PENGKAJIAN KMB

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (STASE MEDIKAL)

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M ............................... No. RM : 11413xxx.........
Usia : 50 Tahun Tgl. Masuk : 13 November 2018
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 19 November 2018
Alamat : Pasuruan............................ Jam Masuk : 15.00 WIB
Sumber informasi : Keluarga (Istri).................. Jam Pengkajian : 11.00 WIB
No. telepon : -......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. S
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam.................................. Status : Menikah/ISTRI
Suku : Jawa.................................. Alamat : Pasuruan
Pendidikan : SMP.................................. No. telepon : 0857301xxxxx..
Pekerjaan : Sopir truk.......................... Pendidikan : SMA................
Lama berkerja : Tidak terkaji...................... Pekerjaan : IRT..................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama: Istri pasien mengatakan bahwa dan mengalami sesak nafas
2. Lama keluhan : Sejak dirawat di RS
3. Kualitas keluhan : Terasa begitu lemas dan sesak semakin memberat
1. Faktor pencetus : lemah
2. Faktor pemberat : pasien mual sudah 3 hari
3. Upaya yg. telah dilakukan : Pasien sudah menjalani HD 2 kali dalam seminggu
4. Diagnosa medis :
- CKD (Chronic Kidney Disease).......................................± 5 bulan yg lalu
- Hipertensi.........................................................................± 10 tahun yg lalu
- Cirrhosis Hepatis decompensated post necrotic hep. B infection ± 1 tahun yg lalu
- Anemia pre renal............................................................18 November 2018
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengalami sesak nafas dan badan terasa lemah. Klien datang ke RS dengan keluhan
penurunan kesadaran, GCS 224. Pasien mengalami mual sudah 3 hari dan muntah 5 kali
SMRS. Saat ini dikaji ditemukan sesak napas dan badan lemah dan pro menjalani
hemodialisa dan transfusi darah. Pasien tidak mau makan dan memuntahkan makanan,
semakin parah 2 hari terakhir. Klien sudah terdiagnosa gagal ginjal sejak 5 bulan yang lalu
dan sudah menjalani terapi hemodialisa yang awalnya 1 kali/minggu menjadi 2
kali/minggu sejak 1 bulan yang lalu. Klien akan menjalani tranfusi darah.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi (± 10 tahun), Sirosis Hepatis (1 tahun),
hepatitis B sejak 2 tahun yang lalu
 Akut : CKD (5 bulan)
d. Terakhir masuki RS : 1 bulan yang lalu (istri mengatakan lupa tanggal)

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui

(√) BCG (√) Hepatitis (√) DPT
(√) Polio (√) Campak ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok sudah berhenti 1 bungkus -
Kopi sudah berhenti - -
Alkohol Tidak pernah - -

5. Obat-obatan yg digunakan:

Amlodhipine 1x10 mg dan Captopril 2x25 mg

D. Riwayat Keluarga
Istri klien mengatakan keluarga klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, yaitu kedua
orang tua klien

