureum kreatinin dn glukoasa

Prinsip perawatan exit site yg telah sembuh

Bersihkan 2x sehari
Bersihkan setiap exit site kotor atw basah
Hand Hygiene
Gunakan pbersih antibakteri
Jgm memaksa untuk melepas krusta
Keringkan exit site
Mobilisasi kateter

Tujuan pengobatan TPG

Renal reflacemen penggangi ginjal
Tujuan terapi mengganti fungsi ginjal
Saat melakukan intervensi sempit
Dosis dilisis sesuai pd ginjal
Lama pengobatan selamanya/ruyin
Renal suport pembntu ginjal
Membantu ginjal dn organ lain
Luas
Sesuai kebutuhan dn indikasi
sementara /smp gga membaik

3. Transpantasi ginjal

a. Pengertian
Transplantasi ginjal adalahterapi penggantian ginjal yang melibatkanpencangkokan
ginjal dari orang hidup atau mati kepada orang yangmembutuhkan.
b. Cara Kerja Transplantasi Ginjal
 Prosedur bedah transplantasi ginjal membutuhkan waktu antara tiga sampai enam
jam. Ginjal baru ditempatkan pada rongga perut bagian bawah (dekat daerah panggul) agar
terlindung oleh tulang panggul. Pembuluh nadi (arteri) dan pembuluh darah balik (vena) dari ginjal
baru ini dihubungkan ke arteri dan vena tubuh.Dengan demikian, darah dapat dialirkan ke ginjal
sehat untuk disaring. Ureter (saluran kemih) dari ginjal baru dihubungkan ke kantong
kemih agar urine dapat dialirkan keluar
Transplantasi ginjal belum tentu dapat dilakukan untuk semua kasus penyakit
ginjal kronik. Individu dengan kondisi, seperti kanker, infeksi serius,atau penyakit
kardiovaskular (pembuluh darah jantung) tidak diperkenankan menerima transplantasi
ginjal. Hal ini karena tingkat kegagalan transplantasi ginjal cukup tinggi.
c. Keberhasilan Transplantasi Ginjal
Transplantasi ginjal dinyatakan berhasil jika ginjal tersebut dapat bekerja sebagai
penyaring darah sebagaimana layaknya ginjal sehat.Jika demikian, pasien tidak memerlukan
tindakan dialisis (cuci darah).Oleh karena ginjal baru ini bukan merupakan ginjal yang berasal dari
tubuh pasien sendiri, maka ada kemungkinan terjadi reaksi tubuh untuk menolak benda
asing tersebut.Untuk mencegah terjadinya reaksi penolakan, pasien perlu mengonsumsi obat-
obat anti-rejeksi atau imunosupresan setelah menjalani transplantasi ginjal.Obat-obat
imunosupresan bekerja dengan jalan menekan sistem imun tubuh sehingga mengurangi risiko.
3. Tambahan:

Seperti dikutip Hopkinsmedicine, Selasa (9/2/2016) ada tiga hal utama yang

perludilakukan sebelum mendonorkan ginjal, yaitu:

 Evaluasi kesehatan mental

 Tes darah
 Tes diagnostic (Tes-tes ini mungkin termasuk X-ray, USG, biopsi ginjal, dan pemeriksaan gigi.
Perempuan mungkin perlu tes pap smear, ginekologi, dan mammogram)

Syarat resipien pd transplantasi ginjal

1.usia 18-65thn
2.tidak mengidap penyakit berat dan penyakit keganasan
3.siap siap patuh minum obat seumut hidup
4.siap siap patuh melakukan pengawasan px lab, kontrol secara teratur
5.saluran perkemihan dalam kondisi baik
6.goldar atau tes darah silang cocok
8.HLA cocok

Pengertian SLED sustained low efficiency dialisis

SLED adalah suatu tehnik hemodialisa yang menggunakan mesin dialisa konvensional dengan cara
memperlambat aliran darah (QB) dan aliran dialisat (QD) di samping itu profil natrium, suhu dan
bikarbonat dialisat perlu dilakukan, agar hemodinamik pasien menjadi stabil.

Tujuan sled

1. Meniru fungsi fisiologi ginjal dalam pemurnian darah dan pembuangan kelebihan cairan
2. Mengembalikan dan menjaga homeostatis
3. Menghindari komplikasi dan menjaga toleransi pasien
4. Menciptakan kondisi yang mendukung kembalinya fungsi ginjal
5. Melaksanakan terapi pengganti ginjal yang efisiensi dan efektif
Target melakukan sled

1. Mengatasi kelebihan cairan

2. Mengatasi asidosis metabolik
 3. Mengatasi hiperkalemia
4. Membuang urea dan kreatinin
5. Mempertahankan nutrisi yang cukup
Tehnik sled

1. Mesin hemodialisis
Pada dasar nya mesin hemodialisis dapat dipergunakan asal dapat memperlambat aliran darah
(Qb) dan aliran dialisat (Qd) serta dapat mengatur profile natrium, profiling bikarbonat profiling
ultrafiltrasi dan suhu cairan dialisat
Mesin yang di gunakan hendak nya mesin dengan volumetric control
2. Vaskular akses
Untuk pasien yang belum mempunyai sarana hubungan sirkulasi yang tetap (cimino/av-shunt)
sebaiknya di pasang vaskuler kateter double lumen , karna hemodialisa akan berlangsung lama
Macam-macam akses vaskuler : sub-clavia , femoral , jigularis
3. Tempat hemodialisa
Sebaiknya dilakukan di ruang intensif (ICU) program sled ini memerlukan observasi yang
sangat ketat dan kadang pasien juga memerlukan alat bantu lain misalnya ventilator
4. Ginjal buatan
Dializer yang digunakan adalah sama dengan yang digunakan pada IHD bisa menggunakan low
flux maupun high flux dializer
5. Antikoagulan
Unfractionated heparin :
1000 to 2000 unit bolus
Maintance : 500-1000 U/jam
Parameter : APTT of 1.5 kali baseline
Antikoagulasi citrate
Prostacylin and argatroban
6. Komposisi cairan dialisat
Cairan dialisat yg digunakan adalah seperti yg biasa digunakan untuk hemodialisis bikarbonat,
biasanya mengandung kalium 3-4 mEq/ltr, kalsium 1,5-2-5 mEq, bicarbonat 24-35 mmol/ltr
bikarbonat

PROFILING SODIUM

Sodium profiling adalah model dialisat sodium selam dialisat sodium selam dialisis untuk
mengurangi penurunan volume darah selam ultrafiltrasi
Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidakstabilan hemodinamik saat hemodialisis
Sodium profiling dapat linier atau stepwise increasing atau decreasing profiles dan alternated
high low profiles
Sodium prifiling dengan dialisat sodium tinggi (>144mmol/L)efektif mengurangi IDH
Dialisat dengan konsentrsi tinggi : cairan akan berpindah dari intraseluler ke interstitial→
menambah refill volume darah dari interstitial ke ruang intravaskular
Kombinasi dengan UF profiling : lebih efikasi
Sodium profiling + konsentrsi sodium tinggi + cool dialysis → lebih toleransi terhadap
hemodinamik

PROFILING BICARBONAT

Profiling bicarbonat adalah menaikan kadar bicarbonat selama proses dialysis.

Kadar bicarbonat dalam darah akan lebih cepat naik sehingga asidosis terkoreksi lebih cepat.
Hemodinamik lebih stabil.
Nilai normal HCO3 :22-26 mmol/L
Target pre dialysis HCO3
- >22 mmol/L (KDOQI, European Guidlines)
- 22-23 mmol/L (CARI Guidlines)
 -
PROFILING ULTRAFILTRASI

Ultrafiltrsi yaitu berpindahnya cairan melalui membran semipermiable karena adanya perbedan
tekanan
UF profiling adalah mengatur ultrafiltrasi dimana modelnya tidak sama untuk setiap jam sesuai
dengan kondisi pasien. Sangat berpengaruh pada tekanan darah > ultrafiltrasi rendah lebih stabil
untuk hemodinamik.

7. Observasi selama Sled

- Keadaan umum dan ttv : Td, N,RR,S
- Posisi jarum fistula, kebocoran pada akses inlet/outlet
- Keluhan pasien dan komplikasi yang mungkin timbul
- Blood monitor : Qb, tekanan vena, tekanan arteri
- Ultrafiltrasi volume, heparin pump
- Dialisat monitor : Qd, temperatur dialisat, conduktivity.
Keunggulan Sled

- Hemodinamik pasien lebih stabil

- Adekuasi dialisis dapat dicapai
- Mudah dikerjakan oleh semua perawat dialisis
- Biaya tidak jauh berbeda dengan hemodialisis biasa.
Indikasi sled
1.pasien aki yg cenderung tidak cocok untuk terapi hd misalnya memiliki resiko DDS dgn uremia yg
sangat tinggi (>250)
2.px yg sudah tua
3.px gangguan jantung,gagal nafas, asidosis metabolik dan overlod cairan
( ditemukan keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata, kalium >6 ureum >200 PH darah <7,1 anuria
berkepanjangan lebih dr 5hari dan fluid overlod

Program mesin hd untuk sled

1.Td 6-12 jam
2.qb 100-150 ml/mnt
3.qd 300 ml/mnt
4.uf ug profiling
5. natrium profiling
6.suhu lebih rendah 35-36
7.hefarin sesuai kondisi (>>free) sirkulasi 5000iu bolus
Kesimpulan dan saran

Sustained low efficiency dialysis dapat dijadikan suatu pilihan dalam menangani pasien
gangguan ginjal akut maupun penyakit ginjal kronik dengan hemodinak yang tidak stabil yang
memerlukan tindakan hemodialisis.

Menyediakan sarana-sarana untuk hemodialis diruangan perawatan intensif sehingga dapat dipakai bila
memang diperlukan.
Menyediakan mesin cadangan yang cukup sehingga bila SLED dilakukan, tidak mengganggu program
pasien rutin.

Mengingat dijumpainya berbagai kendala baik medis maumpun non-nedis, konsensus dari Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) sebagai indikasi untuk Renal Support (TPG) pada AKI untuk negara-negara
berkembang dinyatakan sebagai berikut.

1. TPG harus segera dimulai bila ada kondisi klinis yang mengancam nyawa (misal : gangguan
elektrolit
dan keseimbangan asam-basa) dan tidak dapat ditangani secara medikamentosa.
2. TPG harus segera dimulai bila keseimbangan metabolik maupun cairan melampaui kapasitas ginjal.
3. Disarankan agar faktor-faktor non-medis, seperti preferensi pasien, kualitas hidup, kondisi
komorbiditas, tingkat keparahan penyakit akut, prognosis yang diharapkan, output urin, logistik, serta
masalah sosial
dan budaya lainnya seharusnya dipertimbangkan saat memutuskan apakah akan memulai TPG atau
menundanya.
4. Disarankan agar proses pengambilan keputusan pasien yang sakit parah dilakukan dan disetujui oleh
dokter, pasien, dan
keluarga untuk menentukan apakah akan memulai TPG atau tidak.

Tujuan Terapi Pengganti Ginjal (TPG) pada AKI yang terpenting adalah :

1. Memperbaiki kondisi klinis akibat AKI

2. Mempertahankan dan memperbaiki fungsi ginjal dikemudian hari.

DALAM MELAKUKAN PEMILIHAN JENIS RENAL SUPPORT HARUS

DIPERTIMBANGKAN BEBERAPA HAL :
1. Apakah dapat memasang akses untuk melakukan tindakan (akses vaskuler untuk IHD,
PIRRT dan CRRT serta kateter peritonium untuk PD)
2. Apakah tidak ada penyakit penyerta yang dapat mengganggu pemberian antikoagulan?
Dosisnya dan caranya?
3. Bila akan dilakukan PD : apakah integritas cavum peritoneum dan diaphragma bagus.
Tidak ada infeksi,luka bekas operasi abdomen dll.
4. Apakah keadaan hemodinamik stabil (tekanan darah, denyut jantung) ?
5. Apa tujuan utama melakukan Renal Support :
- Membuang toksin (hiperkatabolosme)
- Mengurangi kelebihan cairan dan elektrolit
- Memperbaiki asidosis metabolik
6. Kemungkinan efek samping dari tindakan
- Edema cerebri
- Kebutuhan nutrisi yang lebih banyak
- Dosis obat-obatan yang berubah

