LAPORAN PENDAHULUAN

"KONSEP HEMODIALISA
DI RUANG HEMODIALISA RST dr. SOEPRAOEN MALANG

Oleh:
RESTYAN PUSPA NUREKA
201510461011011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

KONSEP HEMODIALISA
1. DEFINISI
Hemodialisa berasal dari bahas Yunani hemo berarti darah dan
dialisis berarti pemisahan atau filtrasi. Secara klinis hemodialisis adalah
suatu proses pemisahan zat-zat tertentu (toksik) dari darah melalui
membran semipermeabel buatan (artificial) di dalam ginjal buatan yang
disebut dialiser, dan selanjutnya dibuang melalui cairan dialisis yang
disebut dialisat.
Hemodialisa adalah suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari
tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin di luar tubuh yang
disebut dialyzer. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah.
Untuk memenuhi kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan
diantara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.
Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi
sampah buangan. Hemodialisis digunakan bagi pasien dengan tahap
akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan
dialysis waktu singkat (Nursalam, 2006).
2. TUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS
Hemodialisis

tidak

mengatasi

gangguan

kardiovaskuler

dan

endokrin pada penderita PGK. Tindakan hemodialisis bertujuan untuk

membersihkan nitrogen sebagai sampah hasil metabolisme, membuang
kelebihan cairan, mengoreksi elektrolit dan memperbaiki gangguan
keseimbangan basa pada penderita PGK (Levy, dkk., 2004).
Tujuan

utama

tindakan

hemodialisis

adalah

mengembalikan

keseimbangan cairan intraseluler dan ekstraseluler yang terganggu

akibat dari fungsi ginjal yang rusak (Himmelfarb & Ikizler, 2010)
3. MEKANISME HEMODIALISA

Mekanisme pemisahan zat zat terlarut pada hemodialisis terjadi

secara difusi dan ultrafiltrasi.
1. Secara difusi
Proses difusi adalah proses pergerakan spontan dan pasif zat
terlarut. Molekul zat terlarut dari kompartemen darah akan berpindah
kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut
dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya.
Cairan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan
konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi
kearah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama
dikedua kompartemen (dari yang konsentrasi tinggi kekonsentrasi
rendah)
2. Secara ultrafiltrasi
Pemisahan cairan dialisis dan darah dilakukan dengan prinsip
perbedaan tekanan. Tiga tipe dari tekanan yng dapat terjadi pada
membrane adalah:
Tekanan positif
Tekanan positif merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi
akibat cairan dalam membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi
oleh tekanan dialiser dan resistensi vena terhadap darah yang
mengalir balik kefistula. Tekanan positif mendorong cairan
menyeberangi membrane.
Tekanan negative
Tekanan negative merupakan tekanan yang dihasilkan dari
luar membrane oleh pompa pada sisi dialisat dari membrane.
Tekanan negative menarik cairan keluar dari darah.
Tekanan Osmotik
Tekanan Osmotik merupakan tekanan yang dihasilkan dalam
larutan yang berhubungan dengan konsentrasi zat terlarut dalam
larutan tersebut. Larutan dengan kadar zat terlarut tinggi akan
menarik cairan dari larutan lain yang konsentrasinya lebih rendah

sehingga menyebabkan membrane permiabel terhadap air (dari

konsentrasi rendah kekonsentrasi tinggi). Dimisalkan ada 2 larutan
A dan B dipisahkan oleh membran semipermiabel, bila larutan
B mengandung lebih banyak jumlah partikel dibanding A maka
konsentrasi air dilarutan B lebih kecil dibanding konsentrasi
larutan A. Dengan demikian air akan berpindah dari A ke B
melalui membran dan sekaligus akan membawa zat -zat terlarut
didalamnya

yang

berukuran

kecil

dan

permiabel

terhadap

membran, akhirnya konsentrasi zat terlarut pada kedua bagian

menjadi sama.
3. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI HEMODIALISA
a. Indikasi :

Klien dengan syndrome uremik/azotemia (gagal ginjal akut dan

kronik), ureum > 200 mg/dl dan kreatinin > 1,5 mg/dl

Hiperkalemia, kadar kalium > 5,0 mEq/L

Asidosis, pH darah < 7,1

Kelebihan cairan

Dehidrasi berat

Keracunan barbiturate

Leptospirosis

b. Kontraindikasi :
Kontraindikasi untuk dialisa menurut PERNEFRI (2003: 290),
antara lain :

Tidak mungkin didapatkan akses vaskular pada hemodialisa atau

terdapat gangguan di rongga peritoneum pada CAPD ( Contious
Ambulatory peritoneal Dialysis).