GENOGRAM

HT HT

Tn. M Ny. S
50 th (CKD) 45 th

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung : Cerai

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu 2x/hari Tidak ada
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Cukup, ramai kendaraan, bahaya
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi kecelakaan lalu lintas
 Polusi Ada, polusi dari kendaraan Polusi kendaraan
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak ada
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke Tidak ada
rumah
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0............................... 1 (NGT, istri).................
  Mandi 0............................... 2 (istri)
 Berpakaian/berdandan 0............................... 2 (istri)
 Toileting 0............................... diapers dan kateter
 Mobilitas di tempat tidur 0............................... 3 (istri & perawat)..................
 Berpindah 0............................... 3 (istri & perawat)
 Berjalan 0............................... Tidak terkaji
 Naik tangga 0............................... Tidak terkaji
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1
orang, 4 = tidakmampu
Total skor : 0-8: Mandiri, 9-16: Partial care, 17-24: Intermediate care, 25-32: Total care, >32: Intensive
care
G. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Diet RP
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 3 sdm dimuntahkan
 Komposisi menu Nasi, ikan, sayur, buah Nasi, ikan, sayur
 Pantangan Penderita HT (rendah garam) Penderita HT (garam)
 Napsu makan Baik Menurun
 Fluktuasi BB 6bln terakhir 60 kg 48 kg
 Jenis minuman Air putih, teh Air putih, teh
 Frekuensi/pola 4-5 x/hari 3-4 x/hari
 Gelas yang dihabiskan 4-5 gelas/hari (±1300cc) 3-4 gelas/hari atau ±600 cc
 Sukar menelan Tidak terkaji Mual terus, ingin muntah
 Pemakaian gigi palsu Tidak terkaji Tidak terkaji
 Rwt peyembuhan luka Tidak terkaji Tidak terkaji
H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1 hari sekali 1x/hari
 Konsistensi Padat Padat
 Warna dan bau Khas feses Khas feses
 Kesulitan Tidak terkaji Pakai diapers
 Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak ada

BAK
 Frekuensi/pola 4-5x/hari Memakai kateter sejak di RS
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Kekuningan, berbau Kekuningan, berbau
 Kesulitan Tidak terkaji Tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
  Lamanya Tidak pernah tidur ± 2 jam
 Jam .... s/d .... - 11.00 sampai 13.00
 Kenyamanan setelah tidur - Merasa sama seperti
sebelum tidur
Tidur malam
 Lamanya 4-6 jam 5-6 jam
 Jam .... s/d .... Tidak menentu 22.00 – 04.00
 Kenyamanan setelah tidur Kurang nyaman Tidak nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Terasa sesak saat tidur Terasa sesak saat tidur
 Upaya mengatasi Tidur dengan posisi duduk Tidur dengan posisi duduk
J. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 1-2x/hari diseka air hangat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 2-3 kali/minggu Tidak keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2 kali/hari Belum menggosok gigi
 Penggunaan odol Iya Tidak terkaji
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x tiap 2 hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kaku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan: Berdiskusi
dengan istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke istri dan anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan: mengatakan ingin pulih, cepat sembuh, dan bisa
bekerja seperti sedia kala
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Merasa tidak berdaya karena sudah tidak mampu
bekerja

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri: Tidak terkaji
3. Harga diri: Tidak terkaji
 4. Peran: Sebagai seorang kepala rumah tangga, ayah, dan sopir truk
5. Identitas diri: Tn. M berusia 50 tahun, berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya, klien
sebagai sopir truk namun sudah berhenti sejak sakit

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Kepala rumah tangga, sebagai ayah,
2. Sistem pendukung: istri, anak, dan keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( √ ) Lain-lain sebutkan,
Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak
terkaji
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ADL dibantu oleh istri dan mendapatkan
dukungan dari anak dan keluarga
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal
(√) Tidak jelas (mengalami masalah pendengaran)
(√) Bahasa daerah: Jawa
(√) Bahasa utama: Indonesia
( ) Bicara berputar-putar
( ) Rentang perhatian: datar
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain
( ) Afek: melihat dan memerhatikan (mengalami masalah pendengaran)
2. Tempat tinggal:
(√ ) Sendiri ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu:..............
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama samkit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: Tidak terkaji
 ( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti...............

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Iya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi): sholat dan
berdzikir
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak melakukan ibadah
selama di RS
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu dalam
perkembangan spiritual
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: kondisi klien lemah dan mengalami sesak nafas, GCS E4,V5,M6
a. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 94 x/menit ; Suhu : 36,5 oC
RR : 25 x/menit (dengan nasal canul)
b. TB : 153 cm, BB : 48 kg

BBI = (TB – 100) – (10% x (TB-100))

= (153 – 100) – (10% x (153-100))