KESIMPULAN :
1. Bila ada indikasi klasik yang mengancam nyawa, seperti : hiperkalemia, kelebihan cairan
dan asidosis refraktori, maka Renal Support harus segera dilakukan. Bila tidak ditemukan
gejala-gejala tersebut, tidak ada parameter khusus untuk kapan sebaiknya memulai Renal
Support.
2. Pilihan jenis Renal Support harus memperhitungkan : indikasi klinis, tersedianya SDM
dan fasilitas, biaya dan kehendak pasien/keluarga serta pertimbangan non-medis lainnya.
3. Panduan menghentikan Renal Support adalah bila : Tujuan awal sudah tercapai atau urin
spontan > 400 cc/hari atau Klirens kreatinin berdasarkan kumpul urin selama 6 jam = 12-
20 cc/menit
4.
HIPERTENSI intra dialitik Menurut Inrig dan KDOQI
Adalah peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis10 mmHg dari tekanan darah sistolik predialitik.

Dan tekanan darah post hemodialisis lebih dari 130/80 mmHg, diukur setelah 5 menit pasca dialisis.

Krisis hipertensi :peningkatan tekanan darah yang sangat tinggi dimana tekanan darah sistolik lebih dr
220mmHg dan atau tekanan darah diastoliklebibdr 120mmHg.

Penyebab hipertensi pada CKD on kronik HD

1. Overload cairan
2. Aktivasi renin angiotensin aldosteron
3. Overaktifitas simpatis
Klasifikasi krisis hipertensi

1. Hipertensi emergensi : hipertensi yg disertai kerusakan akut organ target

2. Hipertensi urgensi : krisis hipertensi tanpa disertai kerusakan akut organ target. Keadaan ini
memerlukan penurunan tekanan darab secara bertahap dalam 24-48 jam secara oral
3. Hipertensi berat
Prosedur penatalaksanaan :

1. Billa pasenkrnoverhidrasi (volume dependen) , lanjutkan hemodialis dengan observasi yg lebih

ketat
2. Bila pasen tidak dalam overhidrasi, turunkan QB 150 ml/mnt UF minimal
3. Berikan Oksigen sesuai kebutuhan
4. Bila obat rutin hiperttensiblm diminum, segera berikan
5. Kolaborasi dgn dokter jaga untuk pemberian terapi
6. Observasi TTV dan kesadaran tiap 15 menit
7. Bila sampai HD selesai tensi tidak turun kolaborasi dengan dokter untuk tindakan lebih lanjut
8. Bila ada kerusakan organ target(hipertensi emergensi) HD segera hentikan dan kolaborasi
dengan dokter
9. Dokumentasi

PATHWAY

Penurunan aliran darah ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus

Aparatus juksta di glomerulus merangsang untuk mensekresikan renin

Ketika tersirkulasi di hati,hati memproduksi angiotensinogen

Setelah keduanya bereaksi lepaslah enzim angiotensin I

Tersirkulasi lagi di paru-paru dan terbentuklah ACE

Oleh ACE angiotensinogen 1 diubah menjadi angiotensinogen II

Vasokontriksi pembuluh darah tepi

Merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan hormon aldosteron

Meningkatkan Na dan air di tubulus ginjal

Tekanan darah meningkat

GGK

1. Arti GGK : suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya secara bertahap fungsi ginjal dari waktu
ke waktu ,di tandai dengan atau tanpa penurunan GFR selama > 3bln.LFG(60 ml/menit,1.73 m2
lebih dari 3bulan dengan atau tanpa kerusakan struktur ginjal)
2. Ggk : kerusakan ginjal dapat berupa kelainan jaringan,komposisi darah dan urine atau test
pencitraan ginjal yang di alami lebih dari 3 bulan
3. Fungsi eksresi ginjal:
- Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 m- osmol dengan mengubah eksresi air
- Mempertahankan kadar plasma masing-masing elektrolit dalam rentang normal
- Mempertahankan PH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan
membentuk kembali HCO3-
- Mensekresikan produksi akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea,creatinin dan
asam urat
4. Fungsi non eksresi
- Menghasilkan erytropoetin =mematangkan sel-sel darah merah yang dihasilkan oleh sum-
sum tulang
- Metabolisme vitamin D=pengaturan kalsium
- Degradasi insulin = dengan adanya mekanisme ini,CKD dengan DM tidak membutuhkan
insulin dalam jumlah banyak lagi
- Menghasilkan renin = penting untuk pengaturan tekanan darah
- Menghasilkan prostaglandin = hormon yang mengatur otot halus(pengaturan aliran darah
yang masuk keginjal)dan membantu penyerapan Na+
5. Patogenesis ginjal
a. Oedem
- Peningkatan tek.hidrsotatik intravaskuler
- Permeabilitas pembuluh darah meningkat

Cairan masuk ke interstisial

Perubahan hemodinamik vaskuler

Oedem perifer
b. Mual muntah
Deplesi natrium dan air Penurunan volume cairan esktraselulerDiikuti penurunan aliran darah
ginjal(RBF) Iskemia ginjal Penurunan filtrasi glomeluru s(LFG) Azotemia (mual muntah keadaan
dimana terjadi penumpukan ureum dan kreatinin dalam plasma

Ginjal rusak

GFR menurun gang.keseimbangan asam bas

Sekresi protein terganggu peningkatan ion hidrogen

H+ berikatan dengan Cl-

Pemingkatan ureum di pem.darah HCL di lambung meningkat(asam lambung)

Ureum di sal.cerna meningkat mual muntah

Iritasi mukosa lambung

Anoreksia(mual muntah)

c. Anemia

Penurunan fungsi ginjal

Defisiensi erytropoetin

Sum-sum tulang membentuk sel darah merah sedikit

Oksigen berkurang (hipoksia jaringan)

