Rencana Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Retensio Plasenta

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Resiko perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Bleeding
berhubungan keperawatan selama .... x Precaution
dengan komplikasi 24 jam diharapkan tidak 1. Memonitor 1. Mengkaji jumlah
post partum terjadi perdarahan perdarahan pasien perdarahan pasien
dengan kriteria hasil secara ketat
sebagai berikut :
NOC Label : Circulation 2. Catat hemoglobin/ 2. Mengetahui kadar
Status hematokrit sebelum hemogoblin dan
1. Tekanan sistolik dan sesudah hematocrit pasien
dalam batas normal kehilangan darah
2. Tekanan diastolic
dalam batas normal 3. Memantau tanda- 3. TD darah sebagai
3. Nadi dalam batas tanda vital ortostatik, indikator dini
normal termasuk tekanan perdarahan
4. Tekanan darah rata- darah
rata dalam batas 4. Melindungi pasien 4. Mencegah
normal dari trauma yang bertambahnya
dapat menyebabkan perdarahan pada
perdarahan pasien
NIC Label : Bleeding
Reductions
1. Identifikasi penyebab 1. Untuk menentukan
perdarahan penanganan yang
tepat

2. Monitor jumlah dan 2. Menkaji jumlah

sifat dari kehilangan darah yang keluar
darah
3. Anjurkan pasien 3. Pembatasan
dalam pembatasan aktivitas dapat
 aktivitas. mencegah
perdarahan yang
lebih parah

4. Mengakses IV pasien 4. IV line sebagai jalur

transfuse darah jika
diperlukan
5. Mengadministrasikan
produk darah
5. Antisipasi
(misalnya trombosit
mengganti jumlah
dan plasma beku
darah yang hilang
segar), yang sesuai
NIC Label : perawatan
sirkulasi
1. Lakukan penilaian
komprehensif dari
1. Mengkaji tanda-
sirkulasi perifer
tanda kekurangan
(misalnya, memeriksa
darah akibat
denyut nadi perifer,
perdarahan yang
edema, pengisian
terjadi
kapiler, warna, dan
suhu ekstremitas)
2. Mempertahankan
hidrasi yang adekuat
2. Mencegah vikositas
untuk mencegah
darah meningkat
vikositas darah
meningkat
2 Resiko gangguan Setelah dilakukan asuhan NIC Label:
hubungan ibu-janin keperawatan selama ...x  High Risk Pregancy
berhubungan 24 jam diharapkan tidak Care
dengan penyulit terjadi gangguan 1. menentukan adanya 1. Mengetahui kondisi
kehamilan hubungan ibu dan janin faktor medis yang pasien
dengan kriteria hasil berhubungan dengan
sebagai berikut: hasil kehamilan yang
NOC Label: buruk (DM, HT, lupud
 Fetal Status erythmatosus,herpes,h
1. DJJ dalam epatitis,HIV, dan
rentang normal epilepsy)
(120-160 bpm)
(skala 4) 2. meninjau sejarah 2. Mengetahui riwayat
2. Frekuensi obstretical untuk obstetry pasien
gerakan dan pola faktor risiko terkait
janin dalam kehamilan (premature,
rentang normal postmatur,
(skala 4) preeklamsia,
3. Temuan sampel kehamilan multifetal,
cairan ketuban retardasi pertumbuhan
dengan intrauterin, abruption,
karakteristik yang previa, ketuban pecah
normal (skala 4) dini, dan riwayat
4. Kecepatan aliran keluarga gangguan
darah arteri genetik)
umbilikalis dalam
rentang normal 3. Mengenali faktor- 3. Mengkaji
(skala 4) faktor demografi dan lingkungan yg
 Prenatal Health sosial yang terkait mempengaruhi
Behavior dengan hasil kehamilan pasien
1. Px dapat kehamilan yang buruk
menghindari (usia kehamilan, ras,
penggunaan kemiskinan, perawatan
tembakau dan prenatal yang
alkohol (skala 5) terlambat atau tidak,
2. Px dapat kekerasan fisik dan zat
melakukan sex penyalahgunaan)
yang aman (skala
5) 4. mengetahui
 pengetahuan klien atau 4. Mengetahui
faktor risiko yang seberapa jauh
diidentifikasi pengetahuan pasien

