ASUHAN

KEPERAWATAN
HEMODIALISA dan
CAPD

Dwi Sixteen EP
• Hemo=darah

• Dialisa=pemisahan atau filtrasi

• Hemodialisa adalah lintasan darah

melalui selang diluar tubuh ke ginjal
buatan, dimana dilakukan pembuangan
kelebihan zat terlarut dan cairan.
 TUJUAN
1. Membuang produk sisa metabolisme protein
seperti urea, kreatinin dan asam urat.
2. Membuang kelebihan air dg mengetahui
tekanan banding antara darah dan bagian
cairan
3. Mempertahankan atau mengembalikan sistem
buffer tubuh.
4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar
elektrolit tubuh.
 INDIKASI
1. GGA
2. GGK, bila GFR < 5 ml/menit
3. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
4. Ureum lebih dari 200 mg/dl
5. PH darah kurang dari 7,1
6. Anuria berkepanjangan, > 5 hari
7. Intoksikasi obat dan zat kimia
8. Sindrom Hepatorenal
9. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata
• HD terdiri dari 3 komponen dasar
yaitu :
1. Sirkulasi darah
2. Sirkulasi dialisat
3. Dializer
 SIRKULASI DARAH
• Mulai dari jarum / kanula arteri (inlet), arteri
blood line (ABL), kompartemen darah pada
dializer, venus blood line (VBL), sampai jarum /
kanula vena (outlet).
• Sirkulasi darah ada 2 :
1. Di dalam tubuh pasien (sirkulasi sistemik)
2. Di luar tubuh pasien (sirkulasi ekstrakorporeal)
• Kedua sirkulasi tersebut berhubungan langsung
melalui akses vascular.
 SIRKULASI DIALISAT
• Dialisat adalah cairan yang digunakan untuk
prosedur HD.
• Berada dalam kompartemen dialisat berseberangan
dengan kompartemen darah yang dipisahkan oleh
selaput semi permeable dalam dializer.
• Ada 2 dialisat :
a. Dialisat pekat (concentrate)
b. Air
a. Dialisat pekat (concentrate)
Dialisat yang tersedia dalam kemasan gallon,
merupakan cairan pekat yang belum dicampur
atau diencerkan dengan air. Dialisat pekat ada
yang berisi Acetate (acid) pada port A dan ada
yang berisi Bicarbonat (port B).
b.Air
Jumlah air yang dibutuhkan untuk 1 kali HD +
150 liter selama 5 jam HD. Kualitas air yang
dibutuhkan harus memenuhi standar untuk
proses HD yang sudah diolah melalui
pengolahan air (water treatment).
MEMBRANE SEMI PERMEABLE