Anemia

d. Sesak

Ph darah menurun

Hco3̄ menurun

Ion hidrogen meningkat karena buffer ginjal menurun

Ion hidrogen berikatan dengan organ2 di dalam tubuh terutama paru2

Terkompensasi di paru2 mengeluarkan co2 yg berlebih

Co2 meningkat

Sesak
 e. Gatal-gatal

Peningkatan kadar ureum dan ureum

Azotemia

Uremia keadaan dimana terjadi penumpukan sampah uremik dalam darah

Pruritus respon tubuh menanggapi adanya uremia

Gatal2

6. Tahapan-tahapan GGK

TAHAPAN DESKRIPSI LFG MANIFESTASI KLINIK TINDAKAN

Tahap 1 Kerusakan ginjal >90 Tanpa keluhan ,HT,protein Mengurangi

disertai LFG urin +3,hematuri resiko kerusakan
normal/meninggi ginjal
Hiperparatiroid,progresion
Tahap 2 Kerusakan ginjal 60-89 of CKD,HT Terapi faktor
disertai penurunan resiko untuk
ringan LFG memeperlambat
kerusakan ginjal
dan risiko PKV

Tahap 3 Penurunan moderat 30-59 Anemia ,dislipidemia,adan Evaluasi dan

LFG ya peningkatan ureum terapi komplikasi
ceratinin serum,nutrisi
buruk,oedem

Tahap 4 Penurunan berat 15-29 Gejala uremikum,abnormal Persiapan untuk

moderat LFG elektrolit,anemia ,overhidr inisiasi dyalisis
asi,nutrisi buruk,oedem

Tahap 5 Gagal ginjal < 15 Azotemia,cardiovaskuler Dyalisis dan

akhir(terminal) disease transplantasi
ginjal

NB :Anuria bisa menyebabkan GGA :

- Pre Renal : hipoferfusi ( dehidrasi,combustio,perdarahan,trauma masif,sepsis,aritmia dan

gagal jantung,HT,DM
- Inra renal : nekrosis tubular akut (iskemik),glomerulus nefritis,anemia,radiasi zat
kontras,obat nefrotoxic
- Post renal : obstruksi uretra(BPH,trauma,keganasan,batu),urolithiasis
Menghitung LFG

Laki laki LFG (ml/mnt/1.73m2 (140-umur) xbb :72xkreatinin plasma

Wanita LFG (1.73m2) (140-umur) xbbx0,85 :72xkreatinin plasma

Letak ginjal

Bentuk seperti kacang

Disekitar vetebra T12 hingga L3

Terletak di retroperitoneal

Ginjal kiri lbh tinggi di bandingkan ginjal kanan

Ginjal menerima 20-25%dari co melalui arteri renalis yg berasal dari aorta abdominalis

Terdapat 400-1.2 jt nefron

Ukuran ginjal panjang 12-13 cm lebar 6 cm berat 120-150 g

Sistem perkemihan

Ginjal - ureter - vesika urinaria - uretra

Proses pembentukan urin

Filtrasi Glomerulus =proses penyaringan besar besaran plasma dari kapiler glomerulus kedalam kapsul
bowmen

Reabsorpsi Tubulus =perpindahan zar dari lumen tubulus menuju plasma kapiler peritubulus

Sekresi Tubulus = perpindahan darinplasma kapilerenuju lumen tubulus

Adekuasi dialisis

Untuk mengukur efektifitas proses hd dgn cara

URR urea pre - urea post : urea pre x10%

Target >65%

Kt/v = 1.8- Hd 2x Seminggu

Anak =1.2 - hd 3x seminggu

Qb pada anak di tentukan dgn bb+10x2.5

Qd 2x qb

Berat Badan Kering (BBK)

a. Cairan tubuh 60% dari BB, 40% cairan intraseluler, 20% cairan ekstraseluler. Dari 20% cairan
ekstraseluler, terbagi lagi ke dalam 15% cairan intraseluler dan 5% plasma.
b. Berat Badan Kering adalah berat badan tanpa kelebihan cairan yang terbentuk setelah tindakan
dialisis atau berat terendah yang aman dicapai pasien setelah tindakan dialisis (Kallenbach,
2005).
c. Tanda-tanda berat badan kering tercapai:
1. BB tanpa kelebihan cairan : tanpa oedem paru,tanpa oedem extremitas.
2. Tanpa hipotensi atau hipertensi
3. Tanpa adanya keluhan
d. Berat Badan Kering tidak selalu sama setiap waktunya. Biasanya BBK di dapatkan setelah 6-8
kali HD
e. Pembatasan cairan dalam menjaga BBK. Edukasi pasien untuk minum air dlm 24jam dengan
menjumlahkan total urine 24 jam dengan 500cc
f. Keuntungan BBK ideal :
1. Waktu pemulihan post dialisis lebih pendek
2. Menurunkan resiko kejadian hipotensi intradialisis
3. Memperpanjang lama hidup pasien
4. Menurunkan resiko kardiovaskuler,serebrovaskuler serta rawat inap
5. Menurunkan resiko hipovolemia dan trombosis akses
6. Menurunkan resiko jatuh post dialisis
g. Cara menentukan BBK adalah dengan metode trial and error, evaluasi kondisi umum pasien post
dialisis,turunkan atau naikan target BB pada dialisis selanjutnya. Ulangi sampai 6-8 kali HD
sampai di dapatkan BB pasien nyaman,tanpa keluhan,tanpa ada tanda-tanda oedem (paru dan
ekstremitas),tanpa ada hipertensi atau hipotensi.
h. Penatalaksanaan pencapaian BBK :
1. Peningkatan BB antar dialitik tidak lebih dari 5% BBK atau sesuai perhitungan intake
output
2. UFR maksimal 30cc/kgBB/jam
3. Lakukan profiling UF
4. Pantau keluhan,kondisi umum,TTV dan komplikasi selama HD
5. Evaluasi BBK sesuai tanda dan gejala serta keluhan pasien
6. Anamnesa yang baik
7. Berikan edukasi ketaatan terhadap diet
8. Batasi asupan Natrium
9. Hindari pengurangan time dialysis
10. Hati-hati dengan target UFG yang di tentukan oleh pasien
11. Libatkan keluarga dalam pemantauan asupan dan kedisiplinan terhadap cairan yang
masuk.
Pengkajian BBK
1.riwayat TD sebelumnya, setelah hd, selama di rumah
2.riwayat tanda hipovolemi post hd pinsan pusing trs menerus, muntah,kram otot
3.oedem atw acites
4.profil paru paru frekuensi nafas, ronchi, x ray, ct scan
5.kenaikan bb
6.cara diit cairan
7.lab proteim, albumin, total protein
8.profil bbk sebelumnya
Px yg tidak ditimbang
-urin +500+700ml
-oedem
-minum
-riwayat hd sebelumnya dikaji seimbang tidak untuk autput

Kenapa cairan perlu diatur cukup ketat pd px ggt?