Akses vaskular sulit.

Instabilitas hemodinamik.

Koagulopati.

Penyakit Alzheimer.

Dementia multi infark.

Sindrom hepatorenal.

Sirosis hati berlanjut dengan enselopati.

Keganasan lanjut.

4. PRINSIP dalam PROSES HEMODIALISA

Secara sederhana proses dialisis hanya memompa darah dan
dializat melalui membran dializer (Levy,dkk., 2004)
a. Dialysate adalah larutan air murni yang mengandung, klorida,
natrium kalium, magnesium, kalsium, dextrose, bicarbonat atau
asetat.
b. Di dalam dialyzer darah dan dialysate dipisahkan oleh membran
semipermiabel. Darah mengandung sisa produk metabolisme berupa
ureum, creatin, dan lainnya. Sedangkan dialysate tidak mengandung
produk sisa metabolisme. Karena perbedaan konsentrasi ini akan
terjadi proses difusi dalam dialyzer.
c. Proses difusi akan maksimal bila arah aliran darah dan dialisat
berlawanan (counter current flow). Kecepatan aliran darah dan
dialisat dalam dialiser juga berpengaruh pada peningkatan proses
difusi.
d. Proses

konveksi

dalam

dialyzer

dapat

ditingkatkan

dengan

meningkatkan tekanan dalam membran dialyzer (trans membrane

pressure). Pada proses Hemodialisa konvensional, molekul dengan
ukuran kecil tidak semua terlepas denagan proses konveksi saja.
Tetapi hampir semua molekul dengan ukuran kecil terlepas dengan
proses

difusi.

mikroglobulin

Sebaliknya

molekul

dengan

ukuran

dan vit B12) dikeluarkan efektif

besar

(B2-

dengan proses

konveksi. Hal ini telah menyebabkan peningkatan penggunaan

metode UF di Hemodialisa untuk meningkatkan penghapusan molekul

MW lebih besar.
5. KOMPONEN HEMODIALISA
a. Mesin Hemodialisa
Mesin hemodialisa memompa darah dari pasien ke dialyzer
sebagai membran semipermiabel dan memungkinkan terjadi proses
difusi, osmosis dan ultrafiltrasi karena terdapat cairan dialysate
didalam dialyzer. Proses dalam mesin hemodialisa merupakan proses
yang komplek yang mencakup kerja dari deteksi udara, kontrol alarm
mesin dan monitor data proses hemodialisa (Misra, 2005).
b. Ginjal Buatan (dialyzer)
Dialyzer

atau

ginjal

buatan

adalah

tabung

yang

bersisi

membrane semipermiabel dan mempunyai dua bagian yaitu bagian

untuk cairan dialysate dan bagian yang lain untuk darah. Beberapa
syarat dialyzer yang baik adalah volume priming atau volume dialyzer
rendah,

clereance

dialyzer

tinggi

sehingga

bisa

menghasilkan

clearance urea dan creatin yang tinggi tanpa membuang protein

dalam darah, koefesien ultrafiltrasi tinggi dan tidak terjadi tekanan
membrane

yang

negatif

yang

memungkinkan

terjadi

back

ultrafiltration, tidak mengakibatkan reaksi inflamasi atau alergi saat

proses hemodialisa (hemocompatible), murah dan terjangkau, bisa
dipakai ulang dan tidak mengandung racun (Levy, dkk., 2004).
c. Dialysate
Dialysate adalah cairan elektrolit yang mempunyai komposisi
seperti cairan plasma yang digunakan pada proses hemodialisis
Cairan dialysate terdiri dari dua jenis yaitu cairan acetat yang bersifat
asam dan bicarbonat yang bersifat basa. Kandungan dialysate dalam
proses hemodialisis menurut (Levy, dkk., 2004).
d. Blood Line (BL) atau Saluran Darah

