Perencanaan Asuhan Keperawatan (Asiandi)

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN STROKE
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)
1. Penurunan kapasitas adaptif Tujuan pasien: Promosi perfusi serebral
intrakranial berhubungan dengan Pasien akan menunjukkan • Konsultasikan dengan
penurunan tekanan perfusi tanda-tanda perfusi serebral dokter untuk menentukan
serebral ≤50-60 mmHg dan yang stabil atau membaik. parameter hemodinamik,
peningkatan TIK berkelanjutan dan pertahankan
sekunder akibat trombus, Kriteria hasil: hemodinamik parameter
embolus, atau perdarahan dalam rentang ini.
dibuktikan dengan TIK ≥15 Perfusi jaringan: serebral
mmHg, peningkatan • Tekanan intrakranial ____ • Pantau status neurologis • Untuk mendeteksi
tekanan darah sistolik, • Tekanan darah sistolik ____ perubahan yang
bradikardia, tekanan nadi • Tekanan darah diastolik ___ menandakan kondisi
melebar, dan peningkatan skor memburuk atau
membaik.
Skala Stroke NIH. Skala pengukuran
1 =Deviasi berat dari kisaran • Hitung dan monitor tekanan • Untuk mendeteksi
normal perfusi serebral (CPP) * perubahan dalam
2 =Deviasi substansial dari kondisi.
kisaran normal
3 =Deviasi sedang dari kisaran • Pantau status pernapasan • Karena PaCO2 tinggi
normal (mis., laju, ritme, dan dan konsentrasi ion
hidrogen yang tinggi
1
4 =Deviasi ringan dari kisaran kedalaman respirasi; PaO2, (asidosis) adalah
normal PaCO2, pH, dan tingkat vasodilator poten
5 =Tidak ada penyimpangan bikarbonat) yang meningkatkan
dari kisaran normal aliran darah serebral.
• Gelisah _____ • Pantau respons TIK dan • Karena perubahan

• Penurunan tingkat kesadaran neurologis pasien terhadap dalam posisi dan
_____ aktivitas perawatan gerakan dapat
• Gangguan kognisi _____ meningkatkan TIK.
• Gangguan refleks neurologis
_____ • Pantau faktor penentu • Untuk memastikan
pengiriman oksigen jaringan oksigenasi serebral
Skala pengukuran (mis., PaCO2, SaO2, kadar yang adekuat.
1 = Parah hemoglobin, dan curah
2 = Substansial jantung)
3 = Sedang
4 = Ringan • Berikan dan obat vasoaktif • Untuk
5 = Tidak ada titrasi, sesuai order mempertahankan
parameter
hemodinamik.
• Hindari fleksi leher atau • Untuk menghindari

fleksi pinggul atau lutut obstruksi aliran darah
yang ekstrim arteri dan vena.
2. Risiko aspirasi berhubungan Tujuan pasien: Tindakan pencegahan
2
dengan penurunan tingkat 1. Menunjukkan kemampuan aspirasi
kesadaran dan penurunan atau menelan makanan oral tanpa
tidak adanya refleks muntah dan aspirasi • Monitor tingkat kesadaran, • Unttuk menentukan
menelan. 2. Mempertahankan jalan napas refleks batuk, refleks kemampuan pasien
yang bersih. muntah, dan kemampuan untuk menelan
menelan makanan tanpa
Kriteria hasil: aspirasi.
Status pernafasan: Kepatenan • Hindari cairan atau • Untuk memudahkan

jalan napas penggunaan zat tambahan menelan.
• Kedalaman inspirasi _____ • Beri makan dalam jumlah

• Kemampuan untuk kecil sampai pasien tidak
membersihkan sekret _____ lagi berisiko aspirasi
Skala pengukuran • Tawarkan makanan atau

