ASUHANKEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPEPSIA
DI RUANGAN RAWAT CEMPAKA II
RSUD LASINRANG PINRANG
PINRANG

Nomor RM : 17. 35.51

Dx. Medis : Dyspepsia
Tanggal masuk RS : 01 – 02 – 2022
Tanggal pengkajian : 02 - 02 – 2022

A. DATA BIOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama klien : Ny.R
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lome
Pendidikan : S2
Pekerjaan :PNS
Suku / Bangsa : Bugis / Idonesia
Status perkawinan : kawin

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. “A”
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lome
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Suami
Informasi diperoleh dari : Klien dan keluarga
I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Mual / muntah
Riwayat Keluhan Utama:
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 01 Februari 2022 disebabkan
oleh muntah, klien mengeluh mual dan muntah klien juga merasakan nyeri ulu
hati, pusing saat bergerak. nyeri yang dirasakan bagai tertusuk- tusuk. nyeri
yang dirasakan hilang timbul dan bila di skalakan berada pada skala 4 yaitu
nyeri sedang. Hal-hal yang memperberat nyeri yaitu ketika klien melakukan
aktivitas dan hal-hal yang meringankan nyeri yaitu jika klien beristirahat atau
tidur.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan, sebelumnya pernah masuk rumah sakit, terakhir
pada tahun 2017 dengan keluhan yang sama.
3. Informasi Kesehatan Sekarang
Selama di rawat di Rumah Sakit, segala aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat. Klien mengatakan masih sering mual, muntah, kadang
pusing, klien mengatakan nyeri pada uluhati, dan klien tidak mengalami alergi
terhadap lingkungan, klien tidak mengalami alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan. Klien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit klien tidak
pernah BAB, klien juga mengatakan kadang takut terhadap penyakitnya,
klien merasa cemas, klien nampak lemah, biasanya tidur pada pukul 23.30
pada malam hari dan tidurnya kurang lebih hanya 4 jam pada malam hari.
II. Riwayat kesehatan keluarga
 Genogram 3 generasi

GI 1 2 3 4

GII 67 9 10
60 65

5 8

GIII 11 12 13 14 15 16
80 60 68
50 53

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien
= Garis keturunan
- - - - - = Garis keturunan
? = Umur tidak diketahui

GI : 1, 2, 3, 4 Merupakan kakek dan nenek klien yang telah meniggal karena

faktor usia.
GII : 5 dan 8 merupakan orang tua klien. 6,7 merupakan paman klien yang
meningggal karena faktor usia
GII : 16 merupakan klien yang sedang menderita satu penyakit Dyspepsia

Kesimpulan : Dari GI, GII, GIII, tidak ada salah satu anggota kelurga klien
yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
III. KEADAAN KESEHATAN UMUM
1. Status kesehatan
Klien nampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis, dengan
GCS: 15, dimana E=4, V=6, M=5.
2. TB : 155 cm
BB : 44 kg
3. Tanda – tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 62 x/Menit
S : 36,5 C
P : 22 x/Menit

