Identifikasi

Judul jurnal : Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients

admitted to the stroke intensive care unit
Penulis : Shin-Joe Yeh, Kuang-Yu Huang, Tyng-Guey Wang, Yee-Chun Chen,
Chung-Hwa Chen, Sung-Chun Tang, Li-Kai Tsai, Ping-Keung Yip, Jiann-
Shing Jeng
Tahun terbit : 201
Penerbit : Journal of the Neurological Sciences Elsivier

Introduction
Komplikasi medis sering terlihat pada pasien stroke akut dan dapat meningkatkan
mortalitas dan lamanya rawat inap di rumah sakit. Pneumonia adalah komplikasi stroke yang
umum yang dapat mempengaruhi hingga sepertiga pasien. Pneumonia memiliki dampak besar
pada prognosis pasien stroke, dan menyumbang sekitar 30% atau peningkatan 3 kali lipat
dalam mortalitas 30 hari pada pasien stroke. Faktor resiko yang terkait dengan pneumonia
pasca stroke yaitu usia, oral hygine yang buruk, penurunan kesadaran, kecacatan yang timbul
akibat serangan stroke pertama, stroke batang otak, dan gangguan fungsi menelan. Ada
peningkatan risiko yang signifikan dari Stroke-associated Pneumonia (SAP) pada pasien stroke
dengan disfagia, dan risiko yang lebih besar pada pasien dengan aspirasi. Identifikasi dini
skrining disfagia pada pasien stroke akut telah terbukti mengurangi kejadian SAP, dan
penggunaan skrining disfagia yang sistematis dapat mengurangi SAP secara signifikan dan
meningkatkan hasil.
Metode untuk mendeteksi disfagia termasuk non-instrumental bedside screening, dan
metode instrumental seperti videofluoroscopic study of swallowing (VFSS) dan fiberoptic
endoscopic examination of swallowing (FEES). VFSS dianggap sebagai golden standard untuk
mengevaluasi fungsi menelan, tetapi dibatasi ketidakmungkinan pelaksanaan pada stroke akut.
FEES membutuhkan peralatan khusus dan operator yang terampil, dan tidak dapat digunakan
untuk mengevaluasi fase oral dan fase esofagus selama menelan. Meskipun sensitivitas deteksi
bedside screening sebagus metode instrumental, bedside screening mudah, noninvasif,
berulang, dan dapat dimasukkan ke dalam klinis harian latihan. Bedside screening of dysphagia
telah terbukti secara efektif mengurangi angka kejadian pneumonia, dan skrining disfagia
secara bertahap telah dimasukkan ke dalam pedoman untuk perawatan pasien stroke akut
Pasien stroke akut yang memerlukan perawatan kritis memiliki angka SAP lebih tinggi,
karena pasien ini memiliki kondisi yang berkaitan dengan defisit neurologis yang lebih parah
termasuk disfagia. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai efektivitas bedside swallowing
screening untuk pencegahan SAP dipasien stroke akut dirawat di unit perawatan intensif
(ICU).2.
Metode
2.1. Pasien
Sekitar 1200 pasien stroke akut dirawat setiap tahun di National Rumah Sakit Universitas
Taiwan (NTUH), dan sekitar 350 pasien dirawat di ICU stroke. ICU stroke memiliki 12 tempat
tidur, dan terutama pasien stroke akut yang membutuhkan perawatan intensif dan pemantauan.
Kriteria untuk masuk ICU yaitu stroke parah (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]
scoreN10), stroke iskemik dengan pasien yang menerima terapi trombolitik, tahap stroke
hemoragik akut, frequent transient ischemic attacks (TIA) yang membutuhkan terapi anti-
koagulasi, dan stroke yang dipersulit oleh gagal napas.
Pasien yang berturut-turut dirawat di ICU stroke untuk yang baru onset stroke dari Mei 2006
hingga Maret 2007 direkrut untuk penelitian ini. Mulai Oktober 2006, skrining disfagia untuk
pasien stroke akut sesuai dengan protokol skrining formal, Tiga-Step Swallowing Screen (3-
SSS) digunakan di ICU stroke. Para pasien dibagi menjadi periode pra-skrining (Mei hingga
September 2006) dan periode pasca-skrining (Oktober 2006 hingga Maret 2007) sesuai dengan
tanggal penerimaan.
