RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn AW Tgl Pengkajian : 8/10/18

No. Reg : 10141xxx

Diagnosa Medis : Resp Failure+ Pneumonia+ Post Op Borr Hole + SDH CVA+ DM
Type II
Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
8/10/18 Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, NIC. Mechanical Ventilation
spontan diharapkan ventilasi spontan kembali normal Manajement: invasive
1. Monitor tanda gagal
nafas
NOC. Mechanical Ventilation Response: Adult 2. Atur dan gunakan
Indikator 1 2 3 4 5 ventilator mekanik
RR >35 30-35 25-30 20-25 15-20 kepada pasien
3. Monitor secara rutin
TV <163 163- 213- 263- 313.2- pengaturan termasuk
212 262 313.1 522 suhu dan hmidifikasi
4. Monitor pennurunan
Spontan <10 10-12 13-15 16-17 >17 volume ekspirasi dan
RR peningkatan volume
SO2 >80% 80- 85- 90- >95% inspirasi
84% 89% 94% 5. Monitor aktivitas yang
mengonsumsi oksigen
6. Pastika mengganti
sirkuit breathing setiap
24 jam
7. Monitor efek dari
oksigenasi (ABG,
SaO2 TV)
8/10/18 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakakan keperawatan selama 3x24 jam, NIC. Airway Management
bersihan jalan nafas diharapkan jalan nafas bersih dari secret 1. Posisikan pasien
Kriteria hasil untuk memaksimalkan
 ventilasi
2. Lakukan suction untuk
menurangi secret
3. Auskultasi bunyi nafas
NOC. Respiratory Status: Airway Patency pasien
Indikator 1 2 3 4 5 4. Berkolaborasi dengan
RR >35 30-35 25-30 21-25 16-20 petugas kesehatan
dalam memberikan
Batuk >4 x 4x 3x 1-2x Tidak nebul combiven setiap
batuk batuk batuk batuk batuk 8 jam
5. Lakukan fisioterapi
Sputum Sputum Sputum Sputum Sputum Tidak dada jika perlu
merah kental kuning bening ada 6. Monitor status
dan dan atau atau sputum respirasi dan
kental kuning kental encer oksigenisasi

8/10/18 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, NIC. Hypervolemia
cairan diharapkan volume cairan pasien berkurang dan kembali Management
seimbang 1. Monitor status
Kriteria hasil hemodinamik
NOC. Fluid Balance 2. Monitor status
Indikator 1 2 3 4 5 respiratorik
MAP >130 120- 110- 90- 70-90 3. Monitor bunyi nafas
130 120 110 4. Monitor edema perifer
5. Monitor intake, output
CVP >17 14-17 11-14 7-10 2-6 dan balance cairan
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg 6. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
Keseimbangan >-2000 (-1500)- (-1000)- (-500) (- 0- pemberian furosemide
cc (-2000) (-1500) 1000) cc (-500) cc
cairan / 24 jam cc cc
3x20 mg
7. Mengurangi makanan
Pitting edema >+3 +3 +2 +1 0 yang mengandung
banyak natrium