IV. KEBUTUHAN DASAR

No Hal yang dikaji Sebelum sakit Setelah sakit

1. Jenis makanan yang disuka Nasi + lauk pauk Bubur + lauk pauk

2. Frekuensi makanan dalam sehari 3x sehari 3x sehari

3. Nafsu makan Baik Kurang

4. Porsi makan - Dihabiskan - Tidak dihabiskan

- 1 porsi makan - 5-6 sendok
makan

5. Jenis minuman Air putih Air putih

6. Jumlah minuman dalam sehari 8-9 gelas perhari 6- 7 gelas perhari

- BAB

Sebelum sakit Setelah sakit

1. Frekuensi : 2/3 kali sehari tidak pernah bab selama di rs

 2. Warna :kuning tidak ada
3. Konsistensi :Lunak dan cair tidak ada
4. Bau : khas
- BAK

Sebelum sakit Setelah sakit

1. Frekuensi : ± 4 kali sehari ± 4 kali sehari

2. Warna :kuning kuning
3. Konsistensi : cair cair
4. Bau : khas khas

Istirahat dan tidur

No Istirahat dan tidur Sebelum sakit Setelah sakit

1. Waktu tidur Siang dan malam Pagi, siang dan

malam

2. Lama tidur ± 8 jam ± 10 jam

3. Waktu bangun Subuh hari Subuh, Malam hari

dan pagi hari

4. Hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada

bangun

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Kulit
Inspeksi
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya pigmentasi
 Tidak nampak adanya amputasi, traksi atau gips.
 Tidak nampak adanya luka lecet, lesi
 Tidak nampak adanya massa atau benjolan
Palpasi
 Turgor kulit elastis
  Tidak teraba demam dan lembab

2. Kepala Dan Leher

A. Kepala
Inspeksi
 Bentuk kepala simetris
 Distribusi pertumbuhan rambut merata keseluruh bagian
 Rambut tidak mudah patah dan rontok
 Tidak nampak adanya lesi / luka
 Nampak adanya uban
 Rambut Nampak kotor
 Tidak nampak adanya kutu dan ketombe
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa / benjolan
 Rambut tidak muda di cabut
 Tidak teraba adanya nyeri tekan

B. Muka / Wajah
Inspeksi
 Wajah simetris kiri dan kanan
 Tidak nampak adanya luka jahitan
 Ekspresi wajah nampak meringis
 Tidak nampak adanya odema
 Tidak nampak adanya luka lecet
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Tidak ada nyeri tekan

C. Mata
Inspeksi
 Kedua mata nampak simetris kiri dan kanan
 Kelopak mata tidak nampak memar
 Konjungtiva tidak nampak anemis
 Tidak nampak adanya hordeolum
  Reaksi mata berkedip jika di sentuhkan gulungan kapas
 Tidak nampak penonjolan bola mata
 Sclera tidak nampak ikterus
 Pupil kanan dan kiri isokor terhadap cahaya
 Klien dapat melihat dengan jarak 6 meter
 Klien tidak menggunakan alat bantu bantu penglihatan
 Lapang pandang dengan jarak 5-10 cm
 Tidak nampak adanya strabismus,coverjen,dan divergen
Palpasi
 Tidak teraba adanya nyeri tekan
 Tekanan intra okuler tidak meningkat

D. Telinga
Inspeksi :
 Kedua telinga simetris kiri dan kanan
 Warna kulit dan sekitarnya sama.
 Tidak nampak adanya push, serumen dan perdarahan
 Tidak nampak luka pada lubang telinga
 Tidak tampak adanya perforasi pada membran timpani
 Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Warna kulit dan sekitarnya sama
Pemeriksaan pendengaran :
 Klien dapat mendengar dengan jarak 6 meter
 Klien dapat mendengarkan detak arloji
 Pemeriksaan garpu tala tidak dilakukan
Palpasi :
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada mastoid
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada tragus
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Kartilago teraba lunak

E. Hidung
 Inspeksi :
 Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Mukosa hidung nampak lembab dan tidak memerah
 Tidak tampak adanya push,secret dan pendarahan
 Distribusi pertumbuhan bulu hidung merata
 Tidak nampak adanya deviasi septum nasi
 Tidak tampak adanya polip
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa,lesi
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada semua
sinusmaksilaris,frontalis,etmoidalis,dan speinodalis.

F. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi
 Bentuk bibir simetris atas dan bawah
 Mukosa bibir nampak kering
 Tidak nampak adanya peradangan pada gusi, dan stomatitis
 Gigi nampak lengkap dan tidak memakai gigi palsu
 Produksi saliva tidak meningkat
 Klien nampak mengalami kesulitan bila menelan
 Tidak nampak peradangan pada lidah
 Fungsi mengunyah cukup bagus
 Fungsi mengecap cukup bagus
 Posisi ovula berada di tengah
 Tidak nampak adanya peradangan pada tonsil
 Lidah nampak bersih
Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan

G. Leher
Inspeksi
  Bentuk leher simetris
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya pembengkakan,massa,lesi,dan pembesaran
kelenjar limfe
 Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak tampak adanya distensi jugularis

Palpasi
 Tidak teraba adanya nyeri tekan
 Tidak teraba adanya massa
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Tidak teraba adanya distensi vena jungularis
Pergerakan leher
 Klien dapat menggerakkan leher kesegala arah

3. Dada Dan Paru

Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan dengan diameter anterior,posterior
dan transversum 1 : 2
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya massa atau benjolan,lesi
 Tidak nampak adanya tekanan intracosta
 Tidak nampak adanya fraktur pada clavicula,scapula,iga dan sternum
 Frekuensi nafas 22 x/ menit
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Tidak teraba adanya nyeri tekan
Ekspansi Dada
 Pengembangan dada seimbang kiri dan kanan
Taktil Premitus
 Getaran dada seimbang kiri dan kanan
Perkusi
  Bunyi resonan/sonor di dapatkan pada semua lapang paru
 Batas paru ics 2-6 bunyi sonor
 Ics 7-8 (Pekak) karena adanya massa dan hepar

Auskultasi
 Bunyi bronchial : Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi(Manubrium
sterni)
 Bunyi vesikuler : Inspirasi lebih panjang dari inspirasi di dapatkan
pada semua lapang paru
 Bunyi broncovesikuler : Ekspirasi dan inspirasi sama panjang di
dapatkan pada percabangan trachea dan bronchus
 Tidak terdengar bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi

4. Jantung
Inspeksi :
 PMI (point max impuls) Tidak nampak pada Ics 5 midclavikularis kiri
Palpasi
 Ictus cordis teraba pada Ics 5 midclavikilaris dengan irama teratur
Perkusi
 Batas jantung ics 3-5 bunyi redup
 Ics 7-8 suara pekak karena adanya limfe
Auskultasi
 Bunyi jantung 2 pulmonal didapatkan pada ICS 2 linea prasternal
kanan
 Bunyi jantung 2 aorta didapatkan pada ICS 2 linea prasternal kiri
 Bunyi jantug 1 (lup) didapatkan pada ICS 4 linea prsternal kiri.
 Bunyi apex didapatkan pada ICS 5 midclavicula kiri
 Tidak terdengar bunyi jatung tambahan

5. Abdomen
Inspeksi :
 Bentuk perut
  Warana kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya massa atau benjolan
 Tidak nampak adanya pembesaran limpa
 Tidak nampak adanya distensi kandung kemih
 Gerak abdomen mengikuti irama pernafasan
Auskultasi :
 Bunyi gerak peristaltik 5x/menit
Perkusi :
 Terdengar bunyi hipertimpani
 Terdengar bunyi pekak pada kuadran kanan atas karena adanya
hepar
 Terdengar bunyi pekak pada kuadran kiri atas karena adanya limpa
Palpasi :
 Tidak teraba adanya pembesaran hepar pada kuadran kanan atas
 Nampak nyeri didaerah abdomen pada bagian atas
 Skala nyerinya 4 dan seperti ditusuk tusuk
 Tidak teraba adanya pembesaran limpa pada kuadran kiri atas
 Tidak teraba adanya distensi vesika urinaria
 Ginjal Tidak teraba

6. Payudara
Inspeksi :
 Payudara simetris kiri dan kanan
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya massa
 Warna areola nampak kecoklatan
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Tidak ada nyeri tekan
7. Ketiak
Inspeksi :
 Tidak nampak kemerahan
  Tidak nampak pembesaran kelenjar limfe
 Ketiak nampak kotor
 Tidak nampak adanya massa
Palpasi :
 Tidak teraba adanya pembesaran limfe
 Tidak teraba adanya massa