Kriteria ekslusi
Pasien dengan diagnosis akhir TIA dikecualikan.
Pasien diintubasi pada hari pertama masuk ICU juga dikeluarkan karena intubasi menghambat
skrining menelan.
Prosedur keperawatan untuk perawatan rutin pasien stroke di ICU stroke pada penelitian ini
yaitu oral cavity hygiene, posisi head-up, dan perawatan dada reguler, yang dilakukan terus
menerus selama masa studi. Antibiotik profilaksisotics tidak digunakan untuk mencegah
pneumonia. Data demografis setiap pasien, termasuk usia, jenis kelamin, strokejenis,
keparahan stroke dengan skor NIHSS, waktu dan durasi NGT dan pemasangan ETT, suhu
tubuh tertinggi, jumlah leukosit, kadar serum protein C-reaktif,penggunaan antibiotik, dahak dan
hasil kultur darah, lama tinggal di rumah sakit, kejadian pneumonia, dan kematian di rumah
sakit,direkam secara sistematis. Diagnosis pneumonia didasarkan pada definisi Centers for
Disease Control (CDC).
2.2. Protokol 3- Step Swallowing Screen (3-SSS)Protokol
3-SSS telah dimodifikasi dari kombinasi bedside swallowing test, yang keduanya telah
divalidasi. Tujuan dari protokol 3-SSS adalah untuk mencapai keamanan menelan. Langkah
pertama adalah mengeluarkan pasien dari tes menelan lebih lanjut. Termasuk pasien dengan
gangguan kesadaran, disfagia sebelumnya dan ketergantungan pada pemberian tabung,
saturasi oksigen yang buruk (SaO2b90%)dengan ketergantungan atau intubasi masker
oksigen, air liur yang jelas meneteskan air liur,atau sering tersedak air liur. Jika pasien tidak
lulus langkah pertama,asupan oral dilarang, pemberian tabung diberikan, dan skrining menelan
diulangi 7 hari kemudian. Pasien yang melewati langkah pertama melanjutkan ketahap kedua.
Setelah rongga mulut dibersihkan, pasien diminta menelan 3 ml air tiga kali dalam posisi duduk.
Pasien diamati untuk tanda-tanda elevasi laring atau tersedak selama menelan, dan suara
basah setelah menelan. Pasien yang melewati langkah kedua dapat melanjutkan ke langkah
ketiga. Pada langkah ini, pasien harus menelan100 ml air dalam 1 menit diulang dua kali,
selama itu pasien diamati apakah tersedak atau tidak, suara basah, atau menelan lambat. Jika
pasien gagal pada langkah kedua atau ketiga, asupan oral ditunda, dan terapi bicara
dikonsultasikan pada spesialis rehabilitasi untuk dievaluasi keamanan menelan. Jika skrining
menelan diulang dilakukan 7 hari kemudian masih gagal, tabung nasogastrik akan disimpan
dan akan dibahas dengan spesialis rehabilitasi tentang evaluasi lebih lanjut untuk prediksi
disfagia yang berkepanjangan. PEG (perkutan endoskopi gastrostomi) merupakan pilihan lain
bagi mereka yang mungkinmengalami disfagia yang berkepanjangan.
2.3. Analisis statistic
Variabel kategorikal disajikan sebagai persentase, dan kontinuatau variabel diskrit disajikan
sebagai rata-rata ± standar deviasi. ItuUji-t siswa untuk variabel kontinu dan x 2 atau uji eksak
Fisheruntuk variabel kategori digunakan untuk perbandingan antara keduanyakelompok pasien,
dan ada tidaknya SAP. Bineranalisis regresi logistik digunakan untuk mengevaluasi odds ratio
(OR)dan interval kepercayaan 95% (CI) untuk faktor-faktor yang berkaitan dengan SAP
dankematian di rumah sakit. Paket perangkat lunak SPSS 17.0 (SPSS 17.0, IBM,Chicago,
USA) digunakan untuk analisis statistik.