Karena menagakibatkan keluaran cairan secara kronik dan meningkatkan resiko pd kardio
dan ht
Catatan penting pengkajian bbk
Pengkajian bbk adalah pengkajian yg tdk instan
 Bbk tdk tetap dan tidak selalu sama
Pengkajian bbk sering samar sulit dan tdk nyata dalam bentuk keluhan

Kegagalan dalam mencapai bbk

Anamnesa yg tdk baik
Bbk yg tdk tercapai kronik
Target uf yg tdk tepat
Perhatian yg kurang terhadal gejala klinis yg memang tdk spesifik
Merubah bbk karna data satu saja

bBK meningkat
Terjadi gejala hipovolemia bila tercapai bbk sebellumnya.. Kram mual lemes keringat
dingin pandangan kabur haus hipotensi nadi cepat dan lelah
Berikan terali cairan tangani pasien sepertk pd syock hipovolemik
Tingkatkan bb pd hd berikutnya sesuai bb post hd setelah tertangani syock

Resiko uf berlebihan untuk mencapai BBK

Trombosis fistula atw av shunt
Kehilangan lebih cepat fungsi ginjal komplikasi hipotensi intradialitik
Meningkatkan resiko jatuh karna kelemahan pusinh
Hipoperfusi otak
Resiko psikologis

PROGRAM PPI

5 Moment

1. Sebelum kontak pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Kunci Pencegahan infeksi selama dyalisis

1. Lakukan hand hyegine dan ganti sarung tangan

2. Pemisahan area : area bersih untuk alat-alat dialisis dan obat-obatan ,dan area
kontaminasi untuk alat-alat yang sudah di pakai
3. Penanganan alat-alat dan obat-obatan untuk dialisis yang aman sebelum
tindakan dialisis
4. Lakukan efektif celaning dan desinfektan peralatan dialisis dan lingkungan
sekitar pasien(tempat tidur pasien,linen,monitor dan tianga infus
5. Lakukan tindakan akses vaskuler&pemberian obat-obatan pre,intra dan post
dialisis secara hati-hati untuk menghindari resiko infeksi

Panduan pencegahan infeksi di ruang HD

a. Mencuci tangan dengan sabun abtiseptik sesuai 5 moment

b. Setiap staf yang melakukan penusukan dengan jarum,penarikan jarum dan aktifitas
yang berkaitan dengan darah harus memakai masker,kacamata pelindung dan plastik
pelindung baju
c. Setelah selesai melakukan penusukan,penarikan jarum,pembersihan luka/bagian
mukosa/setelah selesai memgang peralatan pasien sarung tangan dilepas dan dibuang
ketempat khusus
d. Setiap staf yang aktif melayani pasien HD,harus diperiksa HbsAg dan anti HCV setiap
6bulan
e. Imunisasi dengan vaksin hepatitis B harus dilakukan pada seiap staf ruang HD
 f. Staf yang melayani pasien dengan HbsAg non reaktif,tidak melayani pasien dengan
HbsAg non reaktif pada hari yang sama
g. Setiap staf yang tertusuk jarum bekas penusukan harus segera pasien HbsAg,anti HCV
reaktif segera diambil tindakan pencegahan sesuai prosedur baku

Infeksi terjadi karena contak, droplet, airbone

Jk kena darah -clorin 1%

ALARM MESIN

1. ARTERIAL PRESURE
a. Indikasi kloting
b. Jarum terlepas
c. Tekanan darah pasien drop
d. Arterial line kinking
2. Venous pressure

Tinggi :
a. Indikasi venous line kinking
b. Bable trap cloted
c. jarum vena cloted/posisi kurang pas
Turun :

a. jarum vena terlepas

b. bable trap arteri cloted
3. Dialisat flow
a. Flow QD rendah menghasilkan kliren urea rendah
b. Flow rate dialisat diatas 500 ml/min digunakan untuk meningkatkan kliren/high efficiency
dialisis
c. Flow rate dialisat yang tinggi digunakan untuk meningkatkan kliren urea blood flow rendah
4. Blood flow
a. Makin cepat aliran darah semakin cepat proses penjernihan
b. Qb yang tinggi menyebabkan hemodinamik tidak stabil
c. Makin rendah qb hemodinamik menjadi lebih stabil
5. Cunductivity
Jumlah arus listrik yang mengalir melalui dialisat, refleksi dari konsentrasi elektrolite
Conductivity akan menyebabkan dialisat flow berhenti (by pass) bila :
a. Konsentrat habis
b. Perubahan konsentrasi elektrolit dialisat
6. TMP
a. Ada cloting di dializer/bable trap
b. Kopler kurang pas masangnya.
Alarm clamping =air detektor, venOus presur, arteial presure,blodleak
Dialisay monitor =cOnductivity, Temperatur, bicarbonat, tmp, qd
Blood monitor =venous presur, arteril preaure, qb, blodleak, hefarin, sensor air detektor (sad)
Nilai normal di mesin
Qb 150-300
Qd 300-800
TemPeratur 35-39
Conduktivity 12.5 -16.0/125-160
Tekanan 350-400
Ph 7,2-7,5
Perawatan mesin hd
Desinfektan berkala
Kalibrasi rutin setelah operasional 1500 jam
Rekondisi komponen
Kaga kwalitas watertretmen
Jaga kestabilan listrik buat log blok
Observasi intra hd
Px =ttv, visual cek akses, jarim dn bolodline, k/u ,respon selama hd keluhan dn komplikasi

Mesin = temperatur, conductivity, hefarin pumo, visual vek dializer detektor alarm

DIALIZER

Tempat dimana sirkuit darah dan dialisat bertemu.Terjadi pergerakan molekul antara darah dan
dialisat melalui membran semipermeabel.

