ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT PADA Tn.I

DI RUANG CEMARA I
RSUD TORA BELO KAB. SIGI

Di Susun Oleh :
Nama :Mitadianti
NPM :1490102211

Palu, 11 Februari 2023

Mengetahui :

CI KLINIK

Ns. Etrika, S.Kep.

NIP:

CI INSTITUSI

Ns. Diah Fitri, S.Kep.,M.Kep

NIDN :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA
JAYA PALU
TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 02 – 02 - 2023 Tanggal Pengkajian : 06 – 02 – 2023

Nomor RM : 059542 RS/Ruangan : Cemara 1
Diagnosa Medis : Hipertensi Emergency
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Tn.I
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Palolo, 05-05-1963 (59 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SD
9. Jenis pekerjaan : Petani
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Desa Bakubakulu, Kab. Sigi
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny.P
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Petani
6. Hubungan dengan Pasien : Anak Pasien
7. Alamat : Desa Bakubakulu, Kab. Sigi

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri akut
2. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien diantar ke puskesmas lindu dengan
perdarahan di kaki sebelah kiri akibat terkena mesin
pemaras rumput saat sedang bekerja di rumah, kaki masih
bisa dirasa dan digerakkan, agak bengkak.
3. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kaki kiri nyeri
dirasakan saat banyak bergerak rasa seperti di tusuk-tusuk,
skala nyeri 8 nyeri hilang timbul, tampak bengkak, terdapat
luka jahit pada jari tengah kaki kiri dan punggung kaki, klien
tampak meringis, susah tidur dan gelisah.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita saat
ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
Diagnosa apa, kapan : tidak pernah
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :tidak ada
Sejak kapan :-
Reaksi : tidak ada
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada memiliki
penyakit keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
3. \Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal dilingkungan yang
bersih dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

=Meninggal

= Pasien

= Garis Keturunan

= Garis Pernikahan

= Tinggal Serumah
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.

1. Pola makan Tidak teratur Teratur

Frekuensi 2 x sehari 3 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 6 jam Malam: ± 3-4 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Sulit tidur

3. Pola BAK ± 5 X sehari ± 6 X sehari

Warna Bening Kekuningan

Jumlah - 1600 cc

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari ± 1 X sehari

Warna kuning Kuning

Konsistensi Padat Padat

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Tidak dikaji Tidak dikaji

Ada keluhan? Tidak dikaji Tidak dikaji

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah Tidak pernah

7. Ritual keagamaan Aktif Tidak aktif

8. Merokok IYA TIDAK

 9. Minum alcohol IYA TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Bersih
5. Ekspresi wajah : Tenang rileks
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 158 cm
4. BERAT BADAN : 62 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 134/84 mmHg
Nadi : 98 x/mnt
Suhu : 36,6 0c
Pernapasan : 20 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka

7. WAJAH
 Inspeksi :
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Tidak anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 3 mm, Kiri ± 3 mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien
mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.
Tes buta warna : Tidak ada buta warna
Tes ketajaman penglihatan : Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh

9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Bersih
 Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
  Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : Normal
 Warna mukosa mulut : Lembab
 Kebersihan lidah : Bersih
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
 Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
 Pola napas : teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor
Dikedua lapang paru

Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
  Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :-
 Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : tidak ada
  Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : 5 kali/menit
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Nyeri lepas : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Pria
Kondisi Scrotum : terdapat pembengkakan
Lesi : Tidak dikaji
Nyeri : Tidak terdapat Nyeri
Massa : Tidak ada massa
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene : Tidak dikaji
 Luka : Tidak ada
 Pendarahan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
 Nyeri : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua
tangannya
  Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Kurang, pasien terbatas
menggerakan kaki kirinya
 Luka, lokasi : terdapat luka pada digiti 3
pedis sinistra, ada luka
hecting, luka robek pada
dorsal pedis sinistra ukuran
10x5 cm
 Oedema : Ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
5 4
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
  Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi
a. Alignment tulang-tulang pembentuk pedis baik
b. Tidak tampak destruksi/ fraktur pada tulang
c. Mineralisasi tulang baik
d. Celah-celah sendi dalam batas normal
e. Soft tissue kesan baik
Kesan : Tulang-tulang intak

IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 2g/IV/12 jam
c. Ketorolac 30 mg /8jam/IV
d. Ranitidine 50 mg/12jam/IV

KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
Nyeri dan DS :
Kenyamanan
- Klien mengeluh nyeri
Psikologis P :Nyeri dirasakan saat banyak bergerak

Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk

R :Bagian kaki kiri bawah

S : Skala 8

T : Hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis

- Gelisah
- Sulit tidur
 DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi
- Klien mengeluh nyeri pada area luka

DO :

- Nampak bengkak pada kaki

- terdapat luka bekas hacting

ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS :

- Klien mengeluh nyeri

P :Nyeri dirasakan saat banyak Hipertensi Resiko Perfusi
bergerak Miokard Tidak
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk Efektif

R :Bagian kaki kiri bawah

S : Skala 8

T : Hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis

- Gelisah
- Sulit tidur
DS : Ancaman terhadap kematian Ansietas

- Klien mengeluh nyeri pada

area luka

DO :

- Nampak bengkak pada kaki

- terdapat luka bekas hacting

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif dibuktikan dengan Hipertensi

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian dibuktikan dengan
Sulit tidur, nampak gelisah tekanan darah meningkat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
fisiologis dibuktikan maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan mengeluh nyeri, dengan
intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
gelisah, sulit tidur Kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar dapat mengidentifikasi skala
1. Keluhan nyeri menurun nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Agar dapat mengetahui respon nyeri
3. Gelisah menurun non verbal
4. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi faktor yang 4. Agar dapat mengetahui faktor yang
memperberat dan memperingan memperberat dan memperingan
nyeri nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi 5. Agar dapat terpantau secara
komplementer yang sudah komprehensif keberhasilan terapi
diberikan komplementer yang sudah
diberikan
6. Agar dapat mengetahui efek
6. Monitor efek samping penggunaan samping penggunaan analgetik
analgetik sehingga mengetahui tindakan
selanjutnya yang diberikan.

Terapeutik
Terapeutik 7. kompres hangat/dingin dapat
 7. Berikan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri yang
untuk mengurangi rasa nyeri ( dirasakan
kompres hangat) 8. Kontrol lingkungan dapat
8. Kontrol lingkungan yang mengontrol rasa nyeri agar
memperberat rasa nyeri tidak semakin berat
9. Istirahat dan tidur dapat membantu
9. Fasilitasi istirahat dan tidur proses pereda nyeri
Edukasi
Edukasi 10. Agar klien dapat mengetahui
10.Jelaskan penyebab, periode, dan penyebab, periode, dan pemicu
pemicu nyeri nyeri
11. Agar klien dapat mengetahui
11.Jelaskan strategi meredakan nyeri strategi meredakan nyeri
12. Agar nyeri dapat dikontrol secara
12.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri oleh klien
mandiri 13. Agar proses penyebuhan akan lebih
13.Anjurkan menggunakan analgetik cepat dan efektif
secara tepat 14. Agar pasien mengetahui teknik
14.Ajarkan teknik nonfarmakologis nonfarmakologis untuk
untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi 15. Analgetik dapat membantu
15. Kolaborasi pemberian analgetik, mengurangi rasa nyeri klien
jika perlu
2. Resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
dengan efek prosedur selama 3x24 jam, maka Obersevasi Observasi
invasif Tingkat Infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local 1. Agar resiko infeksi dapat di hindari
dengan kriteria hasil : dan siskemik dengan tepat
1. Nyeri menurun 2. Monitor Tanda-tanda vital 2. Agar tanda-tanda vital dapat
2. Bengkak menurun terkontrol setiap saat sehingga
3. Kultur area luka membaik meminimalisir terjadinya infeksi
Terapeutik Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung 1. Jumlah kunjungan akan membuat
resiko terkena infeksi bakteri dari luar
lebih tinggi.
2. Berikan perawatan kulit pada area 2. Perawatan kulit dapat membuat
edema proses recovery kulit baru akan lebih
cepat dan juga mengurangi resiko
infeksi
3. Berikan teknik aseptic pada pasien 3. Teknik aseptic digunakan untuk
beresiko tinggi mengurangi resiko infeksi terjadi
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 1. Agar klien dapat mengetahui tanda
dan gejala infeksi sehingga dapat
membut pasien lebih berhati-hati
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan 2. Mencuci tangan dapat mengurangi
benar resiko terkena infeksi bakteri dari
tangan
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka 3. Agar klien dapat mengetahui kondisi
yang tepat saat luka sudah harus di
bersihkan kembali sehingga
mengurangi penyebaran luka
4. Anjurkan meningkatkan asupan 4. Asupan nutrisi penting untuk
nutrisi mempercepat proses penyembuhan
dari sakit
Kolaborasi Kolaborasi
5. kolaborasi dengan dokter untuk 5. Pemberian obat dapat membantu
pemberian obat intravena proses penyembuhan lebih cepat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Selasa, 31 Pukul 21.00