Hasil
Setelah mengecualikan 44 pasien (pra-skrining, 21 dan pasca-skrining, 23) yang menerima
intubasi endotrakeal pada hari pertama masuk ICU dan 7 pasien (pra-skrining, 5 dan pasca-
skrining, 2) dengan TIA, 74 dan 102 pasien masing-masing termasuk dalam kelompok pra-
skrining dan pasca-skrining.
Data demografis ditunjukkan pada Tabel 1. Grup pasca-skrining adalahsecara signifikan lebih
tua dari kelompok pra-skrining (pra-skrining, 64,4 ±13,3 tahun dibandingkan pasca-skrining,
69,9 ± 13,7 tahun; p = 0,01); tidak ada perbedaan signifikan dalam distribusi jenis kelamin, jenis
stroke, NIHSSskor, laju dan waktu penyisipan tabung nasogastrik, atau intubasi dantingkat
ekstubasi antara kedua kelompok. Tingkat pneumonia adalah 60,8% pada kelompok pra-
skrining dan 53,9% pada kelompok pasca-skrining.
Hasil analisis univariat faktor yang terkait dengan SAP adalah ditunjukkan pada Tabel 2. Usia
yang lebih tua (N65 tahun) secara signifikan meningkatkan risiko SAP, terutama pada pasien
yang lebih tua dari 80 tahun (OR, 18,7;95% CI, 4,57-76,1; p b0.01). Risiko SAP juga meningkat
secara parallel dengan skor NIHSS. Untuk pasien dengan skor NIHSS N25, OR dari SAP
adalah 12,5 (95% CI, 3,23-48,4; p <0,001) dibandingkan dengan pasien
dengan skor NIHSS ≦ 10. Penempatan NGT dan endotrakealintubasi keduanya secara
signifikan berkorelasi dengan kejadian pneumonia. Selain itu, semakin lama penempatan
tabung nasogastrik, semakin tinggi risiko SAP. Penelitian ini mencatat tren di mana efek
perlindungan terhadap kejadian pneumonia pada pasien yang menerima 3-SSS (OR, 0,75; 95%
CI, 0,41-1,38; p = 0,36). Apalagi pasien laki-laki memiliki kecenderungan risiko pneumonia yang
lebih rendah dibandingkan denganpasien wanita (OR, 0,57; 95% CI, 0,31-1,04; p = 0,07), tetapi
NIHSSskor pasien wanita secara signifikan lebih tinggi daripada priapasien (wanita, 16,0; pria
12,7; p = 0,01).Faktor risiko yang terkait dengan SAP dan kematian di rumah sakit
berdasarkananalisis regresi logistik multivariat ditunjukkan pada Tabel 3. Dalam semua pasien
stroke, skor NIHSS lebih tinggi, usia lebih tua, dan pernah mengalamiinsersi tabung nasogastrik
adalah faktor risiko independen untuk SAP.Skrining disfagia memiliki efek batas mengurangi
pneumonia
Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa SAP pada pasien dengan stroke akut yang mengakui ICU stroke
dikaitkan dengan skor NIHSS yang lebih tinggi,usia yang lebih tua, dan penempatan tabung
nasogastrik. Ini adalah studi pertama yang menunjukkan bahwa skrining disfagia dapat
mencegah pneumonia pada pasien dengan stroke akut dirawat di ICU. Namun hasilnya
menunjukkan bahwa skrining disfagia tidak mengurangi angka kematian di rumah sakit.
Penelitian ini menemukan bahwa pasien stroke yang lebih tua memiliki risiko pneumonia yang
lebih tinggi,yang konsisten dengan laporan sebelumnya [2,6,18]. Usia rata-rata pasien dalam
kelompok pasca-skrining secara signifikan lebih tua daripada pasien dalam kelompok pra-
skrining (69,9 berbanding 64,4 tahun, p = 0,01), yang bisa menjadi faktor pembaur dari SAP.