Jenis dializer

1. Hollow fibre/capilary dializer (ada dipasaran saat ini)

2. Parallel plate, coil (tidak ada dipasaran)
Efektifitas dializer

Ditentukan oleh Luas permukaan permeabilitas membran, ketebalan membran dan ukuran pori-
pori, dializer yang dapat melewatkan solut dengan berat molekul tinggi disebut high flux dializer. High
flux dializer akan memiliki Kuf yang tinggi juga karena pori-pori lebih besar sehingga kempuan
melewatkan cairan pun tinggi.

Parameter:

Koefisien ultrafiltrasi (kuf) ( kecepatan aliran darah masuk ke dializer) : jumlah air (ml) yang dapat
melewati membran setiap mm Hg per jam

Kuf : 8,0 ml/mm Hg per jam = 8 mm/mmHg/jam

Permeabilitas membran

Koefisien transfer masa dializer (KoA) efektifitas dializer melewatkan solut secara praktis
dikonfersikan dengan kliren yang ditentukan oleh Qb dan Qd.

Kliren( kemampuan dializer membersihkan solut) disebut dengan nama solutnya contoh klirens urea,
klirens kreatinin : ml/menit pada Qd 500 ml

Kriteria dializer yang baik

1.bahan dengan biokompatibilitas tinggi

2.klirens yg tinggi baik untuk solut dgn berat molekul kecil dan menengah (qb 200-400,qd500ml/mnt)

3.tidak adanya atau minimal kehilangan solut yang vital melalui membran semifermiabel

4.ultrafiltrasi yang adekuat

5.mudah di bilas dn residu darah sedikiy

6.tidak toksik

7.bahan sterilisasi =steam dan radiasi gamma lebih disukai

8.pemakaian hefarin rendah adanya cloting pd dializer

9.harga relatif terjangkau

10.dpt dipakai ulanh di negara tertentu

Efektifitas membran

Low flux adalah hanya dapat membersihkan solut dng berat molekul rendah

Hihg flux adalah membersihkan solut dgn molekul lebih tinggi

REUSE

Dializer reuse (reprocesing dializer) adlah penggunaan beberapa dari dializer dimulai dengan
pelabelan dari dializer baru dan kemudain berlanjut dengan prosedur pengolahan sehingga dializer siap
dipakai kembali untuk dialisis berikutnya, siklus ini diulang sampai dializer tidak lagi memenuhi kriteria
untuk digunakan.

A. Beberapa alasan dilakukan reprocesing dializer

1. Dializer reuse dapat mengeliminasi first use reaction
2. Reuse helfs the environment (meminimalisir bahan dan limbah)
3. The most expensive disposible item of a treatment is the dializer
B. Kerugian pemakaian dializer reuse
1. Potensial pemaparan bahan kimia terhadap pasien dan personil
2. Potensial terjadinya kontaminasi bakteri atau endotoksin
3. Potensial terjadinya penurunan klirens dan ultrafiltrasi
4. Potensial terjadinya infeksi silang.
Proses reprocesing

A. Transportation and handling

1. Teknik bersih
2. Semua portv harus tertutup
3. Disimpan dalam kantong sampai proses selanjutnya
4. Dializer yang tidak dapat diolah kembali dalam waktu 2 jam harus didinginkan tetapi tidak
diperbolehkan untuk dimasukan ke frezzer
B. Rinsing and cleaning
1. Precleaning : dibilas dengan air R.O sesuai standar ANSI/AAMI RD62
2. Cleaning : hydrogen peroxide/sodium hypochlorite/ paracetic acid yang diencerkan
C. Performance measurements : test kebocoran membran dializer, test TCV (total cell volume)
volumenya minimal 80 %.
D. Germicide/ Sterilisasi : Interior hydrogen peroxide/sodium hypolorite/paracetic acid. Exterior
diusap dengan hypoclorite 0.05 % (1: 100) tutup port dializer direndam minimal 10 menit.
E. Desinfektan diperlakukan sesuai standar penyimpanan B3
F. Reprocessed dializer labeled : beri label pada dializer sesuai standar AAMI RD47
G. Storage : akses ketempat penyimpanan harus dibatasi untuk melindungi integritas dializer,
kontaminasi lingkungan tempat penyimpanan harus dikontrol dan dimonitor, area penyimpanan
harus dirancang untuk memudahkan pengambilan.
H. Disposition of rejected dializer : dializer rusak diberi label unyuk kemudian dibuang
I. Dializer inspection
1. Pastikan sterilisasi dari dializer belum kdaluarsa ( < 1 bulan atau > 11 jam)
2. Level volume of cairan dalam dializer mencukupi
3. Dializer diberi label dengan jelas
4. Port dializer dan port darah tertutup
5. Bagian exterior dan interior dializer bersih
J. Rinsing dan residual testing performed
1. Setelah dilakukan soaking, rinsing dan preming
2. Lakukan test residual : satndar kurang dari 3 ppm
Tahapan reuse
Pre clening -cleaning -test-sterilisasi
Max reuse 7x
Dokumentasi
Nama px, hr/tgl,reuse k brl, tcv 80%,jenis dializer-
petugas reuse
B braun lops 15 priming volume 90 kuf 9,8 program mode CH tcv 80%72 cc
Nipro elisio 15 h priming volume 95 kuf 8.2 program mode CH

Kalibrasi renatron
Tekan on
Pasangkan kalibrasi cell
Tekan mute alarm dan riset bersamaan pilih mode '00'
Tekan to set dan putar knop bersamaan pilih volume 254/255
Tekan star proses
Mesin akan.. ...Pd step 35
Tekan mute alarm volume yg terbaca 67-73 ml
Tekan riset

Langkah reprocessing
Pasangkan dializer dari bawah ke atas (MB)
Tekan hold to set dan putar knop bersamaan set 80% dari total volume dializer (tcv)
Tekan mute alarm dan riset bersamaan pilih mode CH/CF
Tekan star proses
Proses compliy
Tekan riset
Buka dializer dari atas ke bawah (MB)

Sanitasi renatron
Pasangkan kalibrasi cell
Tekan mute alarm dn riset bersamaan pilih mode''00''
Tekan star sanitize
Mesin alarm.... Pd step 83
Sanitize complit
Tekan riset dan off
Biarkan mesin sekurang kurangua 6 jam sebelum di gunakan
 PENYEDIAAN 1% RENALIN

Renalin 100/ml Air RO / ml Jumlah/ml Konsentrasi Akhir/%

5 495 500 1%
10 990 1000 1%
20 1980 2000 1%
Catatan :Waktu kadaluarsa 1 % Renalin yang telah dicairkan : 24 jam

- Untuk merendam /disinfektan port caps dan rs connectors

- Untuk lap permukaan dializer dan mesin Renatron

PENYEDIAAN 3,5 % RENALIN

Renalin 100/ml Air RO / ml Total/ml Solution concentration / %

35 965 1000 3,5 %
70 1930 2000 3,5 %
175 4825 3000 3,5 %
350 9650 4000 3,5 %
Catatan : : Waktu kadaluarsa 3,5 % Renalin adalah 7 hari
- Untuk disinfektan dialyzer

NB :Terjadi UF d glomerulus karena adanya tekanan hidrostatik(tekanan mendorong)dan tekanan onkotik

(tekanan menahan)

A = arterial

V = Venous

A.Renalis → A.Interlobular → A.Arcuata → A.Interlobular → A.Afferent → kapiler glomerulus →

A.Efferent → kapiler peritubular vasarecta → V.Interlobular → V.Arcuata →V.Interlobular→ V.Renalis

Syarat fasilitas kesehatan penyelengara pelayanan hd permenkes no 812 thn 2010

Pelimpahan wewenang keperawatan uud no 38ttng keperawatan pasal 32

Syarat fasilitas mendirikan hd =panduan kebijakan sop

Syarat sarana dan prasarana hd

Ruang peralatan mesin hd untuk kapasitas 4 mesin hd

Ruang pemeriksaan dokter atw konsulen

Ruang tindakan

Ruang perawatan ruang sterilisasi ruang penyimpanan obat ruang penunjang medik

Ruang administrasi dan ruang tunggu px

RuAng lainya sesuai kebutuhan

Anemia
1.penurunan produksi hormon eritropoetin

2.faktor lain

Defisiensi besi asupan yg kurang plebotami yg berulang

Lab :refasi darah pd dilizer, perdarahan saluran cerna

Umur eritrosiy yg pendek

Hiperparatiroid berat

Inflamasi dn infeksi

Toksikasi aluminium

Defisiensi asam folat

Hipotiroid

Hemoglobinopatu

Gejala anemia

Lemes kelelehan merasa lelah sakit kepala maslah dgn konsentrasi pucat kesulitan bernafas atw sesak
nafas nyeri dada gangguan tidur kehilangan nafsu makan

Temuan fisik

Kulit pucat penurunana kemampuan kognitig atw neurobaskuler

Mata konjuntiva pucat

Kardiovaskuler

Pulmonari takipnoe

Abdomen asites hepatomegali

Kpn transfusi jk hb <7 ditandai ataw tanpa gejala klinis

Feritin serum adalah protein yg mengikat zat besi

Dosis zat besi =30mg dlm iron sucrase (dialifer)

Saturasi trasferim >20% dn hb >8-efo 2x seminggu

>10-efo 1x seminggu

Dialifer isi 5 ml (diperiksa 1 mgg setelah pemberian terakhir) diberikan 1 siklus 5x pemberian

Cekbulang fe dan tibc jk msh kurang maka di berikan 3x siklus

Terapi fase koreksi

1 aml dexran /dialifer 100mg + 100cc nacl 0,9% drip

Tes dosis tetesan di mulai pelan pelan 5 tpm tunggu respon 15 mnt

1jam sebelum hd selesai dgn infus pump 100cc / jam

Pengkajian status besi

ST = SI x100% :hd

Pgk hd

Besi cukup ST >20% FS >200

Defisiensi besi Fungsional ST <20% FS >200

Defisiensi besi absolut ST <20%FS<200

Dosis terapi besi fase koreksi

150 mg 2x mgh - total dosis 10000mg (10xpemberian)

Evaluasi 1mgg setelah pemberian besi terakhir

Untuk bpjs dicoper 5x pemberian

Pemberian epo

Jk saturasi transfein 20%

Hb > 8 gr/dl

Peritin jika tinggi dikasi diaperal 1x24 jam

Terapi untuk keracuman zat besi tinggi diberi disferal 500 mg (fial)

Jk peritin rendah di beri terapi zat besi menurut konsensus 10x selama 5 siklus

Epo - alfa :hemafo 1000,2000,3000 dn efrex 2000,3000

-beta : re kormon

Transfusi lewat arterial line =faktor penentu, curah jantung, volume, ketegangan arteri, laju serta
kekentalan (viskositas darah)

Bicnat mengganti fungsi ginjal yg mana?

Sebagi bufer ginjal dgn mengikat kbali hco3 dn mengeluarkan ion hidrogen

Membram memgganti fungsi ginjal yg mana?

Bagian glomerulus untuk menyaring sisa metabolisme tubuh

Vit b12 ,asam folat untuk mempengaruhi pembentukan eritrosit (sel darah merah)

Callos untuk metabolisme kalsium

Solut /zat terlarut

Organik =molekul rendah <300 dalton ureum kreatinin

Molekul menegah 300-2000 dalton albumin

Molekul besar 2000-5000 dalton micro albumin poli peptida

DDS

Adalah sekumpulan gejala sistemik dn neurologik yg di temukan selama atw setelah hd

Bisa menyebabkan kematian

DDS terjadi pd saat pasien menjalani dialisi pertama kali

Gangguan pd otak yg ditandai dgn gejala neurologis karena oedem cerebral setlh proses dialisis

Penyebab

Perubahan akut ph plasma di cerebrospimal secara cepat

Peningkatan kadar otak ketika zat terlarit diturunkan dgn cepat selama dilisis yg menjadikan komposisi
plasma menjadi hipotonis dn pergeseran cairan plasm ke dalam jaringan atw sel otak yg menyebabkan
edema sel otal

