RESUME

No. Rekam Medis : 01-03-52-31

Diagnosa Medis : PPOK

1. Biodata Pasien
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Sumber Informasi : Istri pasien
Alamat : Taipa

2. Pengkajian Primer
a) Circulation
Nadi teraba, Tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 110x/m, S : 37ºC, R : 26 x/m
b) Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas
c) Breathing
RR : 26 x/menit, Pasien tampak sesak napas, penggunaan otot bantu pernapasan, O2 4 lpm.
d) Disability
Kesadaran composmentis, KU : lemah, GCS : 15 E;4 V;5 M:6
e) Exsposure
Tidak terdapat jejas luka ataupun pendarahan

3. Pengkajian Sekunder
a) Anamnese
Riwayat Penyakit Saat ini : Klien mengatakan sesak napas sejak tadi pagi sebelum masuk
rumah sakit
Alergi : tidak ada
Medikal : tidak pernah di rawat sebelumnya
Riwayat Penyakit Sebelumnya : -
Makan Minum Terakhir : Makan sate
Even/Perestiwa Penyebab : Tiba-tiba merasa sesak napas
 b) Pemeriksaan Fisik
Ku pasien : Lemah
Tanda Vital : Tanda Vital : TD: 140/100N : 110x/m, S : 37ºC, R : 26 x/m , O2 nasal kanul 4
lpm
Pemeriksaan Head to toe :

Dada :

Inpeksi : bentuk dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur pasien tampak sesak
napas

Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)

Perkusi : Suara paru-paru sonor

Auskultasi : Suara paru-paru vesikuler

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil lab tanggal 25/05/2021 :

-WBC : 15,25 + (10^3/uL)

-PDW : 8,7 – (fL)

-NEUTH : 14,35 + (10^3/uL)

-LYMPH : 0,33 – (10^3/uL)

5. Penatalaksanaan

-IVFD RL 20 tpm

-O2 4 Lpm

-Inj Dexa /IV

-Inj Furosemide/IV

-Inj Omeprazole/12 jam

-Levofloxam 750 mg/24 jam

6. Diagnosa Keperawatan
1) Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan) d.d
dispnea, takipneu

7. Intervensi Keperawatan
a. Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan) d.d
dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan
Manajemen jalan nafas
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trusth jika
curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat, jika perlu
4) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
5) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
6) Keluarkan su mbatan benda padat dengan fersep McGill
7) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Selasa 1. 14.25
25/05/2021 1.Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Respon:-Frekuensi napas 26x/m

14.25
2.Memonitor tanda-tanda vital
Respon:-TD:140/100 mmHg, RR:26x/m, N:103x/m, S:
37ºC

14.25
4.Mengatur posisi semi fowler
Respon:-Pasien merasa nyaman

14.25
5.Memberikan oksigen
Respon:-Terpasang O2 nasal kanul 4 Lpm

14.25
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Respon: Sesak pasien sedikit berkurang

Hari / Tgl No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
Selasa 1. S: -Pasien masih mengeluh sesak
25/05/2021
O: -RR=25x/menit
16.00 -TD=130/80 mmHg
-Nadi=99x/menit
-Terpasang O2 nasal kanul

A:Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi :
1.Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2.Monitor tanda-tanda vital
4.Atur posisi semi fowler
5.Berikan oksigen
6.Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik