ANALISA DATA PRE HEMODIALISA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Faktor presipitasi Ketidakefektifan pola
- Pasien datang dengan (hipertensi,DM, dll) napas b.d
keluhan kaki bengkak
sejak 3 hari yang lalu, penumpukan cairan
batuk (+) dahak (-), Penyempitan lumen pembuluh di paru
sesak (+) sejak ±2 darah
minggu yang lalu dan
memberat sekitar 3 hari
yang lalu, orthopnea (+) Berkurangnya aliran darah ke
DO:
ginjal

- Pasien terdiagnosa CKD

stadium 5 newly Terjadi kerusakan pada
diagnosed, Heart Failure glomerulus
FC IV, Hipertension on
treatment, DM type II,
Terjadinya glomerulosklerosis
Pneumonia.
- TD=150/90 mmHg,
N=88x/mnt, RR=24x/mnt, Menurunnya fungsi ginjal
S=36˚C. dalam memfilter darah

Ronch Wheezing
CKD
i

- - - - Adanya retensi natrium dan

- - - - cairan

+ + - -
Kelebihan volume cairan

Cairan menumpuk di paru

Edema

- - Ketidakefektifan pola napas

+ +

- Hasil pemeriksaan faal

ginjal (18-11-19) di
ketahu hasil, urea= 273 (↑
penurunan fungsi ginjal),
kreatinin= 8.74 mg/dL (↑
penurunan fungsi ginjal)

2 DS: Faktor presipitasi Kelebihan volume

- Pasien datang dengan (hipertensi,DM, dll) cairan b.d
keluhan kaki bengkak
penurunan
sejak 3 hari yang lalu,
batuk (+) dahak (-), Penyempitan lumen pembuluh pengeluaran urin
sesak (+) sejak ±2 darah
dan retensi cairan
minggu yang lalu dan
memberat sekitar 3 hari
yang lalu, orthopnea (+) Berkurangnya aliran darah ke
- Pasien mengatakn 5 ginjal
bulan terakhir frekuensi
dan volume BAK
berkurang. Terjadi kerusakan pada
glomerulus
DO:
- Pasien terdiagnosa CKD
stadium 5 newly Terjadinya glomerulosklerosis
diagnosed, Heart Failure
FC IV, Hipertension on Menurunnya fungsi ginjal
treatment, DM type II, dalam memfilter darah
Pneumonia.
- TD=150/90 mmHg,
CKD
N=88x/mnt, RR=24x/mnt,
S=36˚C.
Adanya retensi natrium dan
Ronch Wheezing cairan
i

- - - - Kelebihan volume cairan

- - - -

+ + - -

Edema

- -

+ +

- Hasil pemeriksaan faal

ginjal (18-11-19) di
ketahu hasil, urea= 273 (↑
penurunan fungsi ginjal),
kreatinin= 8.74 mg/dL (↑
penurunan fungsi ginjal)
- Hasil pemeriksaan
hematologi (18-11-19) di
ketahu hasil, Hb= 5.3 g/dl,
Hematokrit= 15.5 %.
3 DS: Faktor presipitasi Intoleransi aktivitas
- Pasien datang dengan (hipertensi,DM, dll) b.d
keluhan lemas
- Pada saat sebelum HD ketidakseimbangan
pasien juga mengeluh Penyempitan lumen pembuluh
pasokan dan
lemas dan pusing juka darah
banyak beraktivitas kebutuhan oksigen

DO: Berkurangnya aliran darah ke

- Pasien terdiagnosa CKD ginjal
stadium 5 newly
diagnosed, Heart Failure
FC IV, Hipertension on Terjadi kerusakan pada
treatment, DM type II, glomerulus
Pneumonia.
- TD=150/90 mmHg, Terjadinya glomerulosklerosis
N=88x/mnt, RR=24x/mnt,
S=36˚C.
Menurunnya fungsi ginjal
- Hasil pemeriksaan faal
ginjal (18-11-19) di dalam memfilter darah
ketahu hasil, urea= 273 (↑
penurunan fungsi ginjal), CKD
kreatinin= 8.74 mg/dL (↑
penurunan fungsi ginjal)
- Hasil pemeriksaan Penurunan sekresi
hematologi (18-11-19) di eritropoietin
ketahu hasil, Hb= 5.3 g/dl,
Hematokrit= 15.5 %.
Produksi Hb Menurun

