FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 08-03-2022 Tanggal Pengkajian :

Nomor RM : 010505 RS/Ruangan :
Diagnosa Medis : Asma Bronkhial
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Ny. A
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : 01 Mei 1995 (27 tahun)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Suku Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : IRT
10. Alamat :Desa Langaleso
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Tn. A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Petani
6. Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien
7. Alamat : Desa Langaleso

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Keluhan Utama : Pasien masuk rumah sakit diantar
oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas, awalnya mulai dari jam
6 sore, kemudian memberat sekitar pukul 03.00, bunyi mengi tidak
bisa ucapkan kata demi kata, tidak bisa bangun dan hanya duduk.
3. Keluhan Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas
disertai batuk, sering terbangun pada malam hari, waktu tidur siang
tidak menentu dan malam hari tidur hanya sekitar 3 jam kemudian
bangun lagi, merasa tidak puas tidur dan tidak cukup.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien sudah sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan yang
sama
 2. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : -
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :-
Sejak kapan :-
Reaksi :-
Tindakan :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan tidak ada keluarga
yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita saat ini,
tetapi dalam keluarga ada penyakit keturuan yaitu hipertensi
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Memiliki
penyakit keturunan Hipertensi
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)
 V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
1. Pola makan Teratur Teratur
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jumlah Dihabiskan Dihabiskan
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
2. Pola tidur dalam Malam: ± 8 jam Malam: ± 3-4 jam
sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu
Ada keluhan? Tidak ada Sering terbangun pada
malam hari
3. Pola BAK ± 6-8X sehari ± 5-6X sehari
Warna Bening Kuning pekat
Jumlah - -
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 2 X sehari Selama dirawat sudah 2
kali BAB
Warna
Konsistensi lembek padat
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Pola seksual - -
Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu
7. Ritual keagamaan
8. Merokok TIDAK TIDAK

9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengkonsumsi obat inhaler ventolin

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal
4. Hygiene personal : Tidak dikaji
5. Ekspresi wajah : Normal, tenang dan rileks
 6. Gaya/cara bicara : Normal, tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 150 cm
4. BERAT BADAN : 70 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 136/84 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 36,3 0c
Pernapasan : 20 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Kurang bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah :Otot wajah berfungsi dengan baik
dan bisa mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
  Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Tidak anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 2 mm, Kiri ± mm
 Reaksi pupil : kanan +. Kiri +
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak menggunkan hordeolum
Tes lapang pandang : Pasien mampu menyebutkan apa
yang diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Normal, tidak ada kelainan
Tes buta warna : Pada tidak ada kelainan
Tes ketajaman penglihatan : Pasien mampu melihat benda dari
jarak ± 2 m
9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Kurang bersih
 Membran timpani : Telinga masih berfungsi dengan baik
 Serumen : Ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : Normal
 Warna mukosa mulut : Lembab
 Kebersihan lidah : Bersih
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
  Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Normal, tidak ada kelainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks :-

Auskultasi :
 Arteri carotis : Tidak terdengar, tetapi teraba
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
  Upaya napas : Tidak ada
penggunaan otot bantu nafas
 Pola napas : Teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor dikedua lapang
paru
Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
 Bunyi tambahan : ada bunyi tambahan ronki
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas
ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :
 Benjolan :
 d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung: Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : CERVICAL (7) =
THORAX (12) =
LUMBAL (5) =
SACRAL (5) =
COXIGIS (4) =
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Datar
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Masuk kedalam
 Menggunakan benda asing : tidak ada penggunaan benda
asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : Tidak ada
 Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus :
 Peristaltic usus : 7 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Nyeri lepas : Tidak ada
 Massa : Tidak ada

Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
pada kedua lapang perut
15. REPRODUKSI
a. Wanita
Pola menstruasi : Teratur
Menarche, kapan :
Menopause, kapan :
Status Reproduksi : Tidak Hamil
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene :
 Luka :
 Pendarahan :
 Hemoroid :
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani :
 Nyeri :
 Benjolan :
 Massa :
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua tangannya
 Capillary Refill Time (CRT): ± 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot :

Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
 b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakan kedua kakinya
 Luka, lokasi : Tidak ada terdapa luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot :

Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. RBC : 4.86 106/mm3
b. HGB : 14,8 g/dL
c. PLT : 407 103/mm3
d. PCT : 0.271 %
e. WBC : 20.7 103/mm3
1. Pemeriksaan Darah
a. Gula darah sewaktu : 125 mg/dl
2. PENATALAKSANAAN
a. Infus RL 24 tpm
b. Inj. Mercpenem 1 gr
c. Drip Revofloxacin 740 mg
d. Inj. Dexametazon 1 ampul/12 jam
e. Nebu ventolin /8 jam
f. N.ace 3x1
 KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS:- Pasien mengatakan sesak nafas yang

Respirasi disertai batuk.
- Pasien sudah sering keluar masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama
DO: - Pasien tidak bisa bangun
- Pasien tidak bisa mengucapkan kata
demi kata
Fisiologis
- Terdengar bunyi wheezing
DS :
Sirkulasi DO :
Nutrisi dan DS:
Cairan DO :
DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS:- Pasien mengatakan sering terbangun

Istirahat pada malam hari, waktu tidur siang
tidak menentu dan malam hari tidur
hanya sekitar 3 jam kemudian bangun
lagi
-Pasien merasa tidak puas tidur dan
tidak cukup.
DO: - Pasien nampak gelisah
- Mata cekung
- Pasien tidak bisa ucapkan kata demi
kata, tidak bisa bangun dan hanya
duduk.
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:
 Nyeri dan DS :
Kenyamanan DO:
Psikologis DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:

Data
DS:- Pasien mengatakan sesak nafas
yang disertai batuk.
- Pasien sudah sering keluar
masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama
DO: - Pasien tidak bisa bangun
- Pasien tidak bisa mengucapkan
kata demi kata
- Terdengar bunyi wheezing
DS: - Pasien merasa tidak puas tidur
dan tidak cukup.
- Badan terasa lemah
DO: - Pasien tidak bisa ucapkan kata
demi kata, tidak bisa bangun
dan hanya duduk.
DS:- Pasien mengatakan sering
terbangun pada malam hari,
waktu tidur siang tidak menentu
dan malam hari tidur hanya
sekitar 3 jam kemudian bangun
lagi
-Pasien merasa tidak puas tidur
dan tidak cukup.
DO: - Pasien nampak gelisah
- Mata cekung
ANALISA DATA
Analisa Data Masalah Keperawatan
Ketidakmampuan dalam Bersihan jalan nafas tidak
membersihkan secret efektif
atau obstruksi yang
terdapat dijalan nafas
untuk mempertahnkan
kepatenan jalan nafas
sehingga menimbulkan
batuk yang tidak efektif
dan terjadi bersihan
jalaan tidak efektif
Penurunan kapasitas Keletihan
kerja fisik dan mental
yang tidak pulih dengan
istirahat karena ada
gangguan pada saat
tidur ataupun stress
yang berlebihan
sehingga tubuh merasa
kurang tenaga
Gangguan kualitas dan Gangguan Pola Tidur
kuantitas waktu tidur
yang disebabkan karena
adanya faktor ekternal
sehingga waktu kontrol
tidur menjadi berkurang
dan sering terjaga dan
merasa tidak puas tidur
 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
dibuktikan dengan mengeluh batuk, batuk kering dan keluar darah
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan
dengan sering terbangun pada malam hari, waktu tidur siang tidak
menentu, merasa tidak puas tidur dan tidak cukup, mata cekung
3. Keletihan berhubungan dengan gangguan tidur dibuktikan dengan merasa
tidak puas tidur, dan badan terasa lemah.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi Latihan batuk efektif Observasi
tidak efektif keperawatan selama 1 x24 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan maka bersihan jalan nafas 1. identifikasi kemampuan batuk kemampuan batuk yang
spasme jalan nafas meningkat. 2. monitor adanya retensi sputum dimiliki
dibuktikan dengan Kriteria hasil: 3. monitor tanda dan gejala infeksi 2. Agar dapat diketahui
mengeluh batuk, batuk 1. Batuk efektif meningkat saluran nafas peningkatan sputum dalam
kering dan keluar 2. Sulit bicara menurun 4. monitor input dan output cairan tubuh.
darah 3. Gelisah menurn Terapeutik 3. Untuk mengetahui tanda
4. Frekuensi nafas 5. atur posisi semi fowler atau fowler dan gejalanya infeksi
membaik 6. pasang perlak dan bengkok di saluran nafas,
5. Pola nafas membaik pangkuan pasien 4. Untuk mengetahui
7. buang secret pada tempat sputum kebutuhan cairan dalam
Edukasi tubuh.
8. jelaskan tujuan dan prosedur batuk Terapeutik
efektif 5. Posisi semi fowler efektif
9. anjurkan tarik nafas dalam melalui dalam mengurangi rasa
hidung selama 4 detik, ditahan selama sesak
2 detik, kemudian keluarkan dari 6. Untuk mempermudakan
mulut dengan bibir mencucu pasien dalam membuang
(dibulatkan) selama 8 detik sputum ketika batuk
10. anjurkan mengumangi tarik nafas 7. Agar tidak menyebabkan
dalam hingga 3 kali atau menularkan ke orang
11. anjurkan batuk dengan kuat lain.
langsung setelah tarik napas dalam Edukasi
yang ke 3 8. Agar pasien dan keluarga
Kolaborasi mengetahui prosedur batuk
12. kolaborasi pemberian mukolitik efektif yang baik dan benar
atau ekspektoran, jika perlu. 9. Teknik nafas dalam
efektif dalam
merelaksasikan perasaan
yang dirasakan
10. Teknik nafas dalam
efektif dalam
merelaksasikan perasaan
yang dirasakan
11. Pempermudah
pelepasan sputum dirongga
dada dan agar sputum
keluar dengan mudah
Kolaborasi
12. mempermudah dalam
pengeceran dahak agar
 keluar.