5. mendorong ekspresi
perasaan dan 5. Memotivasi px
ketakutan tentang untuk merubah gaya
perubahan gaya hidup, hidup menjadi lebih
kesejahteraan, baik

6. merujuk sesuai untuk

program spesifik 6. Mendorong pasien

(berhenti merokok, agar berhenti dan

penyalahgunaan zat meninggalkan

pengobatan, kebiasaan buruk

pendidikan diabetes, yang

kelahiran prematur mempengaruhi

pendidikan kehamilan

pencegahan,
penyalahgunaan
penampungan, dan
klinik penyakit
menular seksual)

7. menulis panduan
untuk tanda dan gejala 7. Mengantisipasi

yang membutuhkan keterlambatan

perhatian medis segera penanganan

(perdarahan vagina
merah cerah,
perubahan dalam
cairan ketuban,
penurunan gerakan
 janin, empat atau lebih
kontraksi / jam
sebelum 37 minggu
kehamilan, sakit
kepala, gangguan
penglihatan, nyeri
epigastrium, dan
kenaikan berat badan
yang cepat dengan
edema wajah)

8. menginstruksikan
klien pada penggunaan 8. Agar px mengikuti
obat resep ( insulin, terapi farmako
antihipersensitif, dengan baik
antibiotic,
antikoagulan,
anticonvulsants)
3 Resiko syok Setelah diberikan asuhan NIC Label : Shock
berhubungan keperawatan selama Prevention
dengan ….x24 jam diharapkan 1. Catat adanya memar, 1. Memantau adanya
hipovolemia pasien tidak mengalami petekia dan kondisi tanda syok
syok dengan kriteria hasil membrane mukosa
sebagai berikut :
NOC Label : 2. Monitor response awal 2. Mengetahui sejak
Cardiopulmonary status. kehilangan cairan: dini adanya resiko
1. Tekanan darah peningkatan HR, syok
sistolik dalam batas penurunan TD,
normal hipotensi ortostatik,
2. Tekanan darah penurunan urine
diastolic dalam output, tekanan nadi
batas normal yang sempit,
3. Nadi perifer teraba penurunan capillary
 dalam batas normal refill, kulit pucat dan
4. Irama pernapasan dingin dan diaphoresis
normal
5. Tidak terjadi pucat NIC Label : Shock
Management
1. Monitor TTV, tekanan 1. Mengkaji tanda-

darah ortostatik, status tanda syok

mental dan urine

output

2. Dapatkan patensi 2. Akses memasukan

akses vena cairan/darah ke

dalam tubuh pasien

3. Berikan cairan IV 3. Sebagai pengganti

kristaloid sesuai cairan yang hilang

dengan kebutuhan
(NaCl 0,9%; RL;
D5%W)

4. Berikan cairan untuk 4. Mencegah

mempertahankan terjadinya

tekanan daarah atau penurunan cardiac

cardiac output output

5. Monitor penentu 5. Mempertahankan

pengiriman oksigen ke kebutuhan oksigen

jaringan (SaPO2, level tubuh

Hb, cardiac output)

6. Catat bila terjadi

6. Mengidentifikasi
bradicardia atau
secara dini tanda
penurunan tekanan
 darah, atau tanda syok
abnormalitas tekanan
arteri sistemik yang
rendah misalnya pucat,
cyanosis atau
diaphoresis
7. Monitor frekuensi
jantung fetal 7. Memantau tanda-
(bradikardia bila HR tanda syok
<110 kali/menit) atau
(takikardia bila HR
>160 kali per menit)
berlangsung lebih
lama dari 10 menit