Oksihemoglobin menurun

Suplai O2 ke tubuh
menurun

Intoleransi aktivitas
 ANALISA DATA INTRA HEMODIALISA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Pelaksanaan Hemodialisa Resiko syok
- Pasien mengatakan hipovolemik b.d
bahwa ia merasa pusing Pengeluaran cairan dalam proses
dan lemah setelah 1 jam
tubuh
di hemodialisa hemodialisa

DO: Komponen darah menurun

- Keadaan umum: tampak
lemah dan pucat Resiko penurunan tekanan
- Akral sedang darah dan curah jantung
- CRT >2 detik (3 detik)
- Riwayat hipertensi dan
Resiko syok hipovolemik
HF
- Nadi intra hemodialisa:
74x/menit
- Hasil pemeriksaan
hematologi (18-11-19) di
ketahu hasil, Hb= 5.3
g/dl, Hematokrit= 15.5
%.
 ANALISA DATA POST HEMODIALISA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: - CKD Risiko perdarahan b.d
efek samping terapi
DO: Kerusakan fungsi ginjal
(hemodialisa dan
- Klien dilakukan terapi
Penatalaksanaan dengan pemberian heparin)
hemodialisa dengan HD
heparin 5.00
Insersi akses arteri vena
- Terdapat darah yang
merembes pada Pemberian Heparin
balutan saat setelah
jarum akses lumen HD Terdapat rembesan darah
pada balutan
dilepas

Resiko Perdarahan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : R. HD
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : CKD stadium 5

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan

PRE HEMODIALISA

1 20-11-2019 Ketidakefektifan pola napas b.d penumpukan

cairan di paru

2 20-11-2019 Kelebihan volume cairan b.d penurunan

pengeluaran urin dan retensi cairan

3 20-11-2019 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan

pasokan dan kebutuhan oksigen

4 20-11-2019 Resiko ketidakstabilan tekanan darah b.d.

terpaeutik inefektif

INTRA HEMODIALISA

1 20-11-2019 Resiko syok hipovolemik b.d pelaksanaan

hemodialisa

POST HEMODIALISA

1 20-11-2019 Risiko perdarahan b.d efek samping terapi

(hemodialisa dan pemberian heparin)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan pola napas b.d. penumpukan cairan

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x4 jam, pernapasan pasien
berada dalam rentang normal dan napas berkurang

Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator

NOC : Status Pernafasan

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Pernapasan >39 34-39 27-33 21-26 16-20
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt

2. Suara nafas tambahan Ronkhi Ronkhi Ronkhi Ronkh Tidak

6 4 3 i 1-2 ada
lapang lapang lapang lapang ronkhi
paru paru paru paru

NIC :Manajemen Jalan Nafas

1. Posisikan klien semifowler 45o

2. Ajarkan batuk efektif pada klien dan keluarga
3. Monitor dan catat RR klien
4. Auskultasi dan dokumentasi suara nafas klien

NIC: Oksigen terapi

1. Jaga kepatenan jalan napas
2. Berikan terapi oksigen sesuai order
3. Monitor pemberian oksigen
Diagnosa Keperawatan No. 2

Kelebihan volume cairan b.d penurunan keluaran urine dan retensi cairan
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan 1×4 jam, volume cairan dalam tubuh klien
dapat mengalami perbaikan
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Keseimbangan Cairan
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Edema periperal Edema Edema Edema Edema Tidak ada
anasarka eks atas eks eks atas edema
bawah bawah

2 Turgor Kulit >10 detik >9- >6-8 2-5 detik <1 detik
10detik detik

3 Hematokrit 15-19% 20-24% 25-29% 30-37% 38-42%

NIC : Manajemen Cairan

1. Monitor status hidrasi pasien
2. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output pasien
3. Monitor status hemodinamik (MAP)
4. Monitor TTV pasien
5. Kolaborasikan dengan tenaga medis lain terkait pemberian terapi furosemide
3x40mg
6. Kaji daerah edema

NIC : Management Hemodialisa

1. Catat TTV
2. Jelaskan prosedur hemodialysis dan tujuannya
3. Periksa peralatan dan cairan sesuai peraturan
4. Berikan dialysis sesuai kebutuhan dan catat respon pasien
UF Goal : 2.0 Liter
QB : 180 mL/menit
Heparin : 5 ml/jam
Time Dialisat : 3 jam
5. Periksa sistem monitor (tekanan, suhu, pH, konduktivitas, pembekuan, detector udara,
tekanan negatif untuk ultrafiltrasi dan sensor aliran darah) untuk memastikan
keselamatan pasien
6. Monitor TD, denyut nadi, pernafasan, suhu dan respon pasien selama dialysis
7. Berikan heparin sesuai peraturan
8. Monitor waktu pembekuan dan sesuaikan pemberian heparin dengan tepat
9. Hindari mengukur tekanan daarah atau melakukan tusukan infus di lengan yang dekat
dengan fistula
Diagnosa Keperawatan No. 3
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan terdapat
perbaikan iiiindikator intoleransi aktifitas
Kriteria Hasil :Didapatkan kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC : Keefektfan Pompa Jantung
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 Tekanan darah >150 141-150 131-140 121-130 120
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
systolic
2 Tekanan darah >110 101-110 91- 100 81- 90 80
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
diastolic
3 Denyut nadi perifer <30x/menit, 30-59 30-59 60-100 60-100
Teraba x/menit x/menit x/menit x/menit
lemah dan ireguler reguler ireguler reguler
ireguler X
4 Dyspnea pada saat Sangat Sesak Sesak Sesak Tidak
istirahat sesak berat sedang ringan sesak

5 Dyspnea dengan Sangat Sesak Sesak Sesak Tidak

aktivitas ringan sesak berat sedang ringan sesak

NIC : Energy Management

1. Mengkaji kelelahan yang berhubungan dengan usia dan kelelahan
2. Monitor asupan nutrisi yang cukup
3. Monitor Aktifitas kardiorespiratory (RR, Pucat)
4. Memberikan pemahaman bagi pasien untuk melakukan konservasi energi dengan
cara membatasi aktivitas atau bed rest

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA HEMODIALISA

Diagnosa Keperawatan No. 1

Resiko Syok Hipovolemik b.d Regimen Terapi (Hemodialisa)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan resiko syok
hipovolemik iiidapat diminimalkan
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indikator
NOC :Keparahan Syok: Hipovolemi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 TD sistolik >150 141-150 131-140 121-130 120
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

2 TD diastolic >110 101-110 91- 100 81- 90 80

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

3 Nadi >120 >110-120 >100-110 >80-100 60-80

x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt

X
4 CRT 9-10 detik 7-8 detik 5-6 detik 3-4 detik <2 detik

5 Akral dingin Sangat Dingin Sedang Sedikit Akral

dingin hangat hangat

6 Pucat Sangat Pucat Sedang Sedikit Tidak

pucat tidak pucat
pucat

7 Lesu Kekuatan Kekuatan Kekuatan Kekuatan Kekuatan

otot <3 otot 3 dan otot 3 dan otot 4 dan otot 5
keadaan keadaan keadaan dan
lemah kuat lemah keadaan
kuat

NIC : Manajemen Hipovolemi

1. Monitor tanda tanda dehidrasi
2. Kaji status hemodinamik klien meliputi (Nadi, TD)
3. Kaji perubahan berat badan klien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST HEMODIALISA