= 53 – 5,3 = 47,7

Interpretasi: Berdasarkan perhitungan BBI, seharusnya saat ini pasien memiliki

berat badan 47,7 kg

BB 48
BMI = 2 = = 20,5
TB(m) 2,34
Klasifikasi BMI
WHO Nasional
BB kurang <18,5 Kurus Berat <17,0
BB normal 18,5 – 22,9 Ringan 17,0 – 18,4
Kelebihan BB Normal
23 – 24,9 18,5 – 25,0
dengan resiko
Obesitas I 25 – 29,9 Gemuk Ringan 25,1 – 27,0
Obesitas II ≥30 Berat >27
 Interpretasi: Body Mass Index pasien saat ini adalah 20,5 yang berdasarkan
klasifikasi WHO berarti BB normal, begitupula menurut klasifikasi Nasional
dinyatakan pasien memiliki BB normal.

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam namun ada yang
sudah beruban dan tersebar merata, tidak ada luka bekas operasi, rambut sedikit
kusam
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan edema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas, pergerakan
pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak
ada memar, pernapasan cuping hidung (+)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Mukosa bibir sedikit kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi,
tidak ada gangguan berbicara, indra pengecap dapat merasakan dengan baik, tidak
ada gangguan menelan dan kesulitan makan
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada luka, mengalami fungsi pendengaran, tidak ada perdarahan
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, tidak terdapat
benjolan di leher
- Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: simetris, reaksi dinding dada (-), ictus cordis tampak, tidak ada
pelebaran vena jugularis
- Palpasi: Ictus cordis di ICS 5 midclavicula, nadi 94x/menit teraba di arteri radialis
 - Perkusi: kanan atas : ICS 2 midclavikula dextra, Kiri atas : ICS 2 midclavikula
Sinistra. Kanan bawah : ICS 5 midclavikula dextra, Kiri Bawah : ICS 5
midclavikula sinistra
- Auskultasi: S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra. S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal Murmur
(-) gallop (-)
 Paru
- Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada normal,
pernafasan otot bantu dada (+), bentuk dada normal (diameter antero posterior
1:2), RR 25 x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, taktil vremitus (+)
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi :
Ronkhi Wheezing
+
+
-
+
4. Payudara & Ketiak -
+
Tidak ada benjolan atau+ massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri. -
5. Punggung & Tulang Belakang
-
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Palpasi : terkadang timbul nyeri pada pinggang belakang -
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membesar/distensi, tidak terdapat adanya luka operasi,
adanya pernafasan diafragma dan perut yang meningkat, Asites+
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan ada kekakuan pada abdomen, Shifting dullness +
 Perkusi : thimpani
 Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : tidak terpasang kateter urin dan pasien memakai pempers. Produksi urin
sejak masuk sampai pengkajian hanya 300 cc
 Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstermitas
  Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada luka, terpasang IV line, kulit
terlihat kering dan pucat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada luka, kulit terlihat kering dan
pucat
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada edema, akral dingin, kulit terlihat
kering
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada edema, akral dingin, kulit terlihat
kering

Kekuatan otot
3 3
3 3

9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6 Reflek fisiologis -/- Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, kering terlihat pecah-pecah, terlihat ada kemerahan
disekitar bekas infus, dan kulit terlihat pucat
b. Kuku : Kuku klien bersih namun sedikit panjang, belum potong kuku selama
sakit, CRT > 2 detik, terlihat pucat