• Suatu selaput atau lapisan yang sangat

tipis dan mempunyai lubang (pori) sub
mikroskopis, dimana partikel dengan BM
kecil & sedang (small dan middle
molekuler) dapat melewati pori
membrane, sedangkan partikel dengan
BM besar (large molekuler) tidak dapat
melalui pori membrane tersebut.
• Dializer merupakan suatu tabung yang
terdiri dari 2 ruangan (2 kompartemen)
yang dipisahkan oleh selaput semi
permeable.
• Darah mengalir di 1 sisi membrane dan
dialisat pada membrane lainya.
• Di dalam dializer ini terjadi proses difusi,
osmosis, dan ultrafiltrasi.
 PROSES DIFUSI
• Proses berpindahnya suatu zat terlarut yang
disebabkan karena adanya perbedaan
konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan
dialisat.
• Pada HD pergerakan molekul / zat ini melalui
suatu membrane semi permeable yang
membatasi kompartemen darah dan
kompartemen dialisat.
 PROSES ULTRAFILTRASI
• Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi
permeable akibat perbedaan tekanan hidrostatik pada
kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
• Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa
air keluar dari kompartemen darah ke kompartemen
dialisat.
• Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam
kompartemen darah (positive pressure) dan tekanan
negative dalam kompartemen dialisat (negative
pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure)
dalam mmHg
 PROSES OSMOSIS
• Berpindahnya air karena tenaga kimiawi
yang terjadi karena adanya perbedaan
tekanan osmotic (osmolalitas) darah dan
dialisat.
 ISTILAH DALAM HEMODIALISA
• Blood Pump :
Suatu alat yang dapat menyebabkan darah dapat mengalir
dalam sirkulasi darah
• Blood Lines   :
Terdiri dari selang-selang yang mengalirkan darah dari pasien ke
dializer dan dari dializer ke pasien
• Bubble Trap  :
Ruangan yang berfungsi menahan gelembung udara dalam
sirkulasi darah, sehingga tidak masuk ke pasien
• Dialisis           :
Proses difusi melalui membran semipermeabel
• Dializer                 :
Suatu alat dimana terjadi dialisis, dializer juga dikenal
Artificial Kidney atau Ginjal Buatan
• Dialisat                  :
Cairan yang dipakai pada hemodialisis yang terdiri dari
campuran elektrolit dengan konsentrasi tertentu
• Onlet/Arterial     :
Selang yang mengalirkan darah dari pasien ke dializer
• Outlet/Venous     :
Selang yang mengalirkan darah dari dializer ke pasien
• Pump Segment     :
Bagian Inlet yang ditempatkan didalam Blood Pump
• Primming               :
Pengisian cairan fisiologis yang pertama kali dalam
sirkulasi darah
 PRINSIP KERJA HEMODIALISIS
• Menerapkan proses osmosis dan ultrafiltrasi
pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa
metabolisme tubuh.
• Pada hemodialisis, darah dipompa keluar dari
tubuh lalu masuk kedalam mesin dialiser (yang
berfungsi sebagai ginjal buatan) untuk
dibersihkan dari zat-zat beracun melalui proses
difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk
dialisis (dialisat).
• Tekanan di dalam ruang dialisat lebih rendah
dibandingkan dengan tekanan di dalam darah,
sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat
racun di dalam darah disaring melalui selaput
dan masuk ke dalam dialisat.
• Proses hemodialisis melibatkan difusi solute
(zat terlarut) melalui suatu membrane
semipermeable.
• Setelah dibersihkan, darah dialirkan kembali
ke dalam tubuh
Persiapan Pra Dialisis

Sebelum proses hemodialisa, perlu dikaji ttg :

- Diagnosa penyakit
- Tahap penyakit
- Usia
- Masalah medis lain
- Nilai laboratorium
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Keadaan emosi
Persiapan Peralatan
1. Jarum arteri
2. Selang normal saline
3. Dialiser
4. Bilik drip vena
5. Detektor
6. Port pemberian obat
7. Pemantau tekanan arteri
8. Pompa darah
9. Sistem pengalir dialiser
10. Pemantau tekanan vena
11. Jarum vena
12. Penginfus heparin
 PROSEDUR TINDAKAN
• Akses ke sistem sirkulasi
dicapai melalui salah satu
dari beberapa pilihan: fistula
atau tandur arteriovenosa
(AV), atau kateter
hemodialisis dua lumen.
• Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir,
dibantu oleh pompa darah.
• Darah mengalir kedalam kompartemen darah dari dialiser,
tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa.
• Darah yang meninggalkan dialiser melewati kondektor
udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa
darah bila terdeteksi adanya udara.
• Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan
diberikan pada dialisis diberikan melalui port obar-obatan.
Penting untuk diingat, bagaimanapun, bahwa kebanyakan
obat-obat ditunda pemberiannya sampai dialisis selesai
kecuali memang diperintahkan harus diberikan.
• Darah yang telah melewati dialisis kembali ke
pasien melalui “venosa” atau selang Posdialiser.
• Setelah waktu tindakan yang dijadwalkan,
dialisis diakhiri dengan mengklem darah dari
pasien, membuka slang cairan normal saline, dan
membilas sirkuit untuk mengembalikan darah
pasien.
• Selang dan dialiser dibuang, meskipun program
dialisis kronik sering membeli peralatan untuk
membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.
 KOMPLIKASI
1) Ketidakseimbangan Cairan
a. Hipervolemia
Tanda tandanya seperti tekanan darah naik, peningkatan
nadi, dan frekuensi pernafasan, peningkatan tekanan vena
sentral, dispnea, batuk, edema, penambahan BB berlebih
sejak dialysis terakhir
b. Hipovolemia
Petunjuk terhadap hipovolemia meliputi penurunan TD,
peningkatan frekuensi nadi, pernafasan, turgor kulit
buruk, mulut kering, tekanan vena sentral menurun, dan
penurunan haluaran urine,penurunan BB yang cepat
c. Ultra filtrasi
Gejala ultrafiltrasi berlebihan adalah mirip syok
dengan gejala hipotensi, mual muntah, berkeringat,
pusing dan pingsan.