1 =Deviasi berat dari kisaran cairan yang dapat dibentuk
normal menjadi bolus sebelum
2 =Deviasi substansial dari menelan.
kisaran normal
3 =Deviasi sedang dari kisaran Manajemen jalan napas
normal • Auskultasi suara napas, • Untuk
4 =Deviasi ringan dari kisaran yang menunjukkan adanya mengidentifikasi
normal penurunan ventilasi dan obstruksi jalan nafas
5 =Tidak ada penyimpangan kehadiran suara-suara dan akumulasi sekret.
dari kisaran normal tambahan
3
• Suara napas tambahan _____ • Keluarkan sekret dengan • Untuk membersihkan
• Penumpukan sputum _____ mendorong batuk atau saluran napas.
dengan melakukan suction
Skala pengukuran
1 = Parah • Dorong melakukan napas • Untuk meningkatkan
2 = Substansial lambat dan dalam; pembersihan jalan
3 = Sedang sebaliknya; dan batuk napas tanpa
4 = Ringan meningkatkan TIK.
5 = Tidak ada
• Bantu dengan penggunaan • Untuk membuka
spirometer alveoli yang kolaps,
mempromosikan
pernapasan dalam, dan
mencegah atelektasis.
• Jaga pasien NPO (tidak • Untuk mencegah

makan/minum melalui aspirasi.
mulut) sampai evaluasi
menelan selesai
3. Gangguan mobilitas fisik Tujuan pasien: Terapi latihan: Kontrol otot

berhubungan dengan gangguan 1. Menunjukkan peningkatan • Kolaborasi dengan terapis • Untuk menentukan
neuromuskular dan kognitif dan kekuatan dan kemampuan fisik, okupasi, dan rekreasi tingkat masalah dan
penurunan kekuatan dan kontrol otot untuk bergerak dalam mengembangkan dan rencana intervensi
otot dibuktikan dengan 2. Menggunakan peralatan melaksanakan program yang sesuai.
kemampuan terbatas untuk adaptif untuk meningkatkan latihan
4
melakukan keterampilan motorik mobilitas • Tentukan kesiapan pasien • Untuk mengkaji
kasar dan halus, rentang gerak untuk terlibat dalam tingkat partisipasi yang
terbatas, dan kesulitan berputar. Kriteria hasil: aktivitas atau protokol diharapkan.
latihan
Mobilitas
• Keseimbangan _____ • Gunakan bidai untuk • Untuk mencegah
• Gerakan otot _____ mencapai stabilitas sendi kontraktur.
• Gerakan sendi _____ proksimal yang terlibat
• Kemampuan memindahkan __ dengan keterampilan
• Berjalan _____ motorik halus
Skala pengukuran • Dorong pasien untuk • Untuk meningkatkan

1 = Gangguan berat melakukan latihan secara kendali perasaan
2 = Gangguan substansial mandiri pasien.
3 = Gangguan sedang
4 = Gangguan ringan • Perkuat instruksi yang • Untuk meminimalkan
5 = Tidak terganggu diberikan kepada pasien cedera dan
tentang cara yang tepat memaksimalkan
untuk melakukan latihan efektivitas.
• Berikan lingkungan yang • Untuk memfasilitasi

tenang untuk pasien setelah penyembuhan.
periode latihan
4. Gangguan komunikasi verbal Tujuan pasien: Peningkatan komunikasi:

berhubungan dengan afasia 1. Menggunakan teknik Defisit berbicara
5
dibuktikan dengan penolakan atau komunikasi lisan dan tertulis • Dengarkan dengan penuh • Untuk menunjukkan
ketidakmampuan untuk berbicara, yang efektif perhatian pentingnya pikiran
kesulitan membentuk kata dan 2. Menunjukkan keselarasan pasien dan untuk
kalimat untuk mengekspresikan komunikasi verbal dan mempromosikan
pikiran, dan verbalisasi yang nonverbal lingkungan positif
tidak sesuai. untuk belajar.
Kriteria hasil:
• Berikan penguatan dan • Untuk membangun
Komunikasi pujian positif kepercayaan diri dan
• Penggunaan bahasa lisan ____ keyakinan diri.
• Penggunaan bahasa tulisan___
• Penggunaan bahasa nonverbal • Gunakan kata-kata • Untuk menghindari
____ sederhana dan kalimat reaksi pasien yang
• Bertukar pesan secara akurat pendek berlebih terhadap
dengan orang lain _____ rangsangan verbal.
Skala pengukuran • Lakukan terapi bahasa • Memperkuat terapi