2. Gangguan Pola Tidur Tujuan : setelah dilakukan Dukungan Tidur Observasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan selama Observasi 1. Untuk mengetahui
kurang kontrol tidur 3x24 jam maka, pola tidur 1. identifikasi pola aktivitas dan tidur aktivitas dan pola tidur
dibuktikan dengan membaik 2. identifikasi faktor penggangu tidur 2. Untuk mengetahui faktor
sering terbangun pada Kriteria hasil: 3. identifikasi makanan dan minuman penyebab terjadinya susah
malam hari, waktu 1. Keluhan sulit tidur yang menganggu tidur tidur
tidur siang tidak menurun 4. identifikasi obat tidur yang 3. Untuk megetahui jenis
menentu, merasa tidak 2. Keluhan sering terjaga dikonsumsi makanan/minuman yang
menurun
puas tidur dan tidak Terapeutik mengagngu pola tidur
3. Keluhan tidak puas tidur
cukup, mata cekung menurun 5. modifikasi lingkungan 4. Untuk mengetahui dosis
6. batasi waktu tidur siang, jika perlu obat yang dikonsumsi
7. fasilitasi menghilangkan stress Terapeutik
sebelum tidur 5. Agar lingkungan pasien
8. tetapkan jadwal tidur rutin nyaman
9. lakukan prosedur untuk 6. Untuk mencegah terjaga
meningkatkan kenyamanan pada malam hari
10. sesuaikan jadwal pemberian obat 7. Agar pasien rileks pada
dan/atau tindakan untuk menunjang saat istirahat
siklus tidur terjaga 8. Untuk mencegah
Edukasi terjadinya gangguan pada
11. jelaskan pentinya tidur cukup pola tidur
selama sakit 9. Agar pasien dapat merasa
12. anjurkan menepati kebiasaan nyaman dan aman
 waktu tidur 10. Untuk mencegah agar
13. anjurkan penggunaan obat tidur pasien tidak menderita
yang tidak mengandung supresor kesulitan tidur
terhadap tidr REM Edukasi
14. ajarkan faktor yang berkontribusi 11. Agar pasien dan
terhadap gangguan pola tidur keluarga dapat mengerti dan
15. ajarkan relakasai otot autogenic memahami istirahat yang
atau cara nonfarmakologis lainnya. cukup dapat
mengembalikan energy
12. Agar tidak terjadi
gangguan pola tidur
13. Untuk mencegah
terjadinya gangguan pada
saat tidur
14. Agar pasien dan
keluarga dapat menghindari
faktor yang dapat
memperberat tidur
15. Untuk membantu proses
tidur
3. Keletihan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Aktivitas/Istirahat Edukasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Aktivitas/Istirahat
gangguan tidur diharapkan tingkat keletihan 1. Identifikasi kesiapan dan
menurun dengan kriteria hasil: kemampuan menerima informasi Observasi
dibuktikan dengan
merasa tidak puas 1. Kepulihan tenaga Terapeutik 1. Untuk mengetahui
tidur, dan badan terasa meningkat 2. Jadwalkan pemberian pendidikan apakah pasien telah siap
lemah. 2. Kemampuan melakukan kesehatan sesuai kesepakatan dan mampu dalam
aktivitas rutin meningkat 3. Berikan kesempatan kepada pasien menerima informasi
3. Lesu menurun dan keluarga untuk bertanya Terapeutik
4. Sakit kepala menurun Edukasi 2. Agar dapat memberikan
4. Jelaskan pentingnya melakukan edukasi mengenai tingkat
aktifitas fisik keletihan
5. Anjurkan menyusun jadwal aktifitas 3. Agar pasien dan keluarga
dan istirahat merasa dihargai dan
6. Ajarkan cara mengendalikan menerima posisi dirinya
Edukasi
kebutuhan istirahat
4. Agar pasien dan keluarga
mengetahui pentingnya
dalam melakukan aktifitas
5. Agar pasien dan keluarga
dapat mengetahui jadwal
harian
6. Agar pasien dapat
mengendalikan tingkat
kebutuhan istirahatnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi dan Respon