Diagnosa Keperawatan No. 1
Risiko perdarahan b.d efek samping terapi (hemodialisa dan pemberian heparin)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit, diharapkan resiko
perdarahan dapat diminimalkan
Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing masing indicator
NOC : Akses Hemodialisa
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Drainase pada Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Tidak ada
area insersi
parah berat sedang ringan rembesan

2 Perdarahan pada Rembesan Rembesan Rembesan Rembesan Tidak ada

area insersi
parah berat sedang ringan rembesan

3 Hematoma pada Hematoma Hematoma Hematoma Hematom Tidak ada

area insersi
parah berat sedang a ringan hematoma

NIC: Dialysis Access Maintenance

1. Monitor area akses terkait dengan adanya kemerahan, edema, drainase, dan
penurunan sensasi
2. Hindari kompresi mekanik dari area akses dibagian perifer
3. Gunakan kassa steril dan balutan untuk tempat kateter dialysis vena pusat setiap kali
perawatan
4. Ajarkan klien mengenali cara merawat area akses untuk (dilakukannya) dialysis
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn S Tanggal Pengkajian : 20-11-19

Diagnosa Medis : CKD stadium 5

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
PRE HEMODIALISA
20-11- 1 dan 3 10.00 - Kaji kedalaman, irama nafas S:
19
- Auskultasi bunyi nafas, catat bunyi
- Klien mengeluh sesak dan lemas
napas tambahan
O:
- Pertahankan duduk/ posisi semi fowler
selama fase akut - Keadaan umum : Lemah
- Auskultasi bunyi nafas, catat - Akral sedang
penurunan dan atau bunyi tambahan - N: 73×/menit
- Ukur adanya perubahan RR - RR 24×/menit
- Tinggikan bed 45 derajat - Posisi pasien duduk (45 derajat)
- Ajarkan pasien nafas secara teratur - Pasien mengatakan nyaman dengan
- Memberikan O2 4 lpm melalui nasal posisinya
canule
- Monitor aliran oksigen Ronch Wheezing
i
- Monitor pemberian oksigen - - - -
- Monitor efektifitas terapi oksigen - - - -
+ + - -
- Pantau adanya tanda tanda keracunan
oksigen
 - Memonitor status hidrasi dan tanda-
2 10.20 tanda vital S: mual (-), nyeri dada (-)
- Mengevaluasi edema ekstremitas O:
- Menjelaskan pada klien untuk
- Terdapat edema pada kedua ekstremitas
membatasi asupan cairan
bawah
- Turgor kulit 4 detik

Edema
- -
+ +

- Jelaskan prosedur hemodialysis dan S:

10.25 tujuannya
- Periksa peralatan dan cairan sesuai - Pasien dan keluarga mengerti dengan hal

peraturan yang disampaikan

- Berikan dialysis sesuai kebutuhan dan O:

catat respon pasien
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
UF Goal: 2.0 Liter
- Suhu : 36 oC
QB: 180 mL/menit
- Nadi : 73x/menit
Heparin: 5 ml/jam
- RR : 24 x/menit
Time Dialisat: 3 jam
- Periksa sistem monitor (tekanan, suhu,
- Keluarga dan pasien aktif bertanya

pH, konduktivitas, pembekuan, detector - Turgor kulit 3 detik

 udara, tekanan negatif untuk ultrafiltrasi
dan sensor aliran darah) untuk
memastikan keselamatan pasien
- Monitor TD, denyut nadi, pernafasan,
suhu dan respon pasien selama
dialysis
- Berikan heparin sesuai peraturan
- Monitor waktu pembekuan dan
sesuaikan pemberian heparin dengan
tepat
- Hindari mengukur tekanan darah atau
melakukan tusukan infus di lengan
yang dekat dengan fistula

- Mengkaji kelelahan yang berhubungan S: Pasien masih lemas

3 10.30 dengan usia dan kelelahan O:

- Monitor asupan nutrisi yang cukup - Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Menganjurkan pasien untuk membatasi - Suhu : 36 oC

aktivitas atau bed rest - Nadi : 73x/menit

- Kolaborasi pemberian transfuse darah - RR : 24 x/menit
PRC 2 kantong - CRT : 3 detik
- Konjungtiva anemis + | +
 INTRA HEMODIALISA
1 10.30 - Mengkaji adanya perubahan berat S:
11.30 badan klien - Klien mengatakan pusing dan lemas saat
12.30
- Mengukur nadi dan tekanan darah menjalani HD
13.30
secara berkala O:
- Mengkaji tanda dan gejala adanya - Keadaan umum : Lemah
dehidrasi (Turgor kulit, akral, CRT) - CRT < 2detik
- Akral sedang
- Wajah tampak pucat
- TD 10.00 : 150/90 mmHg

TTV (11.00)
- TD : 150/90 mmHg
- Suhu : 36,2 oC
- Nadi : 73x/menit
- RR : 24 x/menit
- CRT : 2 detik
- Konjungtiva anemis + | +

- TD (12.00) : 140/80 mmHg

 POST HEMODIALISA
1 13.00 Memonitor area insersi HD : S :-
O:
1. Memonitor area akses terkait dengan
- Terapi HD selama 3 jam dilakukan insersi
adanya kemerahan, edema, drainase,
pada arteri vena
dan penurunan sensasi
- Klien dilakukan terapi hemodialisa dengan
2. Menghindari kompresi mekanik dari
heparin 5,0 ml/jam
area akses dibagian perifer
- Terpasang balutan dengan kassa di
3. Menggunakan kassa steril dan balutan
daerah sekitar siku kanan lokasi tempat
untuk tempat kateter dialysis vena
jarum hemodialisa
pusat setiap kali perawatan
- TD 130/100 mmHg
4. Mengajarkan klien mengenali cara
merawat area akses untuk - Terdapat sedikit rembesan pada balutan

(dilakukannya) dialysis
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
Rabu, 20- 1 S: -
11-19 Ketidak
(13.00) efektifan O:
pola NOC: Status Pernapasan
napas Score
No. Indikator
Awal Target Akhir
1. Pernapasan 4 5 4

2 Suara nafas 4 5 4
tambahan

NOC:
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi

P: Pasien kembali ke ruangan

Rabu, 20- 2 S: -
11-19 Kelebiha
(13.00) n O:
volume NOC: Keseimbangan cairan
cairan No Score
Indikator
. Awal Target Akhir
1. Edema 3 5 3
periperal
2. Turgor Kulit 4 5 4

3. Hematokrit 1 3 1

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Pasien kembali ke ruangan

Rabu, 20- 3
11-19 Intoleran O:
(13.00) si NOC: Infection severity
aktivitas No Score
Indikator
. Awal Target Akhir
1. Tekanan 2 5 2
darah
systolic
2. Tekanan 4 5 4
darah
diastolic
3. Denyut nadi 5 5 5
perifer
4. Dyspnea 4 5 4
 pada saat
istirahat
5 Dyspnea 3 5 4
dengan
aktivitas
ringan

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi

P: Pasien kembali ke ruangan

Rabu, 20- 1 (intra
11-19 hemodia O:
(13.00) lisa) NOC: Keparahan syok: hipovolemik
No Score
Indikator
Resiko . Awal Target Akhir
syok 1. TD sistolik 2 5 2
hipovole
mik 2. TD diastolic 4 5 4

3. Nadi 5 5 5

4. CRT 4 2 5

5 Akral dingin 3 5 4

6 Pucat 4 5 4

7 Lesu 4 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi

P: Pasien kembali ke ruangan

Rabu, 20- 1 (post
11-19 hemodia O:
(13.00) lisa) NOC: Akses hemodialisa
No Score
Indikator
Resiko . Awal Target Akhir
perdara 1. Drainase 4 5 5
han pada area
insersi

2. Perdarahan 4 5 5
pada area
insersi

3. Hematoma 5 5 5
pada area
insersi

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi

P: Pasien kembali ke ruangan