1 = Gangguan berat bicara preskriptif selama yang diresepkan.
2 = Gangguan substansial interaksi informal dengan
3 = Gangguan sedang pasien
4 = Gangguan ringan • Berikan dorongan dan • Untuk membantu
5 = Tidak terganggu pengingat verbal pasien
mengekspresikan diri.
5. Pengabaian unilateral Tujuan pasien: Manajemen pengabaian

berhubungan dengan 1. Peduli terhadap kedua sisi unilateral
6
terpotongnya dan kehilangan tubuh dengan tepat • Pantau respons abnormal • Untuk menentukan
bidang visual pada satu sisi tubuh 2. Menggunakan strategi untuk terhadap tiga jenis keberadaan dan
(hemianopsia) dan cedera otak meminimalkan pengabaian rangsangan: sensoris, tingkat pengabaian
karena masalah serebrovaskular unilateral visual, dan pendengaran unilateral (misalnya,
dibuktikan dengan kurangnya ketidakmampuan
perhatian terhadap rangsangan Kriteria hasil: untuk melihat benda
pada sisi yang terpengaruh. pada sisi yang
Kewaspadaan terhadap sisi terkena,
yang terkena dampak meninggalkan
• Mengakui sisi yang makanan di piring
terpengaruh sebagai satu yang sesuai dengan
kesatuan diri _____ sisi yang terkena,
• Melindungi sisi yang kekurangan sensasi
terpengaruh saat mengambil pada sisi yang terkena
posisi _____ dampak).
• Melindungi sisi yang terkena
ketika melakukan ambulasi • Instruksikan pasien untuk • Untuk
_____ memindai dari kiri ke memvisualisasikan
• Melakukan aktivitas sehari- kanan seluruh lingkungan.
hari untuk sisi yang
terpengaruh _____ • Posisikan tempat tidur di
• Mengatur lingkungan untuk kamar sehingga individu
mengimbangi defisit fisik mendekati dan merawat
atau sensorik _____ pasien di sisi yang tidak
• Menggunakan pemindaian terkena.
visual sebagai strategi
7
kompensasi _____ • Atur ulang lingkungan • Untuk mengimbangi
untuk menggunakan bidang defisit bidang visual.
Skala pengukuran visual kanan atau kiri;
1 = Tidak pernah ditunjukkan posisikan barang pribadi,
2 = Jarang ditunjukkan televisi, atau bahan bacaan
3 = Terkadang ditunjukkan dalam tampilan di sisi yang
4 = Sering ditunjukkan tidak terpengaruh
5 = Secara konsisten
ditunjukkan • Sentuh bahu yang tidak • Untuk menarik
terpengaruh saat memulai perhatian pasien.
percakapan
• Secara bertahap pindahkan • Agar pasien

barang-barang pribadi dan menunjukkan
kegiatan ke sisi yang kemampuan untuk
terkena mengimbangi
pengabaian.
• Sertakan pengasuh dalam • Untuk mendukung