Pasien pria memiliki risiko lebih rendah pneumonia setelah stroke akut daripada pasien wanita
dalam penelitian penelitian ini, tetapi iniFenomena ini dikacaukan oleh stroke yang lebih parah
pada pasien wanita (skor NIHSS: wanita, 16,0; pria 12,7; p = 0,01). Karena itu,keparahan stroke
daripada jenis kelamin adalah penentu pasca-strokepneumonia. Selain itu, tingkat
penghapusan tabung nasogastrik lebih tinggi dikelompok pra-skrining daripada kelompok
pasca-skrining (39,3% berbanding 23%,p = 0,05), yang mungkin mengindikasikan bahwa durasi
atau disfagia penurunan kesadaran lebih lama pada kelompok post-screen. Bahkan dengan
usia yang lebih tua dan penggunaan tabung nasogastrik yang lebih lama pada kelompok pasca-
skrining, dimana faktor risiko untuk pneumonia, tingkat SAP pada kelompok pasca-skriningtidak
lebih tinggi dari itu pada kelompok pra-skrining. Jadi, skrining disfagia mungkin berkontribusi
pada tingkat pneumonia yang lebih rendah.Stroke yang lebih parah dengan skor NIHSS yang
lebih tinggi juga adalah faktor risiko untuk SAP.
Studi penelitian ini mengungkapkan bahwa durasi tabung nasogastrik lebih lamamakan
dikaitkan dengan risiko pneumonia yang lebih tinggidikaitkan dengan disfagia berkepanjangan
dan kolonisasi yang berhubungan dengan tabung atau aspirasi. Karena itu, pengangkatan
tabung nasogastrik sedini mungkinsetelah pasien mendapatkan kembali fungsi menelan dapat
mengurangi kolonisasi danaspirasi.Pneumonia diperkirakan terjadi pada sekitar 2,9% -47,3%
daripasien setelah stroke akut tergantung pada pasien yang berbedakriteria rekrutmen, definisi
pneumonia, dan desain studi. Dalam penelitian penelitian ini, tingkat pneumonia di pra-skrining
dan kelompok pasca-skrining masing-masing adalah 60,8% dan 53,9%lebih tinggi dari yang
ada di laporan sebelumnya. Alasan pertama mungkin lebih besarkeparahan stroke pada pasien
ICU di rumah sakit penelitian ini karena rumah sakit penelitian inisalah satu pusat di Taiwan
dengan rujukan terbanyak.
Kemungkinan penyebab lain dari tingginya angka pneumonia adalah karena perkembangan
yang berhubungan dengan strokepneumonia sebelum masuk ke ICU. Karena disfagia
formalpenyaringan tidak dilakukan secara rutin di ruang gawat darurat penelitian ini saat
ituwaktu, disfagia mungkin tidak berubah dan tersedak mungkin terjadi selamatinggal di ruang
gawat darurat. Namun, penelitian ini tidak memiliki data yang pernah tersedak sebelum masuk
ke stroke ICU, dan aspirasi juga sulit diperhatikan di samping tempat tidur.Penelitian ini
memiliki beberapa keterbatasan. Itu tidak termasuk stroke batang otaksebagai faktor untuk
analisis. Penelitian ini untuk menilai apakah skrining disfagia rutin dapat mengurangi SAP pada
pasien stroke dirawat di ICU.
Keterbatasan lain daripenelitian ini adalah ukuran sampelnya yang kecil, yang mungkin
mengurangi kekuatan analisis. Kekuatan penelitian penelitian ini adalah desain pra dan pasca
skrining di ICU yang sama, yang dapat meminimalkan perbedaan dalam kualitas perawatan
serta kepatuhan terhadap pedoman pengobatan lainnya.
Kesimpulannya, pneumonia merupakan komplikasi penting pada pasien stroke akut, terutama
pada mereka yang dirawat di ICU. Penelitian ini adalah yang pertama menunjukkan efek
pencegahan 3-SSS rutin yang berkaitan dengan SAP pada pasien stroke yang dirawat di ICU.
Diperlukan studi skala untuk mengkonfirmasi manfaat disfagia iniskrining untuk meningkatkan
hasil pasien stroke akut

Ni Wayan Manik Ardita Sari

Kelompok 2B