d. Hipotensi
disebabkan oleh hipovolemia, ultrafiltrasi berlebihan,
kehilangan darah ke dalam dialiser, inkompatibilitas
membran pendialisa, dan terapi obat antihipertensi
e. Hipertensi
Penyebab paling sering adalah kelebihan cairan,
respon renin terhadap ultrafiltrasi, dan ansites.

f. Sindrome disequilibrium dialisis

Gejala yang diduga disfungsi serebral disertai
mual muntah, sakit kepala, hipertensi sampai
agitasi, kedutan, kekacauan mental, dan kejang.
2) Ketidakseimbangan Elektrolit
3) Infeksi
Pasien uremik mengalami penurunan resisten
terhadap infeksi, karena penurunan respon
imunologik.
4) Perdarahan dan Heparinisasi
Perdarahan selama dialysis mungkin karena
konsidi medik yang mendasari seperti ulkus
atau gastritis atau mungkin akibat
antikoagulasi berlebihan
PERMASALAHAN YANG SERING DIHADAPI
1. Masalah peralatan
a. Konsentrasi dialisat
Perubahan mendadak atau cepat dalam konsentrasi
dialisat dapat mengakibatkan kerusakan sel darah dan
kerusakan serebral. Gejala mual muntah, dan sakit
kepala sampai koma, kekacauan mental dan kematian
b. Aliran dialisat
Aliran yang tidak mencukupi tidak akan
membahayakan pasien tetapi akan mengganggu
efisiensi dialysis.
c) Temperatur
Suhu harus dipertahankan pada 36,7 – 38,3
d) Aliran darah
Faktor yang mempengaruhi adalah tekanan
darah, fistula dan fungsi kateter, serta sirkuit
ektrakoporeal.
e)Kebocoran darah
f) Emboli udara
 KEUNTUNGAN HD:
1. Tidak usah menyiapkan peralatan HD
sendiri.
2. Kondisi pasien lebih terpantau karena
prosedur HD dilakukan di rumah sakit
oleh tenaga kesehatan terlatih.
3. Jumlah protein yang hilang selama pada
proses HD lebih sedikit
 KERUGIAN HD:
1. Fungsi ginjal yang tersisa cepat
menurun.
2. Pembatasan asupan cairan dan diet lebih
ketat.
3. Kadar hemoglobin lebih rendah,
sehingga kebutuhan akan eritropoietin
lebih tinggi.
 PERAWATAN PASIEN HEMODIALISA
1. Perawatan sebelum hemodialisa
– Mempersiapkan perangkat HD
– Mempersiapkan mesin HD
– Mempersiapkan cara pemberian heparin
– Mempersiapkan pasien baru dengan memperhatikan factor
Bio Psiko Sosial, agar penderita dapat bekerja sama dalam hal
program HD
– Mempersiapkan akses darah
– Menimbang berat bada, mengukur tekanan darah, nadi,
pernapasan
– Menentuakn berat badan kering
– Mengambil pemeriksaan rutin san sewaktu
2.Perawatan Selama Hemodialisa
Selama HD berjalan ada 2 hal pokok yang
diobservasi yaitu penderita dan mesin HD
a. Observasi terhadap pasien HD
• Tekanan darah, nadi diukur setiap 1 jam
• Dosis pemberian heparin dicatat setiap 1 jam
• Cairan yang masuk perparenteral maupun
peroral dicatat jumlahnya dalam status
• Akses perdarahan dihentikan
b. Observasi terhadap mesin HD
• Kecepan aliran darah /Qb, kecepatan aliran
dialisat/Qd dicatat setiap 1 jam
• Tekanan negatif, tekanan positif, dicatat setiap
jam
• Suhu dialisa, conductivity diperhatikan bila perlu
diukur
• Jumlah cairan dialisa, jumlah air diperhatikan
setiap jam
• Ginjal buatan, slang darah, slang dialisat dikontrol
setiap 1 jam
3. Perawatan sesudah Hemodialisa
Ada dua hal yang perlu diperhatikan yaitu cara
menghentikan HD pada pasien dan mesin HD
a. Cara mengakhiri HD pada pasien
• Ukur tekanan darah nadi sebelum slang inlet dicabut
• Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
• Kecilkan aliran darah menjadi 75 ml/menit
• Cabut AV fistula intel/ lalu bilas slang inlet memakai saline normal
sebanyak 50-100 cc, lalu memakai udara hingga semua darah
dalam sirkulasi ekstrakorporeal kembali ke sirkulasi sistemik
• Tekan pada bekas tusukan inlet dan outlet selama 5-10 menit,
hingga darah berhenti dari luka tusukan
• Tekanan darah, nadi, pernapasan ukur kembali lalu catat
• Timbang berat badan lalu dicatat
• Kirimkan darah ke laboratorium
b. Cara mengakhiri mesin HD
• Kembalikan tekanan negative, tekanan positif, ke
posisi nol
• Sesudah darah kembali ke sirkulasi sistemik cabut
selang dialisat lalu kembalikan ke Hansen
connector
• Kembalikan tubing dialisat pekat pada
konektornya
• Mesin ke posisi rinse, lalu berikan cairan
desifektan (hipoclhoride pekat) sebanyak 250 cc,
atau cairan formalin 3% sebanyak 250 cc
• Bila formalin dibiarkan selama 1-2 x 24 jam, baru
mesin dirinsekan kembali
 PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Pre hemodialisa
Adapun pengkajian klien Pre Hemodialisa menurut Hidayat (2010) yaitu:
1)    Riwayat penyakit, tahap penyakit
2)    Usia
3)    Keseimbangan cairan, elektrolit
4)    Nilai laboratorium: Hb, ureum, creatinin, PH
5)    Keluhan subyektif: sesak nafas, pusing, palpitasi
6)    Respon terhadap dialysis sebelumnya.
7)    Status emosional
8)    Pemeriksaan fisik: BB, suara nafas, edema, TTV, JVP
9)    Sirkuit pembuluh darah.
b. Pengkajian Post HD
1)    Tekanan darah: hipotensi
2)    Keluhan: pusing, palpitasi
3)    Komplikasi HD: kejang, mual, muntah,
dsb
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Hemodialisa;
1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang familier dengan
sumber informasi.
2. Cemas b.d krisis situasional
Intra Hemodialisa;
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelemahan proses
pengaturan.
2. Ketidakberdayaan berhubungan dengan perasaan kurang kontrol,
ketergantungan pada dialysis, sifat kronis penyakit
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasiv.
Post Hemodialisa;
1. Resiko cedera berhubungan dengan akses vaskuler dan komplikasi
sekunder terhadap penusukan.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah.
PERITONEAL DIALISIS
 Dialisis Peritoneal terdiri :
1. Automated Peritoneal Dialysis (APD) = Dialisis
Peritoneal Otomatis. Metode APD dapat
dilakukan di rumah, pada malam hari sewaktu
tidur dengan menggunakan “mesin khusus” yang
sudah diprogram terlebih dahulu.

2. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

(CAPD) = Dialisis Peritoneal Mandiri
Berkesinambungan. CAPD tidak membutuhkan
mesin khusus seperti pada APD.
3. Continous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD)
Suatu mesin siklus secara otomatis melakukan
pertukaran beberapa kali dalam semalam dan
satu siklus tambahan pada pagi harinya. Di
siang hari, dialisat tetap berada dalam
abdomen sebagai satu siklus panjang.

4. Nightly Peritoneal Dialysis (NPD)

Dilakukan mulai dari 8-12 jam misalnya dari
malam hingga siang hari.
5. Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD)
IPD bukan merupakan lanjutan prosedur
dialisat seperti CAPD dan CCPD. Dialysis ini
dilakukan selama 10-14 jam, 3 atau 4 jam kali
per minggu, dengan menggunakan mesin
siklus dialysis yang sama pada CCPD. Pada
pasien hospitalisasi memerlukan dialysis 24-48
jam kali jika katabolis dan memerlukan
tambahan waktu dialisat.
 CAPD
(Continuius Ambulatory Peritoneal Dialysis)

Metode pencucian darah dg menggunakan

peritoneum (selaput yang melapisi perut dan
pembungkus organ perut). Selaput ini memiliki
area permukaan yg luas dan kaya akan
pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dg
mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam
rongga perut.
Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil
yang menembus dinding perut ke dalam rongga
perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu
tertentu sehingga limbah metabolic dari aliran
darah secara perlahan masuk ke dalam cairan
tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang,
dan diganti dengan cairan yang baru.
 INDIKASI
1.    Gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut )
2.    Gangguan keseimbangan cairan , elektrolit
atau asam basa
3.    Intoksikasi obat atau bahan lain .
4.    Gagal ginjal kronik (dialisat peritoneal
kronik)
5.    Keaadaan klinis lain di mana DP telah
terbukti manfaatnya
• Pemasangan Kateter untuk Dialisis Peritoneal