Blood line untuk proses hemodialisa terdiri dari dua bagian

yaitu bagian arteri berwarna merah dan bagian vena berwarna biru.
BL yang baik harus mempunyai bagian pompa, sensor vena, air leak
detector (penangkap udara), karet tempat injeksi, klem vena dan
arteri dan bagian untuk heparin (Misra, 2005). Fungsi dari BL adalah
menghubungkan dan mengalirkan darah pasien ke dialyzer selama
proses hemodialysis
e. Fistula Needles
Fistula Needles atau jarum fistula sering disebut sebagai Arteri
Vena Fistula (AV Fistula) merupakan jarum yang ditusukkan ke tubuh
pasien

PGK

yang

akan

menjalani

hemodialisa.

Jarum

fistula

mempunyai dua warna yaitu warna merah untuk bagian arteri dan
biru untuk bagian vena.
6. PROSES HAEMODIALISA
Pada proses hemodialisa, darah dialirkan ke luar tubuh dan
disaring di dalam ginjal buatan (dialyzer). Darah yang telah disaring
kemudian dialirkan kembali ke dalam tubuh. Rata rata manusia
mempunyai

sekitar

5,6

s/d

6,8

liter

darah,

dan

selama

proses

hemodialisa hanya sekitar 0,5 liter yang berada di luar tubuh. Untuk
proses hemodialisa dibutuhkan pintu masuk atau akses agar darah dari
tubuh dapat keluar dan disaring oleh dialyzer kemudian kembali ke
dalam tubuh. Terdapat 3 jenis akses yaitu arteriovenous (AV) fistula, AV
graft dan central venous catheter. AV fistula adalah akses vaskular yang
paling direkomendasikan karena cenderung lebih aman dan juga nyaman
untuk pasien. Sebelum melakukan proses hemodialisa (HD), perawat
akan memeriksa tanda tanda vital pasien untuk memastikan apakah
pasien layak untuk menjalani Hemodialysis.
Selain itu pasien melakukan timbang badan untuk menentukan
jumlah cairan didalam tubuh yang harus dibuang pada saat terapi.
Langkah berikutnya adalah menghubungkan pasien ke mesin cuci darah

dengan memasang blod line (selang darah) dan jarum ke akses vaskular
pasien, yaitu akses untuk jalan keluar darah ke dialyzer dan akses untuk
jalan masuk darah ke dalam tubuh. Setelah semua terpasang maka
proses terapi hemodialisa dapat dimulai. Pada proses hemodialisa, darah
sebenarnya tidak mengalir melalui mesin HD, melainkan hanya melalui
selang darah dan dialyzer.
Mesin HD sendiri merupakan perpaduan dari komputer dan
pompa, dimana mesin HD mempunyai fungsi untuk mengatur dan
memonitor aliran darah, tekanan darah, dan memberikan informasi
jumlah cairan yang dikeluarkan serta informasi vital lainnya. Mesin HD
juga mengatur cairan dialisat yang masuk ke dialyzer, dimana cairan
tersebut membantu mengumpulkan racun racun dari darah. Pompa
yang ada dalam mesin HD berfungsi untuk mengalirkan darah dari tubuh
ke dialyzer dan mengembalikan kembali ke dalam tubuh.
7. PROSEDUR TINDAKAN HEMODIALISA
a. Persiapan Alat-alat
1) 1 buah bak instrumen besar, yang terdiri dari :
2) 2 buah mangkok kecil
1 untuk tempat Betadine
1 untuk Alkohol
Arteri klem
1) 1 spuit 20 cc berisi Heparin 5000 unit
2) 1 spuit 10 cc berisi Heparin 1000 unit
3) 1 spuit 3 cc berisi Lidocain 2 ml/ 1 ampul
4) 2 Abocath No. 16
5) Kassa 5 lembar (secukupnya)
6) Sarung tangan steril
7) Plester
8) Masker
9) 1 buah gelas ukur / math can
10) 2 buah Fistula pendek
11) 1 buah Fistula panjang
12) Duk steril
13) Perlak untuk alas tangan
14) Plastik untuk kotoran
b. Persiapan Pasien
1) Timbang berat badan