8. Monitor status cairan

meliputi intake dan 8. Mempertahankan
output keseimbangan
NIC: management shock cairan dalam tubuh
: volume
1. Monitor tanda dan
gejala adanya 1. Mempercepat
perdarahan yang penanganan pada
persisten pendarahan

2. Catat nilai Hb dan HT

sebelum dan sesudah 2. Mengetahui
kehilangan darah komponen dalam
darah pasien
3. Berikan produk darah
sesuai instruksi 3. Memenuhi
(platelet or fresh kebutuhan cairan
frozen plasma) pasien
4 Resiko tinggi Setelah diberikan asuhan Perlindungan dari
terjadi Infeksi keperawatan selama Infeksi :
berhubungan ….x24 jam diharapkan Pencegahan dan deteksi
dengan trauma pasien tidak mengalami awal terhadap infeksi pada
jaringan. infeksi dengan kriteria pasien.
hasil sebagai berikut : Aktivitas :
1. Klien bebas dari a. Monitor adanya
tanda dan gejala infeksi pada pasien a. Memantau
infeksi apakah pasien
2. Mampu telah terinfeksi
mengidentifikasi b. Inspeksi kulit dan atau tidak
tanda dan gejala membran mukosa b. Memantau ada
yang tentang adanya tidaknya infeksi
mengidentifikasikan kemerahan, panas dilihat dari tanda
infeksi yang ekstrem atau dan gejala
3. Menunjukkan drainase
kemampuan untuk Kontrol Infeksi :
mencegah timbulnya Minimalkan penambahan
infeksi dan tranmisi dari agen
4. Mengembangkan infeksi.
strategi pengontrol Aktivitas :
resiko yang efektif a. Bersihkan lingkungan a. Menjamin
mengurangi resiko setelah dipakai pasien kebersihan
sesuai kebutuhan. lingkungan
pasien
b. Cuci tangan sebelum b. Menjaga
dan sesudah tindakan kebersihan untuk
keperawatan menghindari
terjadinya infeksi
c. Gunakan sabun c. Menjamin tidak
antimikroba untuk adanya
cuic tangan penyebaran
kuman yang bisa
 menyebarkan
infeksi
d. Pertahankan tirah d. Menghindari
baring pasien risiko terjadinya
infeksi.
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan a. Membantu
berhubungan keperawatan selama …. karakteristik, tipe, dalam diagnosa
dengan trauma atau X 24 jam diharapkan lokasi, dan durasi banding dan
distensi jaringan. nyeri pasien terkontrol nyeri. Kaji klien pemilihan
dengan kriteria hasil : terhadap nyeri metode tindakan.
1. Factor resiko dapat perineal yang Ketidaknyamana
diketahui menetap, perasaan n berkenaan
2. Pasien dapat penuh pada vagina, dengan
melakukan control kontraksi uterus atau hematoma,
nyeri nyeri tekan abdomen. karena tekanan
3. Pasien tidak resah b. Kaji kemungkinan dari hemaoragik
penyebab psikologis tersembunyi
dari ketidaknyamanan kevagina atau
c. Berikan tindakan jaringan
kenyamanan seperti perineal. Nyeri
pemberian kompres tekan abdominal
es pada perineum mungkin sebagai
atau lampu pemanas akibat dari atonia
pada penyembungan uterus atau
episiotomi. tertahannya
d. Berikan analgesik, bagian-bagian
narkotik, atau placenta. Nyeri
sedativa sesuai berat, baik pada
indikasi uterus dan
abdomen, dapat
terjadi dengan
inversio uterus.
b. Situasi darurat
 dapat
mencetuskan
rasa takut dan
ansietas, yang
memperberat
persepsi
ketidaknyamana
n.
c. Kompres dingan
meminimalkan
edema, dan
menurunkan
hematoma serta
sensasi nyeri,
panas
meningkatkan
vasodilatasi
yang
memudahkan
resorbsi
hematoma.
d. Menurunkan
nyeri dan
ancietas,
meningkatkan
relaksasi.