– Akses ini berupa kateter yang “ditanam” di dalam

rongga perut dengan pembedahan.
– Posisi kateter yaitu sedikit di bawah pusar. 
– Lokasi dimana sebagian kateter muncul dari dalam
perut disebut “exit site”.
 Tips perawatan kateter dan Exit Site:
• Mandi setiap hari untuk menjaga kebersihan kulit,
khususnya di sekitar exit site. Jangan mandi
berendam.
• Mengganti pakaian dlm maupun pakaian luar setiap
hari
• Jangan gunakan bahan kimia, mis alkohol dan
bahan yg mengandung klorida untuk membersihkan
exit site atau kateter,hanya boleh menggunakan
sabun dan air untuk membersihkan exit site dan
keteter
• Jangan gunakan krim, salep, atau bedak
tabur di sekitar exit site
• Jaga posisi keteter krim agar tetap
berada pada tempatnya (tidak tertarik,
tertekuk, terputar, atau tersangkut)
dengan menempelkannya pada kulit
dengan bantuan plester.
• Zat-zat racun yg terlarut di dalam darah akan
pindah ke dalam cairan dialisat melalui
selaput rongga perut (membran peritoneum)
yg berfungsi sebagai “alat penyaring”, proses
perpindahan ini disebut Difusi.
• Cairan dialisat mengandung dekstrosa (gula)
yang memiliki kemampuan untuk menarik
kelebihan air, proses penarikan air ke dalam
cairan dialisat ini disebut Ultrafiltrasi.
Proses Penggantian Cairan Dialisis
• Proses ini tidak menimbulkan rasa sakit dan
hanya membutuhkan waktu singkat (± 30 menit).
Terdiri dari 3 langkah:
• Langkah ke-1.Pengeluaran cairan
Cairan dialisat yg sudah mengandung zat-zat
racun dan kelebihan air akan dikeluarkan dari
rongga perut dan diganti dengan cairan dialisis
yg baru. Proses pengeluaran cairan ini
berlangsung sekitar 20 menit.
• Langkah ke-2.Memasukkan cairan
Cairan dialisat dialirkan ke dalam rongga perut
melalui kateter.
Proses ini hanya berlangsung selama 10
menit.
• Langkah ke-3.Waktu tinggal
Sesudah dimasukkan, cairan dialisat dibiarkan
ke dalam rongga perut selama 4-6 jam,
tergantung dari anjuran dokter.
Proses penggantian cairan di atas umumnya
diulang setiap 4 atau 6 jam (4 kali sehari), 7
hari dalam seminggu.
Keuntungan Dialisis Peritoneal:
1.      Fungsi ginjal yg masih tersisa dapat dipertahankan.
2.      Dapat dilakukan sendiri di rumah atau di tempat kerja.
3.      Tidak tergantung pada bantuan orang lain.
4.      Tekanan darah pasien lebih terkendali.
5.      Kebutuhan akan suplemen zat besi dan eritropoietin
(EPO) jauh lebih sedikit.
6.      Lebih bebas mengonsumsi berbagai jenis makanan
dan minuman.
7.      Kadar kalium darah lebih terkontrol.
Kerugian Dialisis Peritoneal:
1.      Risiko terjadinya peritonitis (infeksi peritoneum).
2.      Lebih banyak protein yang hilang dari tubuh selama
berlangsungnya proses dialisis peritoneal.
 PENGKAJIAN
Pengkajian Riwayat Penyakit
1.Riwayat kesehatan umum, meliputi
Gangguan /penyakit yang lalu,berhubungan
dengan penyakit sekarang. Contoh: ISPA.
2.Riwayat kesehatan sekarang, meliputi;
keluhan/gangguan yang berhubungan dengan
penyakit saat ini. Seperti; mendadak, nyeri
abdomen,Pinggang, edema
Pengkajian Pemeriksaan Fisik
1. Aktivitas/istirahat
– Gejala: Kelemahan/malaise, kelelahan estrem,
– Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus otot, penurunan
rentang gerak
2. Sirkulasi
– Gejala: Riwayat hipertensi lama/berat
– Tanda: Hipertensi, pucat,edema
3. Eliminasi
– Gejala: Penurunan frekuensi urine, perubahan pola
berkemih (oliguri), anuria
– Tanda: Perubahan warna urine (kuning pekat, merah)
4. Makanan/cairan
– Gejala: Peningkatan BB (edema), anoreksia,
mual,muntah
– Tanda: Distensi abdomen/asites, Penurunan haluaran
urine
5. Pernafasan
– Gejala: Nafas pendek, dispnea noktural paroksismal
– Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekwensi,
kedalaman (pernafasan kusmaul)
6. Nyeri/kenyamanan
– Gejala: nyeri pinggang, sakit kepala, keram otot/nyeri
kaki
– Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah
 DIAGNOSA
1. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan
dengan tidak adekuatnya osmotik dialisat
2. Nyeri berhubungan dengan infeksi dlam rongga
peritoneal
3. Resiko tinggi pola napas efektif pola napas
berhubungan dengan keterbatasan pengembangan
diafragma
4. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan
kateter dimasukkan kedalam rongga peritoneal
 INTERVENSI
• Resiko tinggi kelebihan volume cairan
berhubungan dengan tidak adekuatnya
osmotik dialisat
• Intervensi
1.Pertahankan pencatatan volume masuk dan
keluar
Rasional : Keseimbangan positif menunjukkan
kebutuhan evaluasi lebih lanjut
2. Kaji patensi kateter
R/. Melambatkan kecepatan aliran
3. Miring dari satu sisi ke sisi lain, tinggikan
kepala tempat tidur, lakukan tekanan
perlahan pada abdomen
R/. Dapat meningkatkan aliran cairan bila kateter
slah posisi
4. Tambahkan Heparin pada dialisa awal, bantu
irigasi kateter dengan garam faal heparinisasi
R/. Berguna untuk mencegah pembentukan bekuan
fibrin yang dapat menghambat kateter
peritoneal