2) Observasi tanda-tanda vital dan anamnesis

3) Tentukan daerah tusukan untuk keluar dan masuknya darah dari
tubuh ke mesin
4) Beritahu pasien bahwa tindakan akan dimulai
5) Letakkan perlak di bawah tangan pasien
6) Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
c. Persiapan Perawat
1) Perawat mencuci tangan
2) Perawat memakai masker dan scoret
3) Buka bak instrumen steril
4) Perawat memakai sarung tangan
5) Ambil spuit berisi lidocain untuk anestesi lokal (bila digunakan)
6) Ambil spuit 10 cc yang berisi Heparin untuk mengisi AV Fistula
7) Pasang duk belah di bawah tangan pasien, dan separuh duk
ditutupkan di tangan
d. Memasukkan Jarum AV Fistula
1) Masukkan jarum AV Fistula (Outlet)
2) Setelah darah keluar aspirasi dengan spuit 10 cc dan dorong
heparin, AV Fistula diklem, spuit dilepaskan, dan ujung AV Fistula
ditutup, tempat tusukan difiksasi dengan plester dan pada atas
sayap fistula diberi kassa steril dan diplester
3) Masukkan jarum AV Fistula (inlet) pada vena lain, jarak penusukan
inlet dan outlet usahakan lebih dari 3 cm
4) Jalankan blood pump perlahan-lahan sampai 20 ml/mnt kemudian
pasang sensor monitor
5) Program mesin hemodialisis sesuai kebutuhan pasien
6) Bila aliran kuran dari 100 ml/mnt karena ada penyulit, lakukan
penusukan pada daerah femoral
7) Alat kotor masukkan ke dalam plastik, sedangkan alat-alat yang
dapat dipakai kembali di bawa ke ruang disposal
8) Pensukan selesai, perawat mencuci tangan
Cara Melakukan Punksi Femoral
a.

Obeservasi daerah femoral (lipatan), yang aka digunakan

penusukan

b.

Letakkan posisi tidur pasien terlentang dan posisi kaki yang

akan ditusuk fleksi

c.

Lakukan perabaan arteri untuk mencari vena femoral dengan

cara menaruh 3 jari di atas pembuluh darah arteri, jari tengah
di atas arteri

d.

Dengan jari tengah 1 cm ke arah medial untuk penusukan

jarum AV Fistula

Melakukan Kanulasi Double Lumen

Cara kerjanya :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
c. Berikan posisi tidur pasien yang nyaman
d. Dekatkan alat-alat ke pasien
e. Perawat mencuci tangan
f. Buka kassa penutup catheter dan lepaskan pelan-pelan
g. Perhatikan posisi catheter double lumen
-

Apakah tertekuk?
Apakah posisi catheter berubah?
Apakah ada tanda-tanda meradang / nanah? Jika ada
laporkan pada dokter

h. Memulai desinfektan
-

Desinfektan kulit daerah kateter dengan kassa betadine,

mulai dari pangkal tusukan kateter sampai ke arah sekitar
kateter dengan cara memutar kassa dari dalam ke arah luar

Bersihkan permukaan kulit dan kateter dengan kassa alkohol

Pasang duk steril di bawah kateter double lumen

Buka kedua tutup kateter, aspirasi dengan spuit 10 cc / 20 cc

yang sudah diberi NaCl 0,9% yang terisi heparin.

i. Tentukan posisi kateter dengan tepat dan benar

j. Pangkal kateter diberi Betadine dan ditutup dengan kassa steril

k. Kateter difiksasi kencang
l. Kateter double lumen siap disambungkan dengan arteri blood
line dan venus line
m. Alat-alat

dirapikan,

pisahkan

dengan

alat-alat

yang

terkontaminasi
n. Bersihkan alat-alat
o. Perawat cuci tangan
Kateter double lumen mempunyai 2 cabang berwarna :
-

Merah untuk inlet (keluarnya darah dari tubuh pasien ke

mesin)

Biru untuk outlet (masuknya darah dari mesin ke tubuh

pasien)

8. MACAM-MACAM
PENGGUNAANNY

AKSES

VASKULER

dan

INDIKASI

10.