Tanda gejala DDS

Manigestasi awal =mual muntah gelisah sakit kepala

Manifestasi serius =kejang penkes koma

Pd dialisi akut =mual muntah kejang gelisah sakit kepala koma

Pd dilisis kronik =mual muntah sakit kepala

Penatalaksanaan DDS

Dds ringan gejala mual muntah gelisah sakit kepala yg tdk spesifik

Turunkan alirn darah /qb untuk menurunkan zat terlarut cepat

Memberikan cairan hipertonis (nacl glukosa) manitol terutama jk disertai kram otal atw
kejang

DDS berat gejala kejang penkes

Segera hentikan hd

Lakukan pertolongan gawat darurat

Co dokter

Pencegahan DDS

DDS Ringan

Kolaborasi perencanaan dialisis yg tdk terlalu agresif time dialisis yg pendek/sled

Penurunan plasma sementara cukup 40%

Hindari pengunaan dialisis dgn natrium rendah karena akan memperburuk edema cerebral

Pd px hipertermi perbaikan kadar natrium dn ureum tdk hrs bersamaan dan bisa di perbaiki post dialisis
dgn dextros 5%

DDS Berat

Profiling natrium dinaikan di awal hd dan berangsur diturunkan pd jam berikutu konsentrasi antara 140-
160 meq

Patofisiologi

Penarikan ureum terlalu drastis

Kegagalan tubuh beradaptasi di tandai dgn terjadinya edema cerebral yv disebabakan olej adanya periode
jeda antata penurunana ladar ureum dn pengbalian keseimbangan

Terjadi berbagai variasi gejala sesuai tingkat keparahan dn percepatan penuruman kadar urea

Asidosis intracerebral

Px dgn kadar ureum tinggi (intravaskuler)

Terjadi proses hd

Selam proses hd penurunan kadar ureum di verebro spimal terjadi lambat

Tubuh jadi semakin asam

Karna terjadi penuruna ph (asam) intraseluler otakeningkat

Peningkatan natriumbdn kalium oleh hidrohen

Osmosis inttas diotak meningkat

Perpindahan air ke otak meningkat

Asidosis cerebral DDS

Oedem adalah akumulasi abnormal vairan di dalam rung interstitial (celah di antara sel) atw jaringan
tubuh yg menimbulkan pembengkakan

Jk cairan berlebihan berkumpul dibruang ketiga yaitu ronhha rongga perut tubuh - perut dada dan rongga
perut

Penyebab

Peningkatan tekanan hidrostatik

Penurunan tekanan onkotik plasma

Obstruksi limfatik

Peradangan

Ureum normal 10-50

Creatinin normal 0,6-1.3

Natrium normal 138-145

Kalium 3,5-5,4

TIBC normal 250-450

Serum iron normal 50-70

Saturasi transferin fe:tibcx100%

Pemeriksaan rutin

Hematologi 1 bln

Natrium kalium calsium pospat 3 bln

Magnesium biCarbonat Indikasi kusus

Protein total albumim 3 bln

Profil lipid 3 bln

Guladarah indikasi kusus

Status besi 3 bln

Urkret au 3 bln

Fungsi hati 6 bln

Hbsag anti hcu anti hiv 6 bln

Ekg 1 thn

Thorax poto 1 thn

Kapan inisiasi hd

Gfr turun <15%,ureum tinggi, hiperkalemia, hipernatremia, oedem

Skrining inisiasi hd

Edukasi/ic,seleksi px persiapan hd inisiasi

Cdl

Indikasi jangka pendek emerganci, gagal ginjal akut, dipakai untuk waktu singkat

Jangka panjang gagal ginjal std akhir, internal :av shunt, ekternal dcl

Bentuk trombus

Trombus intralumimal terjadi krn darah masuk

Overhidrasi

Adalah suatu keadaan dimanbterjadinya peningkatan volume cairan ektrasel kususnya

intravaskuler melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal saluran intestinal dn
kukita

Penyebab

Stimulus kronik pd ginjal untuk menahan natrium dn air

Fungsi ginjal abnormal dgn penurunan ekresi natriun dn air

Kelebihan pemberian cairan inta vena

Perpindahan cairan intestinal k plasma

Manifestasi klinis

Distensi vena jugularis

Peningkatan tekann darah

Denyut nadi kuat

Asites

Penbahan berat badan secara cepat

Efusi fleura

Edema feriper dan periorbiya (jk berat)

Dispnoe

Ronchi basah di seluruh lapangan paru

Tanda dan gejala

Pernafasan cepat akibat jumlah sel darah merah yg lebih rendah (pengenceran menyebabkan
peningkatan frekuensi pernafasan sbg kompensasi untuk mebah oksigenisasi)

Dispnoe (nafas sesak/berat) akibat peningkatan volume cairan dalam rongga pleura

Ronchi basah /crakles (bunyi gemericik/menggelegak pd auskultasi akibat kenaikan tekanan

hidrostatik dlm kapiler pulmonar

Denyut nadi yg cepat dan menentu akibat peningkatan kontaktikitas janting (akibat kelebihan
muatan sirkulasi

Hipertensi (kecuali sdh terjd gagal jantung) akibat kelebihan muatan sirkulasi yg menyebabkan
peningkatan tekanan arteri rata rata

Distensi vena vena leher akibat peningkatan volume ekresi air melalui respirasi

Kenaikan berat badan yg akut akibat peningkatan volumetotal cairan tubuh karena kelebihan
muatan sirkulasi

Edema peningkatan arteri rata rat akan menyebabkan kenaikan tekana hidrostatik kapiler
sehingga terjadi perpindahn cairan dari plasma ke dalam ruang interstitial

Bunyi galop s3 bunyi jantung abnormal akibat pengisian yg cepat dan kelebihan muatan volume
dalam ventrikel selama diastole

Komplikasi

Edema pari akut gagal Jantungl kongestif Sirosis hepatis

Penatalaksanaan Medis

Tujuan terapi =mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pd normal

Pembatasan natrium dan kalium

Diuretik

Dialisus /hemofiltrasi aryeri vena kontinyu pd gagal ginjal /kelebihan beban cairan yg
mengancam hidup

Penatalaksanan keperawatan
Meletakan px pd posisi semi fowler tinggi

Pembatasan asupan natrium dalam diet

Pemasangan tonikuet yg berpindah pindah untik menahan cairan pd ekstermitas

Tirah baring