Januari, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat banyak
bergerak
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian kaki kiri bawah
S : Skala 8
T : Hilang timbul
Pukul 21.10
2. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Respon :
- Tidak ada alergi terhadap obat
Pukul 22.30
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang
Pukul 06.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi keterolac 30
mg/iv
Selasa, 31 2 Pukul 06.20
Januari, 1. Memonitor tanda dan gejala
2023 infeksi local dan siskemik
Respon :
- pasien mengatakan merasa nyeri
pada area luka
- tampak bengkak pada kaki
 Pukul 06.30
2. Memberikan perawatan kulit pada
area edema
Respon :
- Telah dilakukan perawatan luka
setiap pagi
- Luka nampak lebih bersih
Pukul 07.30
3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Respon :
- Klien mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
Pukul 06.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat intravena
Respon :
- telah diberikan injeksi Ceftriaxone
2g/iv

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Selasa, 31 S :
Januari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri dirasakan saat banyak
1 bergerak
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian kaki kiri bawah
S : Skala 8
T : Hilang timbul
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang
O :
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan injeksi keterolac 30
mg/8 jam/iv
 A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, 31 S :
Januari,
2023 - pasien mengatakan merasa nyeri pada
area luka

- Klien mengatakan mengerti dengan

penjelasan yang diberikan
O :

- Klien nampak nyaman dan meringis

berkurang
- Telah diberikan injeksi Ceftriaxone
2g/iv
- Tampak begkak pada kaki
2 - Telah dilakukan perawatan luka
setiap pagi
- Kondisi luka nampak lebih bersih
A
Masalah Resiko Infeksi belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Memonitor tanda dan gejala infeksi

local dan siskemik
- Memberikan perawatan kulit pada
area edema
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat intravena
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Rabu, 01 Pukul 14.00

Februari, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat banyak
bergerak
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian kaki kiri bawah
S : Skala 5
T : Hilang timbul
Pukul 19.00
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi keterolac 30
mg/iv
Rabu, 01 2 Pukul 17.20
Februari, 1. Memonitor tanda dan gejala
2023 infeksi local dan siskemik
Respon :
- pasien mengatakan merasa nyeri
pada area luka sedikit berkurang
- tampak bengkak pada kaki
Pukul 18.30
2. Memberikan perawatan kulit pada
area edema
Respon :
- Telah dilakukan perawatan luka
setiap pagi
- Luka nampak lebih bersih
Pukul 19.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat intravena
Respon :
 - telah diberikan injeksi Ceftriaxone
2g/iv

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Rabu, 01 S :
Februari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri dirasakan saat banyak
1 bergerak
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian kaki kiri bawah
S : Skala 5
T : Hilang timbul
O :
- Telah diberikan injeksi keterolac 30
mg/iv

A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Rabu, 01 2 S :
Februari,
2023 - pasien mengatakan merasa nyeri pada
area luka sedikit berkurang

O :

- Klien nampak kurang nyaman dan

meringis berkurang
- Telah diberikan injeksi Ceftriaxone
2g/iv
- Tampak begkak pada kaki
 - Telah dilakukan perawatan luka
setiap pagi
- Kondisi luka nampak lebih bersih
A
Masalah Resiko Infeksi belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Memonitor tanda dan gejala infeksi

local dan siskemik
- Memberikan perawatan kulit pada
area edema
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat intravena

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Kamis, 02 Pukul 08.00

Februari, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat berjalan
Q : Nyeri seperti ngilu-ngilu
R : Bagian kaki kiri bawah
S : Skala 3
T : Hilang timbul
Pukul 11.30
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi keterolac 30
mg/iv
Kamis, 02 2 Pukul 09.20
Februari, 1. Memonitor tanda dan gejala
 2023 infeksi local dan siskemik
Respon :
- pasien mengatakan merasa nyeri
pada area luka sudah berkurang
- tampak bengkak pada kaki
berkurang
Pukul 10.30
2. Memberikan perawatan kulit pada
area edema
Respon :
- Luka nampak lebih bersih
Pukul 11.30
3. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat intravena
Respon :
- telah diberikan injeksi Ceftriaxone
2g/iv

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Kamis, 02 S :
Februari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri dirasakan saat berjalan
1 Q : Nyeri seperti ngilu-ngilu
R : Bagian kaki kiri bawah
S : Skala 3
T : Hilang timbul
O :
- Telah diberikan injeksi keterolac 30
mg/8 jam/iv

A
Masalah Nyeri Akut sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan
Kamis, 02 2 S :
Februari,
- pasien mengatakan merasa nyeri pada
2023 area luka sudah berkurang

O :

- Klien nampak lebih nyaman

- Telah diberikan injeksi Ceftriaxone
2g/iv
- Tampak begkak pada kaki berkurang
- Kondisi luka nampak lebih bersih
A
Masalah Resiko Infeksi sudah teratasi

Intervensi dihentikan