PEMANTAUAN SELAMA HEMODIALISIS

a. Monitor status hemodinamik, elektrolik, dan keseimbangan asambasa, demikian juga sterilisasi dan sistem tertutup.
b. Biasanya dilakukan oleh perawat yang terlatih dan familiar dengan
protokol dan peralatan yang digunakan. (Nursalam, 2006)
11.

PEMANTAUAN SETELAH HEMODIALISIS

a. Berat badan pasien ditimbang.
b. TTV diperiksa.
c. Spesimen darah diambil untuk mengetahui kadar elektrolit serum
dan zat sisa tubuh. (Baradero, 2008)

12.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

HEMODIALISIS
A. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Tanda-tanda dan gejala uremia yang mengenai system tubuh
(mual, muntah, anoreksia berat, peningkatan letargi, konfunsi
mental), kadar serum yang meningkat.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien penderita gagal ginjal kronis (stadium terminal).
3. Riwayat obat-obatan
Pasien yang menjalani dialisis, semua jenis obat dan dosisnya
harus dievaluasi dengan cermat. Terapi antihipertensi, yang sering
merupakan bagian dari susunan terapi dialysis, merupakan salah
satu contoh di mana komunikasi, pendidikan dan evaluasi dapat
memberikan hasil yang berbeda. Pasien harus mengetahui kapan
minum obat dan kapan menundanya. Sebagai contoh, obat
antihipertensi
menjalani

diminum

hemodialisis,

pada
efek

hari

yang

hipotensi

sama

dapat

dengan
terjadi

saat

selama

hemodialisis dan menyebabkan tekanan darah rendah yang

berbahaya.
4. Psikospiritual
Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan
kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya
menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan
pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi,
dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian.
Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami
pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis.
5. ADL (Activity Day Life)
-

Nutrisi

: Pasien dengan hemodialisis harus diet ketat dan

pembatasan cairan masuk untuk meminimalkan gejala seperti

penumpukan cairan yang dapat mengakibatkan gagal jantung
kongesti serta edema paru, pembatasan pada asupan protein
akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan
demikian meminimalkan gejala, mual muntah.
-

Eliminasi : Oliguri dan anuria untuk gagal

Aktivitas

: Dialisis menyebabkan perubahan gaya hidup pada

keluarga. Waktu yang diperlukan untuk terapi dialisis akan

mengurangi waktu yang tersedia untuk melakukan aktivitas
sosial dan dapat menciptakan konflik, frustasi. Karena waktu
yang terbatas dalam menjalani aktivitas sehai-hari.
6. Pemeriksaan fisik
-

BB : Setelah melakukan hemodialisis biasanya berat badan

akan menurun.

TTV: Sebelum dilakukan prosedur hemodialisis biasanya denyut

nadi dan tekanan darah diatas rentang normal. Kondisi ini
harus di ukur kembali pada saat prosedur selesai dengan
membandingkan hasil pra dan sesudah prosedur.

B2 : hipotensi, turgor kulit menurun

a. Keadaan umum klien

1) Data subjektif : lemah badan, cepat lelah, melayang.
2) Data objektif : nampak sakit, pucat keabu-abuan, kurus,
kadang

kadang

disertai

edema

ekstremitas,

napas

terengah-engah.
b. Kepala
1) Retinopati
2) Konjunktiva anemis
3) Sclera ikteric dan kadang kadang disertai mata merah (red
eye syndrome).
4) Rambut rontok
5) Muka tampak sembab
6) Bau mulut amoniak
c. Leher
1) Vena jugularis meningkat/tidak
2) Pembesaran kelenjar/tidak
d. Dada
1) Gerakkan napas kanan/kiri seimbang/simetris
2) Ronckhi basah/kering
3) Edema paru
e. Abdomen
1) Ketegangan
2) Ascites