8. Genetaliadan anus
Inspeksi / Palpasi
Tidak di lakukan pengkajian karena pasien menolak

9. Muskuloskeletal
1. Otot
Inspeksi :
 Keempat alat gerak simetris kiri dan kanan
 Tidak nampak adanya odema
 Tidak nampak adanya atropi dan hipertropi
 Nampak adanya luka,lecet
 Tidak nampak adanya massa atau tumor.
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
Uji kekuatan otot
Skala:
i. : Tidak ada kontraksi (lumpuh total).
ii. : Tidak ada gerakan tapi ada kontraksi.
iii. : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sedikit
sokongan.
iv. : Gerakan normal menantang gravitasi.
v. : Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan sedikit
tekanan
vi. : Gerakan normal penuh menanatang gravitasi dengan tekanan
penuh persendian.
 Uji skala otot

Kanan Kiri
5 5 Atas

5 5 Bawah

Hasil :
Uji kekuatan otot berada pada skala 5 yaitu klien dapat melakukan
gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan tekanan penuh.

2. Tulang dan Persendian

Inspeksi
 Tidak nampak adanya pembengkakan
 Tidak nampak adanya deformitas
 Tidak nampak adanya fraktur
Palpasi :
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada persendian
 Tidak ada krepitasi
 ROM “klien tidak dapat melakukan ROM dengan baik karena nyeri
pada lukanya”
Refleks
1. Refleks Fisiologi:
 Biseps (+) (+)
 Triseps (+) (+)
 Patella (+) (+)
  Achilles (+) (+)

2. Reflekls Patologi:
 Babynski (-) (-)

10. Kuku
Inspeksi :
 Warna kuku kemerah-merahan
 Kuku Tidak nampak sianosis
 Kuku nampak kotor dan panjang
 Tidak nampak adanya clubimg finger
 Kuku nampak tebal dan bentuk lonjong
Palpasi
 CRT kurang dari 2 detik
11. STATUS NEUROLOGI
 Tingkat kesadaran : Komposmentis dengan GCS : 15 dimana E : 4,
M : 6, V : 5.
 Koordinasi : Klien tidak mampu berjalan dengan sendirinya dengan
baik akibat nyeri ulu hati
 Orientasi : Klien mampu membedakan waktu dan orang
 Memory : Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi dengan
baik.
 Orientasi : Klien mampu mengenali lingkungan sekitarnya.
 Gangguan sensasi: Klien mampu membedakan rasa panas dan dingin
 Motorik : Motorik kasar dan halus
12. SYARAF

N I : Pada saat pengkajian dilakukan pemeriksaan nervus alfaktorius. Yaitu

berfungsinya dengan baik penciuman klien, klien bisa membedakan
bau.
N II : Pada saat dilakukan pengkajian pemeriksaan nervus optikus klien
mampu membukak matanya dengan baik dengan cara memanggil
 namanya, fungsi penglihatan klien baik tidak ada mengalami
gangguan.
N III : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus trokhlearis klien
mampu melakukan pergerakan bola mata, klien bisa menggerakan
bola mata klien ke bawah dan ke dalam.

N IV & VI : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus

okulomotorius dan nervus Abdusen klien mampu melakukan
pergerakan lapang pandang, klien mampu mengangkat kelopak mata
(mengedipkan mata) ke atas kondisi pupil baik.
N V : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus trigeminus klien
mampu untuk makan, namun klien enggan untuk makan karena
karena selerah makan nya kurang dan kadang mual.
N VII : Pada saat dilakuakan pengkajian pemeriksaan nervus fasialis klien
mampu menggerakan otot wajah , seperti senyum, menangis, dll.
N VIII :Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus
vestibulocochlearis klien mampu mendengarkan perintah
N IX & X : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus glosofaringius
dan nervus vagus. Pada pemeriksaan saraf ke IX klien tersedak saat
minum. Pada pemeriksaan saraf ke X klien mampu bicara jelas
N XI : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus aksesorius klien
mampu mengangkat bahu klien,
N XII : Pada saat dilakukan pengakajian pemeriksaan nervus hipoglosus klien
mampu menjulurkan lidahnya.

