ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : No. RM:

Diagnosa medik:

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Resiko tinggi infeksi b.d o Menunjukkan Mandiri
pemahaman faktor resiko Catat faktor resiko terjadinya infeksi. o Intubasi, ventilasi mekanik lama,
d.d individu. ketidakmampuan umum, malnutrisi,
o Mengindentifikasi usia dan prosedur infasif adalah faktor
intervensi untuk dimana pasien potensial mengalami
mencegah/menurunkan resiko infeksi dan lama sembuh.
infeksi. o Kuning/hijau, sputum berbau
o Menunjukkan tekhnik Observasi warna/bau/karakteristik purulen menunjukkan infeksi; sputum
untuk meningkatkan sputum. Catat drainase sekitar kental, lemgket diduga dehidrasi.
lingkungan aman. trakeostomi. o Faktor ini paling sederhana tetapi
paling penting untuk mencegah infeksi
Turunkan faktor resiko nasokomial di rumah sakit.
melalui cuci tangan yang tepat pada
semua perawat, mempertahankan o Memaksimalkan ekspansi paru dan
tekhnik penghisapan steril. memobilisasi secret untuk
Anjurkan nafas dalam, batuk, dan mencegah/menurunkan atelektasis dan
sering ubah posisi. akumulasi secret kental.
o Individu telah dipengaruhi dan
berada pada resiko tinggi mengalami
Awasi/batasi pengunjung. Hindari infeksi.
kontak dengan orang dengan infeksi o Peningkatan suhu tubuh atau
saluran nafas atas. menggigil mengindikasikan adanya
Awasi suhu. Perhatikan adanya infeksi.
menggigil. o Mempertahankan keseimbangan
cairan dan nutrisi untuk mendukung
Anjurkan klien untuk diet tinggi perfusi jaringan dan menberikan nutrisi
protein dan pemasukan cairan tang yang perlu untuk regenerasi selular dan
adekuat. penyembuhan jaringan.
 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Kolaborasi
Berikan antibiotic sesuai indikasi oMungkin berguna secara
profilaktik untuk mencegah infeksi.
Kultur drainase secara rutin/sesuai o Meyakinkan adanya infeksi;
kebutuhan mengidentifikasi organisme penyebab.
Bakteri anaerob atau aerobic mugkin
ada, yang mempengaruhi pelihan
antibiotic dan terapi.
o Peningkatan jumlah leukosit
Lakukan pemeriksaan lab secara mengindikasikan terjadinya infeksi,
rutin/sesuai kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial klien : No. RM :

Diagnosa medik: Hari/Tanggal :

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Resiko tinggi infeksi b.d Mandiri
Mencatat faktor resiko terjadinya infeksi. S:
d.d Mengobservasi warna/bau/karakteristik sputum. Mencatat
drainase sekitar trakeostomi.
Menurunkan faktor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang
tepat pada semua perawat, mempertahankan tekhnik
penghisapan steril.
Menganjurkan klien nafas dalam, batuk, dan sering ubah posisi. O:
Mengawasi/batasi pengunjung. Mengisolasi agar tidak kontak
dengan orang dengan infeksi saluran nafas atas.
Mengawasi suhutubuh klien dan memperhatikan adanya
menggigil.
Menganjurkan klien untuk diet tinggi protein dan pemasukan
A:
cairan tang adekuat.

Kolaborasi
Memberikan antibiotic sesuai indikasi
P:
Melakukan kultur drainase secara rutin/sesuai kebutuhan
Melakukan pemeriksaan lab secara rutin/sesuai kebutuhan.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : No. RM:

Diagnosa medik:

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Kerusakan integritas kulit o Menunjukkan regenerasi Mandiri
b.d jaringan Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman o Memberikan informasi dasar
d.d o Mencapai penyembuhan luka, perhatikan jaringan newkrotik, tentang kebutuhan penanaman kulit dan
waktu yang tepat pada aera dan kondisi sekitar luka. kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
luka. pada luka.
Berikan perawatan luka yang tepat o Menyiapkan jaringan untuk
dan tindakan control infeksi. penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.
Pertahankan balutan luka sesuai o Mempertahankan balutan dapat
indikasi. mencegah terjadinya infekasi dan
trauma jaringan serta membantu
mempercepat penyembuhan luka.
Perhatikan peningkatan atau o Dapat mengindikasikan infeksi.
berlanjutnya nyeri, terjadinya lomjatan
nyeri; adanya bau darinase.