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang (17 November 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI INTERPRESTASI
NORMAL
Hematology
Hb 6,70 g/dl 13,4 – 17,7 Rendah,
menandakan
anemia
pCO2 46,5 mmHg 35 – 45 Meningkat, tekanan
parsial CO2
meningkat
pO2 100,6 mmHg 80 – 100 Meningkat, resiko
ARDS
 pH 7,24 7,35 – 7,45 Rendah, CO2 lebih
tinggi dalam darah
Eritrosit 2,58 106/ʮL 4,0 – 5,0 Produksi sel darah
merah menurun,
anemia
Leukosit 5,643/ ʮL 4,3 – 10,3 Normal
Hematocrit 19,8 % 40 – 47 Rendah,
menandakan
anemia
Trombosit 87 103/ ʮL 142 – 424 Rendah,
menandakan
anemia
MCV 76,70 Fl 80 – 93 Rendah,
kekurangan zat besi
MCH 26,00 pg 27 – 31 Rendah,
menandakan
anemia
PCT 0,10 % 0,150 – 0,400 Normal
Hitung Jenis
Neutrofil 83,8 % 51 – 67 Meningkat
(terdapat infeksi
bakteri dan parasit,
gangguan
metabolit)
Limfosit 11,3 % 25 – 33 Menurun (terdapat
infeksi atau
gangguan
hormonal)
Eosinofil 0,3 % 0–4 Normal
Basofil 0,2 % 0–1 Normal
Monosit 4,4 % 2- 5 Normal
FAAL Ginjal
Ureum 118,50 mg/Dl 16,6-48,5 Meningkat, terdapat
gangguan fungsi
ginjal
Kreatinin 6,20 mg/Dl < 1,2 Meningkat, terdapat
gangguan fungsi
ginjal
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 3,45 mmol/L 3,5-5,0 Normal
Klorida 102 mmol/L 98-106 Normal
Metabolisme
Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 154 mg/dL < 200 Normal
Kesimpulan :
 Dari hasil pemeriksaan klien mengalami penurunan hemoglobin dan hematokrit darah,
dan pada pemeriksaan faal ginjal terdapat peningkatan ureum dan kreatinin plasma. Klien
sudah didiagnosa gagal ginjal kronik selama kurang lebih 5 bulan.

S. Terapi (medis, Rehabmedik, nutrisi)

a. Bedrest
Bed rest adalah perawatan medis yang membutuhkan berbaringnya pasien di tempat
tidur untuk jangka waktu yang berkesinambungan dan tidak melakukan tindakan
diluar dari berbaring. Indikasi dilakukan bed rest yaitu pada pasien dengan
kehamilan resiko tinggi perdarahan, riwayat abortus pada kehamilan sebelumnya
dan mengalami kehamilan yang lemah, penyakit jantung parah, penyakit gout akut
yang parah, patah tulang pinggul dan stroke. Efek samping sistem limfatik tidak
bekerja efektif, massa otot berkurang perlahan, hingga performa organ seperti
jantung dan paru-paru menurun, serta ulkus dekubitus jika berbaring lama tanpa
perubahan posisi.
b. Diet RP (rendah protein)
Diet rendah protein adalah pola makan yang membatasi protein dari makanan atau
konsumsi sehari-hari. Pada diet ini, asupan proteinnya lebih rendah dari kebutuhan
normal. Diet rendah protein diberikan kepada seseorang yang mengalami penurunan
fungsi ginjal menahun atau penyakit gagal ginjal kronis. Tujuan diet ini
menurut Kementerian Kesehatan RI adalah mencukupi kebutuhan zat gizi agar
sesuai dengan fungsi ginjal, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit,
memperlambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, serta menjaga stamina agar
pasien dapat beraktivitas normal. Berikut menu makanan yang direkomendasikan
oleh Kementerian Kesehatan RI untuk pasien gagal ginjal kronik. Menu berikut ini
memiliki nilai gizi yaitu energi 2.030 kkal, protein 40 gram, lemak 60 gram, dan
kalori harian 336 gram.

Pagi

 100 gram nasi (¾ gelas)

 75 gram telur balado (1 butir kecil)
 40 gram madu (2 sachet)
 20 gram susu (4 sdm)
 13 gram gula (1 sdm)
 Pukul 10.00

 50 gram kue talam (1 porsi)

 Teh
 13 gram gula (1 sdm)

Siang

 150 gram nasi (1 gelas)

 50 gram daging sapi (1 potong sedang)
 50 gram setup buncis wortel (½ gelas)
 100 gram setup nanas (1 potong)

Pukul 16.00

 50 gram puding (1 potong sedang)

 3 sdm fla

Sore

 150 gram nasi (1 gelas)