13.TERAPI PENGOBATAN
 Injeksi :
 ondansetron 4 mg / 8 jam
 Omeprazol 4 mg / 8 jam
 Ivfd RL 24 Jam

 Obat oral :
 Antasida 3 x 1 / oral
 PENGUMPULAN DATA

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02 - 02 - 2022

No DATA
1. Klien mengeluh sering mual
2. Klien mengeluh sering muntah
3. Klien mengatakan nyeri ulu hati
4. Klien mengatakan sering pusing
5. Ekspresi wajah nampak meringis
6 Klien nampak lemah
7. Klien mengatakan kadang takut terhadap penyakitnya
8. Klien merasa cemas
Klien mengeluh susah tidur karena nyerinya
TTV
Td :130/80 mmhg
N :62 x/menit
9. P :22 x/menit
10 S :36 C’
11 Klien mengatakan nyeri bertambah bila melakukan aktivitas
12 Konjungtiva nampak pucat
13 Klien mengatakan tidurnya ± 4 jam pada malam hari

14 Klien nampak gelisah

15 Bibir kering

16 Klien mengatakan selerah makannya kurang

17 Klien mengatakan belum pernah BAB selama di rs
 KLASIFIKASI DATA

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02-02-2022

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Klien mengeluh sering mual 1. Klien nampak lemah

2. Klien mengeluh sering muntah 2. Ekspresi wajah nampak meringis
3. Klien mengeluh susah tidur karena 3. TTV
nyerinya Td : 130/80 mmhg
4. Klien mengatakan selera makannya N :62 x/menit
kurang P : 22 x/menit
5. Klien mengatakan sering terbangun S : 36 C
karena nyerinya 4. Konjungtiva nampak pucat
6. Klien mengatakan belum pernah BAB 5. Klien nampak gelisah.
selama di rs 6. Bibir kering
7. Klien mengeluh susah tidur karena 7. Klien merasa cemas
nyerinya
8. Klien mengatakan kadang takut terhadap
penyakitnya
9. Klien mengatakan nyeri bertambah bila
melakukan aktivitas
10. Klien mengatakan tidurnya ± 4 jam pada
malam hari
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02 - 02 - 2022

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : dyspepsia Nyeri akut

 Klien mengeluh
nyeri ulu hati kopi dan alkohol
 Klien mengatakan
sering terbangun respon mukosa lambung
karena nyerinya
DO : vaso dilatasimukosa gaster
 Klien nampak
lemah peningkatan cairan mukosa
 TTV lambung
Td :130/80 mmhg
N :62x/menit Hcl kontak dengan mukosa
P :22x/menit gaster
S :36 C
Nyeri akut

2.
DS : Dyspepsia organik Gangguan
 Klien pemenuhan
mengatakan Stres nutrisi kurang dari
slerah kebutuhan tubuh
makannya Peransangan saraf simpatif
kurang NV (nervus vagus )

 Klien mengeluh
Peningkatang cairan
 sering mual
 Klien mengeluh Mual

sering muntah Muntah

DO :
 Keadaan umum Defisit Nutrisi
pasien lemah
 Porsi makanan
tidak dihabiskan
5-6 sendok Dyspepsia
 Bibir kering Ansietas
Stres
3.

DS: Perangsangan saraf simpatis

 Klien NV (nervus vagus)
mengatakan
kadang takut produksi HCL di lambung
terhadap
penyakitnya HCL kontak dengan mukosa
DO: gaster
 KU/ lemah
 Klien nampak Nyeri
gelisah
 Klien merasa Perubahan pada kesehatan

cemas
ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02 - 02 - 2022

No TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA
. DITEMUKAN TERATASI
1 01 - 02 – 2022 -
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan iritasi
mukosa lambung

02 - 02 - 2022 -
Gangguan pemenuhan nutrisi
2
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan
asam lambung

3 Ansietas berhubungan dengan 03- 02- 2022 -

perubahan status kesehatan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02 - 02- 2022