(perhatikan

penambahan

lingkar

kunjungan berikutnya).
3) Kram perut
4) Mual/muntah
f. Kulit
1) Gatal-gatal
2) Mudah sekali berdarah (easy bruishing)
3) Kulit kering dan bersisik
4) Keringat dingin, lembab

perut

pada

5) Perubahan turgor kulit

g. Ekstremitas
1) Kelemahan gerak
2) Kram
3) Edema (ekstremitas atas/bawah)
4) Ekstremitas atas : sudahkah operasi untuk akses vaskuler
13.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
b. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake inadekuat, mual, muntah, anoreksia
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialisis.
d. Mual berhubungan dengan proses pengobatan
e. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2
dan nutrisi ke jaringan sekunder terhadap penurunan Hb.
f. Resiko penurunan curah jantung

14.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO

1.

DIAGNOSA

NOC

NIC

Gangguan
Setelah
dilakukan
tindakan Airway Management :
6.
pertukaran
gas keperawatan sesuai dengan kondisi
Buka jalan nafas, gunakan
berhuubungan
pasien x24jam dapat membaik
teknik chin lift atau jaw thrust
dengan edema paru
bila perlu
7.
Posisikan
pasien
untuk
NOC :
memaksimalkan
ventilasi
Definisi : Kelebihan
1. Resiratory Status : Gas
8.
Identifikasi pasien perlunya
atau
kekurangan
Exchange
pemasangan alat jalan nafas
dalam
oksigenasi
2. Resiratory
Status
:
buatan
dan
atau
Ventilation
9.
Pasang mayo jika perlu
pengeluaran
3. Vital Sign Status
10.
Lakukan fisioterapi dada jika
karbondioksida
di
perlu
dalam
membran Kriteria hasil :
11.
Keluarkan secret dengan batuk
kapiler alveoli
N
Kriteria
Scor
atau suction
12.
o
e
Auskultasi suara nafas catat
Batasan
1
Mendemonstarsikan
5
adanya suara tambahan
karakteristik :
13.
peningkatan
ventilasi
Lakukan suction pada mayo
Gangguan
14.
Beri bronkodilator bila perlu
dan oksigenasi yang
15.
penglihatan
Atur intake untuk cairan untuk
adekuat
Penurunan CO2
mengoptimalkan
2
Memelihara kebersihan
5
Takikardi
keseimbangan
paru-paru dan bebas
16.
Hiperkapnia
Monitor respirasi dan status O2
dari
tanda
distress
Keletihan
pernafasan
Somnolen
Respiratory Monitor
3
Mendemostrasikan
5
Iritabilitas
1. Monitor rata-rata kedalaman
batuk efektif dan suara
Hypoxia
dan irama nafas dalam usaha
nafas yang bersih, tidak
Kebingungan
respirasi
ada
sianosis
dan
Dyspnoe
2.
Catat
pergerakan
dinding
dispneu
(mampu
nasal faring
dada, amati kesimetrisan dan
mengeluarkan
sputu,
AGD Normal
pengunaan
otot
dada
mampu
bernafas

2.

dengan mudah, tidak

Sianosis
ada pursed lips)
warna
kulit
4
Tanda-tanda vital dalam
abnormal
renang normal
(pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
Keterangan :
Hiperkarbia
1.
Ekstrim
sakit
kepala
2.
Berat
ketika bangun
3.
Sedang
frekuensi
dan
4.
Ringan
kedalaman nafas
5.
Tidak
abnormal

Faktor faktor yang

berhubungan :
ketidakseimbanga
n perfusi ventilasi
perubahan
membran kapileralveolar
Ketidakefektifan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
intake
inadekuat,
mual,
muntah, anoreksia,
pembatasan
diet
danpenurunan
membrane mukosa
mulut.