 40 gram ayam panggang (1 potong sedang)
 50 gram cap cay goreng (½ gelas)
 100 gram pepaya (1 potong)
c. Oksigen dengan nasal canul
Indikasi terapi oksigen adalah hipoksia, yang ditandai dengan PaO2 < 60 mmHg dan
SaO2 < 90%. Pemilihan nasal kanul atau metode terapi oksigen lainnya didasarkan
pada usia, kebutuhan oksigen atau tujuan terapeutik, toleransi pasien, dan kebutuhan
humidifikasi. Nasal kanul tanpa sistem humidifikasi dapat digunakan untuk terapi
oksigen dengan laju 1-4 L/menit. Pada anak di bawah 2 tahun, laju oksigen
maksimal 2 L/menit, dan pada neonatus, laju maksimal 1 L/menit. Efek samping
pemberian terapi oksigen (O2) terhadap sistem pernapasan, di antaranya dapat
menyebabkan terjadinya depresi napas, keracunan oksigen (O2) dan nyeri
substernal.
d. Transfusi darah 1 labu PRC di ruangan, dan 2 labu di ruang HD
 Anemia atau Hb yang rendah merupakan kondisi yang mendasari seseorang
diberikan PRC. Anemia bisa terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa.
Beberapa penyakit yang dapat mengakibatkan anemia dan membutuhkan transfusi
sel darah merah, yaitu thalasemia, anemia aplastik, atau anemia karena perdarahan.
Jika transfusi dilakukan berdasarkan standar medis yang benar, tidak akan
membahayakan kesehatan, namun beberapa orang bias saja merasakan efek samping
yang ringan, seperti sakit kepala, demam, merasa gatal-gatal, sedikit susah untuk
bernapas dan kulit memerah.
e. Injeksi :
- Drip Furosemid 20 mg/ jam  10 ampul vs 100 ml NS 0,9%  diperoleh 10
tpm
Furosemide adalah obat golongan loop diuretik yang bekerja pada glomerulus
ginjal untuk menghambat penyerapan kembali zat natrium oleh sel tubulus
ginjal sehingga terjadi peningkatan pengeluaran air, natrium, klorida, dan
kalium tanpa mempengaruhi tekanan darah normal. Oleh karena itu furosemid
digunakan untuk membuang cairan yang berlebihan dari di dalam tubuh.
Penggunaan furosemide berpotensi menyebabkan sejumlah efek samping, antara
lain pusing, vertigo, mual dan muntah, diare, penglihatan buram dan sembelit.

- Metoclopramide 3 x 10 mg
Indikasinya adalah mual dan muntah yang disebabkan oleh obat, muntah pada
kehamilan, Gangguan saluran cerna, anoreksia, aerofagi, ulkus peptik, stenosis
pilorik(ringan), dispepsia, epigastralgia, gastroduodenitis, dispepsia pasca
gastrektomi, endoskopi dan intubasi. Efek samping yang mungkin dapat muncul
setelah menggunakan metoclopramide sakit kepala, pusing, gelisah, mual.diare,
impoten, kelainan darah, gangguan menstruasi,ginekomastia dan galaktorea atau
keluar ASI.

Program Hemodialisa
 Hari / Tanggal / Jam : Senin , shift 2
 UF Goal : 3.00
 QB : 180
 Heparin : 5,0
 Time Dialisat : 4 jam
Artinya: Tn. M akan melakukan hemodialisa pada hari Senin shift 2 dengan volume
ultrafiltrasi (UF) sebesar 3.00 yang bertujuan membuang kelebihan air dari tubuh pasien,
kecepatan aliran darah dalam sirkulasi darah (ml/menit) yang diputar oleh pompa darah pada mesin
(QB) sebesar 180, heparin atau antikoagulan yang ditambahkan untuk mencegah terjadinya
pembekuan darah di dalam dialiser dan selang selama proses hemodialysis sejumlah 5,0, serta
waktu pelakasanaan hemodialisa yaitu 4 jam.

PERAWATAN PASIEN PRE HD

A. PERSIAPAN ALAT
1. Tujuan: untuk memastikan seluruh peralatan yang digunakan aman dan tepat sesuai
dengan terapi dialysis
2. Persiapan Dialyser:
- Gunakan teknik aseptik
- Normalsaline (Nacl) digunakan untuk membilas sirkuit ekstracorporeal
- Dialiser harus bersih dari sisa-sisa disinfektan sebelum digunakan ke pasien
- Jika dialiser itu Re-Use harus diperiksa & didokumentasikan sbm dilakukan priming
- Konduktivity dan temperatur harus tepat dan dalam batasan limit
- Semua alarm dapat berfungsi dengan baik
- Penentuan komposisi cairan dialisat
- Semua dialiser harus ditempatkan dan dilakukan resirkulasi
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Tujuan: Agar pasien bebas dari
komplikasi berhubungan dengan prosedur awal dialysis
2. Pengkajian:
- Berat badan sebelum dialysis dibandingkan setelah dialysis dan berat badan kering
- Evaluasi status cairan seperti: edema (facial, periorbital, sacral, lower estremity),
tugor kulit, dan evaluasi jugular venous dalam posisi terlentang, tidur, setengah
duduk
- Tekanan darah (duduk dan berdiri sesuai dengan kondisi pasien), dibandingkan
dengan dialysis sebelumnya
- Irama jantung (gallop) atau irama yang tidak normal
- Pernafasan (whezing)
- Temperatur
- Status mental (orientasi, bingung, banyak tidur, bicara, proses pikir)
 - Kulit (tugor, warna, suhu)
- Kondisi dan kemampuan akses vaskular

PERAWATAN PASIEN INTRA HD

A. TUJUAN
Agar pasien dapat dimonitor selama dialysis berlangsung dalam keadaan aman dan
efektif sesuai dengan treatment.
B. PENGKAJIAN
- Tekanan darah dan nadi sebelum dialysis
- Cairan yg dikeluarkan
- Kualitas pernafasan
- Suhu
- Akses vaskular
- Komplikasi saat dialysis seperti sakit kepala, muntah, mual, panas, sakit dada,
dyspnea, tachycardia
- Sistem alarm: cloting
- Monitor pasien, peralatan dan didokumentasikan selama dialysis berlangsung
- Anjurkan pasien untuk menerima dan melaporkan segera tanda-tanda komplikasi saat
dialysis
- Monitor treatment dengan teliti sejak awal adanya tanda dan gejala untuk penanganan
selanjutnya seperti:
 Progenic reaction
 Dialyser reaction
 Hemolisis
 Air embolism
 Exanguination
- Pengkajian dasar yang berhubungan dengan komplikasi
- Kolaborasi dalam mengatasi komplikasi
- Jumlah urine atau RRF
- Adanya masalah saat intradialitic seperti sakit kepal , mual muntah, kram, sakit dada,
panas, keletihan, perdarahan
- Periksa laboratorium seperti hemoglobin, elektrolit, dan lain-lain
- Cairan yang keluar atau hilang
 C. PERSIAPAN KOMPONEN HEMODIALISIS
- Lama terapi dialissi
- Kecepatan darah (blood flow rate)
- Kecepatan dialisat (dialisat flow rate)
- Komposisi dialisat
- Anticoagulan
- Rencana penarikan cairan
D. PERSIAPAN PROGRAM HEMODIALISIS
- Vascular acces
- Pengaturan heparin
- Kecepatan darah/blood pump > 200 ml/mnt
- Monitor sirkuit ekstracorporeal
- Set limit semua
- Set dialysat flow
- Ultrafiltrasi
- Pemasangan bloodlines yg aman sesuai SPO

PERAWATAN PASIEN POST HD

A. Tujuan:
Setelah menjalani dialysis pasien dapat menerima terapi sesuai dengan program.
B. Pengkajian
1. Pasien
- Tingkat kesadaran
- Vital signs
- Kondisi akses vaskuler setelah fistula dilepaskan
- Berat badan
- Cairan yang dikeluarkan
- Tanda dan gejala
- Komplikasi yang terjadi
- Dialyser dan sirkuit dalam pengambilan darah ke tubuh
2. Intervensi
- Melakukan tindakan pre-dialysis sampai dengan post-dialysis sesuai standar
operasional prosedur
 - Mengajarkan agar pasien mengenal tanda dan gejala serta melaporkan kepada perawat
- Semua hasil didokumentasikan
- Kolaborasi jika ada komplikasi
- Memberikan edukasi