Keperawatan
Jam
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Respon: Pasien tidak mampu
melakukan batuk
Jam
2. Memonitor adanya retensi sputum
Respon: Terdengar suara mengi
dijalan nafas
1 Jam
3. Mengatur posisi fowler
Respon: Posisi pasien diatur fowler
Jam
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
Jam
5. Menganjurkan tarik nafas dalam
Respon: Pasien mampu mengikuti
anjuran yang diberikan dengan cara
menarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
Jam
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
Respon: Pasien pada siang hari tidur
2 tidak menentu dan pada malam hari
sering terbangun dan susah tidur.
Jam
2. Mengidentifikasi faktor penggangu
tidur
Respon: Pasien mengatakan kesulitan
 tidur karena sesak nafas
Jam
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon: Telah ditetapkan jadwal
tidur pada siang hari tidur ± 30 menit
dari jam 13.00 sampai 13.30 dan tidur
malam ± 7-8 jam dari jam 21.00
sampai 05.00
Jam
4. Menjelaskan pentinya tidur cukup
selama sakit
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti dan memahami penjelasan
yang diberikan pasien
Jam
5. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur.
Respon: Pasien melakukan kebiasan
yang dianjurkan akan tetapi kesulitan
Jam
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Respon: Pasien mengatakan sudah
sangat siap menerima informasi
3
Jam
2. Menjadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
Respon: Pasien menyetujui jadwal
pemberian penkes yang ditetapkan
Jam
3. Memberikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk bertanya
Respon: Pasien menangai tentang
kondisi yang dialaminya
Jam
4. Menjelaskan pentingnya melakukan
aktifitas fisik
Respon: Pasien mengerti dan
memahami penjelasan yang diberikan
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Kep Evaluasi Paraf