proses rehabilitasi upaya pasien dan
bantuan terhadap
asuhan untuk
mempromosikan
reintegrasi terhadap
seluruh tubuh.
8
6. Gangguan eliminasi urin Tujuan pasien: Pelatihan kebiasaan
berhubungan dengan gangguan 1. Merasakan impuls untuk berkemih
impuls untuk pengosongan atau berkemih, melepas pakaian • Simpan catatan spesifikasi • Untuk menetapkan
ketidakmampuan untuk mencapai untuk toileting, dan kontinen selama 3 hari pola dan rencana
toilet atau mengelola tugas menggunakan toilet intervensi berkemih
berkemih dibuktikan dengan 2. Menunjukkan kemampuan yang tepat.
hilangnya kontrol berkemih dan untuk buang air kecil ketika
kehilangan urine secara tidak dorongan muncul atau sesuai • Tetapkan interval jadwal • Untuk memulai
sengaja pada saat-saat yang tidak waktu yang dijadwalkan toileting awal (berdasarkan proses meningkatkan
dapat diprediksi. pola berkemih dan rutinitas fungsi kandung kemih
Kriteria hasil: biasa) dan meningkatkan
tonus otot.
Kontinen (pengontrolan) urin
• Mengenali dorongan untuk • Bantu pasien ke toilet dan • untuk membantu
berkemih _____ memulai berkemih pada pasien beradaptasi
• Mempertahankan pola yang interval yang ditentukan dengan jadwal
dapat diprediksi untuk toileting baru.
berkemih _____
• Menanggapi dorongan • Ajarkan pasien untuk • untuk meningkatkan
mendesak untuk berkemih secara sadar menahan air tonus otot.
(urgensi) dengan tepat waktu kemih sampai waktu toilet
_____ yang dijadwalkan
• Memulai dan
memberhentikan aliran urine • Diskusikan catatan harian • Untuk memberikan
_____ kontinen dengan staf penguatan dan
dorongan kepatuhan
9
Skala pengukuran dengan jadwal
1 = Tidak pernah ditunjukkan toileting.
2 = Jarang ditunjukkan
3 = Terkadang ditunjukkan • Berikan umpan balik positif • Untuk memperkuat
4 = Sering ditunjukkan atau penguatan positif perilaku yang
5 = Secara konsisten kepada pasien ketika dia diinginkan.
ditunjukkan berkemih sesuai jadwal
waktu toileting, dan jangan
• Kebocoran urin antara berkomentar ketika pasien
berkemih _____ mengompol (inkontinen)
• Pakaian basah di siang hari _
• Pakaian basah saat tidur di
malam hari _____
Skala pengukuran
1 = Secara konsisten
ditunjukkan
2 = Sering ditunjukkan
3 = Terkadang ditunjukkan
4 = Jarang ditunjukkan
5 = Tidak pernah ditunjukkan
7. Gangguan menelan berhubungan Tujuan pasien: Terapi menelan

dengan kelemahan atau paralisis Menunjukkan menelan yang • Berkolaborasi dengan • Untuk memberikan
otot yang terpengaruh dibuktikan efektif tanpa tersedak, batuk, anggota lain dari tim kesinambungan dalam
dengan meneteskan air liur, atau aspirasi. perawatan kesehatan rencana rehabilitasi
10
kesulitan menelan, tersedak. Kriteria hasil: (misalnya, ahli terapi pasien.
okupasi, ahli patologi
Status menelan bicara, ahli diet)
• Menjaga makanan tetap di
dalam mulut _____ • Bantu pasien untuk duduk • Untuk memberikan
• Menangani sekret oral _____ dalam posisi tegak (sedekat posisi optimal untuk
• Kemampuan membersihkan mungkin dengan 90 mengunyah dan
rongga mulut _____ derajat) saat memberi menelan tanpa
makan/latihan aspirasi.
Skala pengukuran
1 = Gangguan berat • Bantu pasien untuk
2 = Gangguan substansial memosisikan kepala fleksi
3 = Gangguan sedang ke depan sebagai persiapan
4 = Gangguan ringan untuk menelan (“chin tuck”
5 = Tidak terganggu [turunkan dagu]).
• Tersedak _____ • Bantu pasien untuk • Untuk mencegah

• Batuk _____ mempertahankan posisi regurgitasi makanan.
• Tersumbat _____ duduk selama 30 menit
setelah menyelesaikan
Skala pengukuran makan
1 = Parah
2 = Substansial • Instruksikan pasien atau • Untuk mencegah
3 = Sedang pengasuh melakukan komplikasi selama
4 = Ringan tindakan darurat saat perawatan di rumah.
5 = Tidak ada tersedak
11
• Periksa mulut dari sisa • Untuk mencegah
makanan setelah makan pengumpulan dan
pembusukan makanan
dan/atau aspirasi.
• Berikan perawatan mulut • Untuk meningkatkan

sesuai yang diperlukan kenyamanan dan
kesehatan mulut.
• Pantau berat badan • Untuk menentukan

kecukupan asupan
nutrisi.
8. Harga diri rendah situasional Tujuan pasien: Peningkatan harga diri

berhubungan dengan kehilangan 1. Mengungkapkan perasaan • Pantau pernyataan pasien • Untuk menentukan
fungsi aktual atau yang dirasakan positif terhadap harga diri tentang harga diri efek stroke pada harga
dan gangguan citra tubuh 2. Berpartisipasi dalam diri.
dibuktikan dengan penolakan perawatan diri pada bagian
untuk berpartisipasi dalam tubuh yang terkena • Dorong pasien untuk • Untuk memfasilitasi
perawatan diri dan ekspresi tidak mengidentifikasi kekuatan pengakuan pasien
berdaya dan tidak berguna. Kriteria hasil: terhadap nilai
intrinsik.
Harga diri (self-esteeem)
• Verbalisasi penerimaan diri • Bantu dalam menetapkan • Untuk mencapai
_____ tujuan yang realistis harga diri yang lebih
• Berdandan dan kebersihan tinggi.
12
_____ • Hargai atau puji kemajuan
• Penerimaan keterbatasan diri pasien dalam mencapai
_____ tujuan.
• Mendeskripsi diri sendiri • Dorong peningkatan • Untuk
_____ tanggung jawab bagi diri mempromosikan rasa
• Perasaan tentang harga diri sendiri kepuasan,
_____ kemandirian, dan
kontrol, dan untuk
Skala pengukuran mengurangi frustrasi.
1 = Tidak pernah positif
2 = Jarang positif • Pantau tingkat harga diri • Untuk menentukan
3 = Kadang-kadang positif dari waktu ke waktu stresor atau situasi
4 = Seringkali positif yang memicu
5 = Secara konsisten positif rendahnya harga diri
dan untuk
mengajarkan
mekanisme koping.
*CPP (Cerebral Perfusion Pressure) atau Tekanan Perfusi Serebral (TPS), MAP (Mean Arterial Pressure) atau Tekanan Rerata Arteri
TPS = MAP - TIK
MAP = TDD + 1/3 (TDS - TDD) atau TDS + 2 (TDD)

3
Contoh: TD = 122/84 mmHg ! MAP = 97 mmHg ! TIK = 12 mmHg ! TPS = 85 mmHg
Saran pengutipan: Asiandi, A. (2018). Perencanaan asuhan keperawatan pasien dengan stroke. Naskah tidak dipublikasikan, Program
Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
13

Perencanaan Asuhan Keperawatan (Asiandi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perencanaan Asuhan Keperawatan (Asiandi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN STROKE

• Gelisah _____ • Pantau respons TIK dan • Karena perubahan

• Hindari fleksi leher atau • Untuk menghindari

2. Risiko aspirasi berhubungan Tujuan pasien: Tindakan pencegahan

Status pernafasan: Kepatenan • Hindari cairan atau • Untuk memudahkan

• Kedalaman inspirasi _____ • Beri makan dalam jumlah

Skala pengukuran • Tawarkan makanan atau

• Jaga pasien NPO (tidak • Untuk mencegah

3. Gangguan mobilitas fisik Tujuan pasien: Terapi latihan: Kontrol otot

Skala pengukuran • Dorong pasien untuk • Untuk meningkatkan

• Berikan lingkungan yang • Untuk memfasilitasi

4. Gangguan komunikasi verbal Tujuan pasien: Peningkatan komunikasi:

Skala pengukuran • Lakukan terapi bahasa • Memperkuat terapi

5. Pengabaian unilateral Tujuan pasien: Manajemen pengabaian

• Secara bertahap pindahkan • Agar pasien

• Sertakan pengasuh dalam • Untuk mendukung

7. Gangguan menelan berhubungan Tujuan pasien: Terapi menelan

• Tersedak _____ • Bantu pasien untuk • Untuk mencegah

• Berikan perawatan mulut • Untuk meningkatkan

• Pantau berat badan • Untuk menentukan

8. Harga diri rendah situasional Tujuan pasien: Peningkatan harga diri

TPS = MAP - TIK

MAP = TDD + 1/3 (TDS - TDD) atau TDS + 2 (TDD)

Anda mungkin juga menyukai