Kolaborasi
Awasi Hb/Ht, pemeriksaan o Abnormaslitas dapat
pembekuan mengindikasikan perdarahan
dan/pembentukan hematoma.
Berikan saleb topical pada garis o Dapat digunakan untuk
jahitan bila diindikasikan; pertahankan menurunkan bakteri topical, yang
tekhnik steril dengan tepat. mempengaruhi penyembuhan jaringan
o Menurunkan resiko/mencegah
Berikan antimicrobial IV/oral sesuai infeksi local dan sistemik.
indikasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial klien : No. RM :

Diagnosa medik: Hari/Tanggal :

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Kerusakan integritas kulit Mandiri
b.d Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan S:
d.d jaringan nekrotik, dan kondisi sekitar luka.
Memberikan perawatan luka yang tepat dan tindakan control
infeksi.
Mempertahankan balutan luka sesuai indikasi.
Memperhatikan peningkatan atau berlanjutnya nyeri, terjadinya
lonjatan nyeri; adanya bau darinase. O:

Kolaborasi
Mengawasi Hb/Ht, pemeriksaan pembekuan
Memberikan saleb topical pada garis jahitan bila diindikasikan;
pertahankan tekhnik steril dengan tepat.
A:
Memberikan antimicrobial IV/oral sesuai indikasi.

P:
 ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : No. RM:

Diagnosa medik:

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kerusakan mobilitas fisik o Mempertahankan posisi
b.d.. optimal dari fungsi yang Kaji
d.d.. dibuktikan oleh tidak adanya fungsional/luasnya kerusakan awal
kontraktur, footdrop.
o Mempertahankan/meningka
tkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau
kompensasi
o Mendemonstrasikan
tekhnik/perilaku yang
memunkinkan melakukan
aktivitas.
o Mempertahankan integritas
kulit.
Perencanaan
Intervensi Rasional
Mandiri
kemampuan secara o Mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan dan dapat
dan dengan cara yang teratur. memberikan informasi mengenai
Ubah posisi minimal setiap 2 jam pemulihan.
(telentang, miring), dan sebagainya o Menutunkan resiko terjadinyt
dan jika memungkinkan bisa lebih trauma/iskemia jaringan. Daerah yang
sering. terkena mengalami sirkulasi yang lebih
jelek dan menurunkan sensasi dan lebih
Letakkan pada posisi telungkup satu besar dapat menimbulkan dekubitus.
kali atau dua kali sehari jika pasien o Membantu mempertahankan
dapat mentoleransinya. ekstensi pinggul fungsional, tetapi
kemungkinan akan mengakibatkan
ansietas terutama mengenai kmampuan
Mulailah melakukan latihan rentang pasien untuk bernafas
gerak aktif dan pasif pada semua o Meminimalkan atropi otot,
ekstremitas saat masuk. maningkatkan sirkulasi, membantu
Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan mencegah kontraktur.
alat bantu untuk pengaturan posisi. o Kontraktur fleksi dapat terjadi
akibat dari otot fleksor lebih kuat
Tinggikan tangan dan kepala dibandingkan dengan otot ekstensor.
o Meningkatkan aliran balik vena
dan membantu mencegah terbentuknya
Anjurkan klien untuk membantu edema.
pergerakan dan latihan dengan o Dapat berespons dengan baik jika
menggunakan ekstremitas yang tidak derah yang sakit tidak menjadi lebih
sakit untuk menyokong daerah tubuh terganggu dan memerlukan dorongan
yang mengalami kelemahan. serta latihan aktif untuk menyatukan
kembali sebagai bagian dari tubuhnya
sendiri.
 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Kolaborasi
Berikan tempat tidur dengan matras o Meningkatkan distribusi merata
sesuai indikasi berat badan yang menurunkan tekanan
pada tulang-tulang tertentu dan
membantu untuk mencegah kerusakan
Konsultasikan dengan ahli kulit.
fisioterapi secara aktif, latihan o Progtam yang khusus dapat
resisitif, dan ambulasi pasien. dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan
Berikan obat relaksan otot, kekuatan.
antispasmodic sesuai indikasi, seperti o Mungkin diperlukan untuk
baklofen, dantrolen. menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang terganggu.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial klien : No. RM :

Diagnosa medik: Hari/Tanggal :

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Kerusakan mobilitas fisik Mandiri
b.d.. Mengkaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal S:
d.d.. dan dengan cara yang teratur.
Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan
sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering.
Mengatur pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari
jika pasien dapat mentoleransinya.
Melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua O:
ekstremitas saat masuk.
Mengevaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu untuk
pengaturan posisi.
Meninggikan tangan dan kepala
Menganjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan
A:
dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Kolaborasi
P:
Memberikan tempat tidur dengan matras sesuai indikasi
Mengkonsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resisitif, dan ambulasi pasien.
Memberikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi,
seperti baklofen, dantrolen.