tambahan
3. Monitor suara nnafas seperi
mendengkur
4. Monitor pola nafas seperti
bradipnea, takipnea, dll
5. Catat lokasi trakea
6. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara nafas
tambahan
7. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Setelah
dilakukan
tindakan Nutrition Management
keperawatan sesuai dengan kondisi
pasien x24jam nutrisi kurang dari 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh pasien teratasi
untuk menentukan jumlah kalori
dengan :
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
NOC:
3. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
intake
Fe
Nutritional Status : food and
4. Anjurkan
pasien
untuk
fluid intake
meningkatkan
protein
dan
Nutritional Status : nutrient
vitamin C
intake
5. Berikan substansi gula

Definisi
: asupan
nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :
untuk
memenuhi
N
Kategori
kebutuhan metabolik
o
1

Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan

2 Berat badan ideal

Kram abdomen
sesuai
dengan
Nyeri abdomen
tinggi badan
Menghindari
makanan
3 Mampu
Berat badan 20%
mengidentifikasi
atau
lebih
kebutuhan nutrisi
dibawah
berat
badan ideal
4 Tidak ada tandaKerapuhan
tanda malnutrisi
kapiler
5 Menunjukkan
Diare
peningkatan fungsi
Kehilangan
pengecapan
dari
rambut
menelan
berlebihan
Bising
usus
6 Tidak
terjadi
hiperaktif
penurunan
berat
Kurang makanan
badan
yang
berarti
Kurang informasi
Kurang
minat
pada makanan
Keterangan :
Penurunan berat
1. Ekstrim
badan
dengan
2. Berat
asupan makanan
3. Sedang

Batasan
Karakteristik :

Score

5
5

6. Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian
9. Monitir jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10.Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
11.Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor
adanya
penurunan
berat badan
3. Monitor
tipe
dan
jumlah
aktifitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor
lingkungan
selama
makan
6. Monitor
kulit
kering
dan
perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor
kekeringan,
rambutkusam, dan mudah patah
9. Monitor mual dan muntah
10.Monitor kadar albumin, total

adekuat
Kesalahan
konsepsi
Kesalahan
informasi
Membran mukosa
pucat
Ketidakmampuan
memakan
makanan
Tonus
otot
menurun
Mengeluh
gangguan sensasi
rasa
Mengeluh asupan
makanan kurang
dari
RDA
(recommanded
daily allowance)
Cepat
kenyang
setelah makan
Sariawan rongga
mulut
Kelemahan
otot
pengunyah
Kelemahan
otot
untuk menelan

Faktor
yang
berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonomi

4. Ringan
5. Tidak

protein, Hb, dan kadar Ht

11.Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
12.Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
13.Monitor
kalori
dan
intake
nutrisi
14.
Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
15.Catat
jika
lidah
berwarna
magent, scarlet

Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrient
Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
ketidakmampuan
menelan
makanan
faktor psikologis

Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan
keletihan,
anemia,
retensi
produk sampah dan
prosedur dialisis.
Definisi :
ketidak
cukupan
energy
psikologi
atau fisiologis untuk
melanjutkan
atau
menyelesaikan
aktifitas kehidupan
sehari hari yang
harus
atau
yang
ingin dilakukan
Batasan
karakteristik:
Respon tekanan

Setelah
dilakukan
tindakan Activity Therapy
keperawatan sesuai dengan kondisi
dengan
pasien/
pasien
x24jam
pasien
dapat 1. Diskusikan
orang
terdekat
bagaimana
beraktivitas
sesuai
kemampuan
diagnosis
dan
pengobatan
yang
dengan :
mempengaruhi
kehidupan
pribadi
pasien/rumah
dan
NOC :
aktifitas
kerja
Energy conservion
2. Tinjau ulang efek sampin yang
Activity tolerance
diantisipasi berkenaan dengan
Self care : ADLS
pengobatan tertentu, termasuk
kemungkinan
efek
aktifitas
Kriteri Hasil :
seksual dan rasa ketertarikan /
N
Kategori
Score
keinginan
misal
alopesia,
o
kecatatan bedah, beri tau pasien
1 Berpartisipasi
5
bahwa
tidak
semua
efek
dalam aktifitas fisik
samping terjadi
tanpa
disertai
3. Dorong
diskusi
tentang/
peningkatan
pecahkan masalah tentang efek
tekanan
darah,
kanker / pengobatan pada peran