S: Pasien mengatakan mengalami kesulitan

pada saat batuk dan merasa sesak nafas
O: - Terdengar bunyi tambahan wheezing
- Frekuensi nafas 22 kali/menit
A: Masalah Bersihan jalan nafas belum
teratasi
1 P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Atur posisi fowler
4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
5. Anjurkan tarik nafas dalam
S: Pasien mengatakan pada saat siang hari
tidak bisa tidur dan malam hari mengalami
kesulitan tidur dan sering terbangun
O: - Pasien nampak kelelahan
- Mata pasien cekung
2
A: Masalah Gangguan pola tidur belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor penggangu tidur
3. Tetapkan jadwal tidur rutin
4. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur.
S: Pasien mengatakan badan terasa lemah dan
merasa kelelahan
O: - Pasien nampak kelelahan
- Mata cekung
A: Masalah Keletihan belum teratasi
3
P: Lanjutkan Intervensi
1. Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
2. Berikan kesempatan kepada pasien
dan keluarga untuk bertanya
3. Ajarkan cara mengendalikan
kebutuhan istirahat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi dan Respon

Keperawatan
Jam
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Respon: Pasien nampak bisa
melakukan batuk efektif secara
mandiri
Jam
2. Memonitor adanya retensi sputum
Respon: Adanya sputum dijalan nafas
1 Jam
3. Mengatur posisi fowler
Respon: Posisi fowler diberikan pada
pasien
Jam
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
Respon: Pasien memahami dan
melakukan prosedur batuk efektif
Jam
5. Menganjurkan tarik nafas dalam
Respon: Pasien mampu mengikuti
anjuran yang diberikan dengan cara
menarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
Jam
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
Respon: Pasien mengatakan pada
2 siang hari tidur ± 30 menit dan pada
malam hari tidur jam 21.00
Jam
2. Mengidentifikasi faktor penggangu
tidur
 Respon: Pasien mengatakan pada saat
malam hari batuk makin bertambah
Jam
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon: Pasien mengatakan malam
hari tidur nyenyak dan tidak
terbangun lagi
Jam
4. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur.
Respon: Pasien melakukan anjurkan
jadwal tidur yang ditetapkan
Jam
1. Menjadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
Respon: Memberikan pendidikan
3 kesehatan tentang pentingnya tidur
pada saat sakit
Jam
2. Menjelaskan pentingnya melakukan
aktifitas fisik
Respon: Pasien melakukan aktifitas
fisik yang dijelaskan, pasien
melakukan rentang gerak aktif
seperti menggerakkan tangan
Jam
3. Ajarkan cara mengendalikan
kebutuhan istirahat
Respon: Pasien dapat
mengendalihkan dirinya dan
melakukan kebutuhan istirahat
sesuai dengan kondisi yang
dialaminya
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Kep Evaluasi Paraf

S: Pasien mengatakan batuk yang dialami

sedikit berkurang
O: - Terdengar bunyi tambahan wheezing
1 - Frekuensi nafas 20 kali/menit
A: Masalah Bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Atur posisi fowler
4. Anjurkan tarik nafas dalam
S: Pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan tidur lagi
2
O: - Pasien nampak rileks
- Waktu tidur pasien normal siang 30
menit, malam 7- 8 jam
A: Masalah Gangguan pola tidur teratasi
P: Hentikan Intervensi
S: Pasien mengatakan badan merasa lemah
berkurang
O: - Pasien nampak rileks
3 - Pasien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
A: Masalah Keletihan teratasi
P: Hentikan Intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi dan Respon

Keperawatan
Jam
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Respon: Pasien nampak batuk dan
dapat melakukan batuk efektif
Jam
2. Memonitor adanya retensi sputum
Respon: Sputum dijalan nafas
berkurang
1 Jam
3. Mengatur posisi fowler
Respon: Posisi pasien fowler
Jam
4. Menganjurkan tarik nafas dalam
Respon: Pasien mampu mengikuti
anjuran yang diberikan dengan cara
menarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Kep Evaluasi Paraf

S: Pasien mengatakan batuk berkurang

O: - Tidak ada suara tambahan terdengar
- Frekuensi nafas 20 kali/menit
1 - Pasien nampak sesekali batuk
A: Masalah Bersihan jalan nafas teratasi
P: Hentikan Intervensi (Pasien Pulang)