FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RESUME

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Rima Wulandari

NIM : P2003028
Tempat Pengkajian : Hemodialisa RS. SMC

Tanggal : Senin, 30 Agustus 2021

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A No. RM : 00-xx-xx-89
Umur : 54 Tahun Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 04 /01/19
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 30/08/21
Alamat : Jl. KH. Wahid Sumber Informasi : Pasien
Hasyim
Diagnosa : CKD on HD
Medis

PROSES KEPERAWATAN
Perjalan Penyakit Pasien
(Awal Pasien terdiagnosis CKD hingga pasien di instruksikan hemodialisis)
Awal mula pada tahun 2019 pasien mengalami bengkak ditubuh dan dibawa
ke Rumah Sakit, di Rumah Sakit pasien didiagnosa penyakit ginjal dan
diinstruksikan untuk menjalani hemodialisis pada 04 januari 2019 hingga kini
pasien rutin melakukan Hemodialisa , 3 kali dalam 1 minggu.
PRE HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan merasa lemah
b. Pasien mengatakan kurang berenergi
Data Objektif : - Edem dibagian tungkai
- Pasien lemah
BB Pre HD : 65 Kg
BB Post HD sebelumnya : 67 Kg
Peningkatan BB interdialisis : 2 Kg
Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
b. HR : 78x/menit, Irama Reguler
c. Suhu : 36 ℃
d. RR : 20x/menit
e. SPO2 : 99%
2) Diagnosa Keperawatan

Hipervolemia berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan

3) Intervensi Keperawatan
Manajemen Hipervolemia (I.031114)
1.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
1.2 Monitor BB sebelum dan sesudah hemodialisa
1.3 Monitor status hemodinamik (tekanan darah)
1.4 Tinggikan kepala tempat tidur 30º-40º
1.5 Ajarkan cara membatasi cairan
4) Implementasi Keperawatan
a. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
DS : Pasien mengatakan cepat merasa lelah
DO : Pasien tampak pucat
b. Memonitor BB sebelum dan sesudah hemodialisa
 DS : -
DO : BB sebelum 65 Kg, BB sesudah 61.5 Kg
c. Memonitor status hemodinamik
DS : -
DO : 140/ 90 mmHg
d. Meninggikan kepala tempat tidur 30º-40º
DS : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikan
DO : Posisi bed pasien 30 º
e. Mengajarkan cara membatasi cairan
DS : Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan
untuk membatasi asupan cairan
DO : -
5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)
S : Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan dirinya kurang berenergi
O : Pasien terlihat lemah
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
N : 80x/menit, Irama Reguler
Suhu : 36.6 ℃
RR : 20x/menit
SPO2 : 98 %
A:
No Kriteria hasil Tujuan Dikaji Pencapaian
1. Asupan cairan 1 4 2
Menurun Cukup Cukup
Meningkat Menurun
2. Edema 5 2 3
Menurun Cukup Sedang
Meningkat
3. Tekanan Darah 5 3 3
Membaik Sedang Cukup
Membaik
P : Lanjutkan Intervensi 3.1-3.4
INTRA HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan napasnya sesak
Data Objektif : Pasien sesak napas
UF Goal : 4000ml/5 jam
Cairan dialisat : 150,01 CC
TMP :-
Qd : 500
Qb : 250
Dosis Heparin :
a. Heparin dosis sirkulasi : 1500 (ui/jam)
b. Heparin dosis awal : 500 (ui/jam)
c. Heparin dosis maintenance (ui/jam), Continue: 750 (ui/jam)
Tanda vital :
a. Tekanan Darah : 140/80 mmhg
b. HR : 80 x/menit, Irama Reguler
c. Suhu : 36 ℃
d. RR : 24 x/menit
e. SPO2 : 97 %
2) Diagnosa Keperawatan
Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Napas
3) Intervensi Keperawatan
Manajemen Jalan Napas (I.14509)
2.1 Monitor pola napas
2.2 Posisikan semi-fowler atau fowler
2.3 Berikan oksigen
4) Implementasi Keperawatan
a. Memonitor pola napas
DS : Pasien mengatakan napasnya sesak
 DO : RR : 24x/menit
b. Memposisikan semi-Fowler
DS : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi saat ini
DO : Posisi pasien semi-Fowler
c. Memberikan oksigen
DS : -
DO : Memberikan O2 nasal kanul 3 Lpm
5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)
S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang
O : Pasien tampak tenang
A:
No Kriteria hasil Tujuan Dikaji Pencapaian
1. Dispnea 5 2 4
Meningkat Cukup Menurun Cukup
Meningkat
2. Frekuensi napas 5 2 4
Membaik Cukup Cukup
Memburuk Membaik

P : Pertahankan Intervensi 2.1-2.3

POST HEMODIALISA
1) Data Fokus
Data Subjektif : -
Data Objektif : Terdapat bekas injeksi tertutup perban
BB Post HD : 61.5 Kg
Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/70 mmhg
b. HR : 78 x/menit, Irama Reguler
c. Suhu : 36 ℃
d. RR : 22 x/menit
e. SPO2 : 98%
Pengkajian Akses HD : Cimino
2) Diagnosa Keperawatan
Risiko Infeksi ditandai dengan Gagal ginjal
3) Intervensi Keperawatan
Pencegahan Infeksi (I.14539)
3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi
3.2 Batasi jumlah pengunjung
3.3 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
3.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3.5 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4) Implementasi Keperawatan
a. Memonitor tanda dan gejala infeksi
DS : Pasien mengatakan nyeri pada akses vaskuler
DO : Terdapat bekas injeksi tertutup perban
b. Membatasi jumlah pengunjung
DS : -
DO : Pengunjung di ruang HD terbatas, tidak tampak keramaian
c. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
DS : -
DO : Fistula sudah dilepas dan diplester
d. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
DS : Pasien mengatakan mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
DO : Pasien tampak mendengarkan penjelasan dengan baik dan mampu
menyebutkan tanda gejala infeksi
e. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
DS : Pasien mengatakan sedikit mengerti dengan langkah mencuci
tangan dengan benar
DO : Pasien tampak mengikuti langkah cuci tangan yang diajarkan
5) Evaluasi Keperawatan (SOAP)
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Pasien tampak tenang
A:
No Kriteria hasil Tujuan Dikaji Pencapaian
1. Kemerahan 5 2 4
Menurun Cukup Cukup
Meningkat Menurun
2. Nyeri 5 2 4
Menurun Cukup Cukup
Meningkat Menurun
P : Pertahankan Intervensi 3.1-3.5

Samarinda, 30 Agustus 2021

(Rima Wulandari)