darah abnormal
terhadao aktifitas
Respon frekuensi
jantung abnormal
terhadap aktifitas
Perubahan EEKG
yang
mencerminkan
aritmia
Perubahan EKG
yang
mencerminkan
iskemia
Ketidaknyamanan
setelah
beraktifitas
Dispnea setelah
beraktifitas
Menyatakan
merasa letih
Menyatakan
merasa lemah

nadi, dan RR
2

Mampu melakukan
aktifitas sehari-hari
(ADLS)
secara
mandiri

Tanda-tanda
normal

Energy psikomotor

Level kelemahan

Mampu perpindah:
dengan atau tanpa
bantuan alat

Status
kardiopulmunari
adekuat

Sirkulasi
baik

status

9 Status
respirasi:
Faktor
yang
pertukaran gas dan
berhubungan:
ventilasi adekuat
Tirah baring atau
Keterangan :
imobilisasi
1. Ekstrim
Kelemahan umum
2. Berat
Ketidakseimbang
3. Sedang
an anatara suplei
4. Ringan
dan
kebutuhan
5. Tidak
okssigen

vitas

sebagai ibu rumah tangga,

orang tua, dan sebagainya.
4. Akui kesulitan pasien yang
mungkin
dialami.
Berikan
informasi
bahwa
konseling
sering perlu dan penting dalam

4.

Imobilitas
Gaya
menoton

Mual

hidup

Setelah
dilakukan
tindakan Fluid Management
keperawatan selama .x 24 jam mual
Definisi : Sensasi pasien teratasi dengan :
1. Pencatatan
intake
output
seperti
gelombang
secara akurat
2.
Monitor status nutrisi
dibelakang
NOC:
3.
Monitor
status
hidrasi
tenggorok,
Comfort level
(Kelembaban
membran
epigatrium
yang
Hidrasil
mukosa, vital sign adekuat)
bersifat
subjektif
Nutritional Status
4.
Anjurkan untuk makan pelandan
tidak
pelan
menyenangkan yang
5. Jelaskan untuk menggunakan
dapat menyebabkan Kriteria hasil :
napas dalam untuk menekan
dorongan
atau
reflek mual
N
Kategori
Score
keinginan
untuk
6.
Batasi minum 1 jam sebelum, 1
o
muntah
jam sesudah dan selama makan
7. Instruksikan
untuk
1 Melaporkan bebas
5
Batasan
menghindari
bau
makanan
dari mual
karakteristik:
2 Mengidentifikasi
5
yang menyengat
Hipersalivasi
8. Berikan terapi IV kalau perlu
hal-hal
yang
Penigkatan
9. Kelola
pemberian
anti
mengurangi mual
reflek menelan
emetik........
3 Nutrisi adekuat
5
Menyatakan
mual
/
sakit
4 Status
hidrasi:
5
perut
hidrasi
kulit
membran mukosa
baik, tidak ada rasa
Faktor
yang
haus
yang
berhubungan:

abnormal,
panas,
Pengobatan:
urin output normal,
iritasi
gaster,
TD, HCT normal
distensi gaster,
obat kemoterapi,
toksin
Biofisika:
Keterangan :
gangguan
1. Ekstrim
biokimia
(KAD,
2. Berat
Uremia),
nyeri
3. Sedang
jantung, tumor
4. Ringan
intra abdominal,
5. Tidak
penyakit
oesofagus
/
pankreas.
Situasional:
faktor psikologis
seperti
nyeri,
takut, cemas.

DAFTAR PUSTAKA
Barader Mary. 2008. Klien Gangguan Ginjal. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Levin, A, et all. 2008. Guidelines for The Management of Chronic Kidney
Disease. CMAJ 2008; 179(11)
Misra, M., 2005, The basics of hemodialysis equipment, Hemodialysis
International, 9: 3036.
Nursalam, M.Nurs, DR (Hons). 2006. Asuhan Keperawatan Pasien dengan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Ed. 6. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.