CARA MELAKUKAN PENEKANAN AREA PERDARAHAN PADA PASIEN

HEMODIALISA
 Jika tidak disertai pembengkakan perawat HD bisa melakukan penekanan dengan
deper atau kasa pada bagian yang mengalami perdarahan
 Jika disertai dengan pembengkakan segera lapor ahli bedahnya.
 Berikan penjelasan pada pasien supaya tidak terjadi kepanikan

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Keluarga mengatakan klien menganggap ini sudah jalan hidupnya meskipun awalnya
masih belum sepenuhnya menerima sakit yang dialami dikarenakan klien harus menjalani
cuci darah rutin dan tidak dapat bekerja lagi.
U. Kesimpulan
- Pada anamnesa didapatkan bahwa klien mengalami kelemahan dan sesak nafas
- Pada hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh bahwa terdapat peningkatan ureum
dan kreatinin plasma sehingga mengalami penurunan produksi urin akibat dari proses
penyakit CKD
V. Perencanaan Pulang
- Tujuan pulang: ke rumah di Pasuruan
- Transportasi pulang: mobil pribadi
- Dukungan keluarga: dukungan dari istri dan anak
- Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya pengobatan menggunakan BPJS
kesehatan
- Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menjaga makanan dan minuman
yang dikonsumsi agar tidak memperberat kerja ginjal, mengurangi makanan yang
asin dan cuci darah rutin sesuai jadwal.
- Pengobatan: rutin cuci darah
- Rawat jalan ke: ruang HD
 - Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: menjaga kesehatan, pola makan dan
aktifitas, berusaha menggerakkan ekstremitas dan semangat untuk sembuh
- Keterangan lain: klien masih belum boleh pulang dikarenakan Hb dan Ht yang
masih rendah dan masih perlu observasi.

TUBE FEEDING

A. Definisi
Pemberian makanan / nutrisi yang dibutuhkan pasien melalui selang (tube).
B. Tujuan
1. Pemenuhan nutrisi dengan memberikan makanan cair,
2. Memasukkan obat-obatan cair atau obat-obatan padat yang sudah dihaluskan, dan
3. Kumbah lambung.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar.
2. Pasien dengan masalah saluran cerna bagian atas (misal: stenosis esofagus, tumor
pada mulut, tumor pada faring atau tumor pada esofagus),
3. Pasien dengan kesulitan menelan,
4. Pasien paska bedah pada mulut, faring atau esofagus,
5. Pasien yang mengalami hematemesis, dan
6. Pasien yang mengalami IFO (Intoksikasi Fosfat Organik).
D. Persiapan Alat
1. 1 buah perlak,
2. Formula makanan yang diresepkan,
3. Sarung tangan bersih,
4. Spuit 60 cc,
5. Stetoskop, dan
6. Bengkok.
E. Pengkajian
1. Cek instruksi Dokter.
2. Cek jadwal pemberian makanan atau obat.
3. Kaji posisi selang NGT.
4. Auskultasi bising usus.
5. Palpasi abdomen
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
disfagia,
2. Mual berhubungan dengan ketiadaan peristaltik usus.
G. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Kumpulkan alat-alat
H. Implementasi
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga.
2. Mempersiapkan alat-alat dan mengatur posisinya di samping tempat tidur.
3. Mencuci tangan.
4. Berdiri di samping klien dan dekatkan alat-alat.
5. Atur klien dalam posisi Fowler (kecuali terdapat kontraindikasi) dengan
meletakkan bantal dibelakang kepala dan bahu.
6. Pasang perlak di atas bantal, tissue di atas dada dan bengkok di samping klien.
7. Dengan spuit ambil residu lambung (atau buka penutup selang dan biarkan residu
mengalir dengan sendirinya), kemudian ukur dan buang.
8. Bila residu lambung >50 cc, warna residu kehitaman atau warna dan bentuk residu
lambung sama dengan warna makanan pada pemberian sebelumnya, segera lapor
pada Dokter.
9. Bila residu <50 cc warna tidak kehitaman lanjutkan dengan pemberian makanan.
10. Letakan ujung selang di atas kepala klien dan sambungkan ujung selang dengan
spuit 50 cc atau dengan corong
11. Biarkan makanan masuk ke lambung secara lambat sesuai gaya gravitasi
12. Setelah selesai tutup kembali ujung selang
13. Merapikan klien dan tempat tidur klien
14. Membersihkan dan mengembalikan alat-alat pada tempat semula
15. Mencuci tangan
16. Dokumentasikan tindakan pda status klien
I. Evaluasi
1. Perhatikan kenyamanan pasien,
2. Ada atau tidak adanya iritasi pada lubang hidung,
3. Ada atau tidak terdapat mual, muntah, dan regurgitasi.
J. Dokumentasi
 1. Tanggal dan jam pemberian sonde,
2. Jumlah, warna, dan karakteristik retensi,
3. Jumlah dan jenis pemberian makan serta pastikan penempatan slang, kepatenan
slang, respons klien dalam pemberian makan

IRIGASI NGT

A. Definisi
Pengaliran melalui selang (tube).
B. Tujuan
Mempertahankan patensi slang nasogastrik.
C. Indikasi
Pasien yang mengalami distensi abdomen setelah terpasang slang nasogastrik dan
pasien yang mengalami obstruksi slang nasogastrik.
D. Persiapan Alat
1. 1 buah perlak,
2. Air biasa 30 ml
3. Sarung tangan bersih,
4. Spuit 60 cc, dan
5. Bengkok.
E. Perencanaan
1. Cuci tangan
2. Kumpulkan alat-alat
F. Implementasi
1. Pastikan penempatan slang.
2. Sambungkan spuit ke ujung slang NG.
3. Aspirasi perlahan untuk mendapatkan isi lambung.
4. Ambil 30 ml air biasan dengan spuit.
5. Lipat atau klem bagian proksimal slang untuk menghubungkan sisi drainase atau
alat penghisap. Lepaskan slang penghisap dan letakkan di perlak
6. Masukkan ujung spuit irigasi ke dalam ujung slang NG.
7. Lepaskan klem atau lipatan slang. Pegang spuit dengan ujung mengarah ke lantai,
injeksikan air biasa perlahan tetapi pasti (jangan memaksa).
8. Bila tahanan terjadi, periksa adanya lipatan slang. Miringkan klien dan coba lagi.
 9. Setelah memasukkan air biasa, aspirasi segera untuk menarik cairan. Ukur volume
yang didapat.
10. Hubungkan kembali slang NG ke penghisap.
11. Lepaskan dan buang sarung tangan dan buang bahan telah terpakai. Catat prosedur
irigasi dalam catatan perawat.
12. Dokumentasi
G. Evaluasi
1. Perhatikan kenyamanan pasien,
2. Ada atau tidak terdapat mual, muntah, dan regurgitasi.
H. Dokumentasi
1. Jumlah, warna, dan karakteristik retensi yang diambil,
2. Jumlah air biasa yang dimasukkan

MORSE FALL SCALE

Skala
No. Pengkajian Nilai Keterangan
Tidak Ya
1. Riwayat jatuh:
0 25 0
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
2. Diagnosa sekunder:
Apakah memiliki lebih dari satu diagnose 0 15 15
penyakit?
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar
4. Terapi intravena:
0 20 20
Apakah saat ini terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20
- Normal / bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
 Skala
No. Pengkajian Nilai Keterangan
Tidak Ya
(pincang/diseret)
6. Status mental:
- Menyadari kondisi dirinya 0
0
- Mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 55
RisikoRendah 0 - 24 RisikoSedang 25 - 45 Risiko Tinggi >45