No Hari / Diagnosa RENCANA KEPERAWATAN

. Tgl Keperawatan NOC NIC

1 Rabu Gangguan rasa

1. Mampu mengotrol
02/02/ nyaman nyeri 1. Lakukan penentuan
berhubungan nyeri( tahu penyebab
22 intervensi nyeri
dengan iritasi nyeri, mampu
pada mukosa secara
menggunakan teknik
lambung komprehensif
nonfarmakologi
DS :
termasuk lokasi,
unutk mengurangi
 Klien nyeri, karakteristik, durasi,
mengeluh mencari bantuan) frekuensi, kualitas
nyeri ulu 2. Melaporkan bahwa dan faktor
hati nyeri berkurang presipitasi.
 Klien dengan 2. Observasi
mengataka menggunakan reaksi
n sering manajemen nyeri nonverbal dari
terbangun ketidaknyaman
3. Mampu mengenali
karena an
nyeri( skala,
nyerinya 3. Evaluasi
intensitas, frekuensi
DO : pengalaman nyeri
dan tanda nyeri)
 Klien masa lampau
nampak 4. Menyatakan rasa 4. Kontrol lingkungan
lemah nyaman setelah yang
dapat mempengaruhi
 TTV nyeri berkurang Nyeri
Td :130/80 5. Ajarkan pasien
tekhink non
 mmhg farmakologi
6. Kolaborasi
N
pemberian berikan
:62x/menit
analgetik untuk
P
mengurangi nyeri
:22x/menit
S :36 C

1. Anjurkan makan
1. Menganjurkan
sedikit tapi sering
2 Rabu makan sedikit tapi
Gangguan
2. Kaji kebutuhan nutrisi
sering
02/02/ pemenuhan
2. Menyajikan pasien
22 nutrisi kurang
makanan yang 3. Monitor mual dan
dari kebutuhan muntah
bervariasi
tubuh 3. Monitor mual dan 4. Anjurkan pasien untuk
berhubungan muntah meningkatkan protein
dengan 4. menganjurkan dan vitamin C
peningkatan pasien untuk 5. Kolaborasi dengan
asam lambung meningkatkan
ahli gizi untuk
DS : protein dan vitamin
menentukan jumlah
C
 Klien kalori yang
5. Kolaborasi dengan
mengatakan dibutuhkan pasien
ahli gizi untuk
slerah
menentukan jumlah
makannya
kalori yang
kurang
dibutuhkan pasien
 Klien
mengeluh
sering mual
 Klien
mengeluh
sering
muntah
DO :
 Keadaan
umum pasien
 lemah
 Porsi
makanan
tidak
dihabiskan 5-
6 sendok
 Bibir kering

1. temani pasien untuk

3 Rabu 1. Klien mampu
Ansietas memberikan keamanan
02/02/ mengidentifikasi dan
22 berhubungan dan mengurangi takut
mengunkapkan gejala
dengan
cemas 2. identifikasi tingkat
perubahan
2.mengunkapkan dan kecemasan
status
menunjukkan teknik
kesehatan 3. bantu pasien untuk
untuk mengontrol
DS:
cemas mengenali situasi yang
 Klien
3. vital sign dalam batas menimbulkan kecemasan
mengatakan
normal
kadang takut 4. dorong pasien untuk
4. postur tubuh , ekpresi
terhadap
wajah, bahasa dan mengunkapkan
penyakitnya
tingkat aktivitas perasaan, ketakutan.
menunjukkan
DO:
berkurangnya
 KU/ lemah
kecemasan.
 Klien
nampak
gelisah
 Hari Pertama
IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02 - 02 - 2022

No Hari / Tgl No.Dx Jam IMPLEMENTASI

1. Rabu I 10.13 1. Lakukan penentuan intervensi nyeri secara

02/02/22
komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

11.20 4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi Nyeri

5. Ajarkan pasien tekhink non

farmakologi
13.10
6. Kolaborasi pemberian berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

9.10 1. Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Rabu II
02/02/22 2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

3. Monitor mual dan muntah

 9.45 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

10.10
menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

pasien

1. temani pasien untuk memberikan keamanan

10.25
3 Rabu III dan mengurangi takut
02/02/22
2. identifikasi tingkat kecemasan

3. bantu pasien untuk mengenali situasi yang

10.35
menimbulkan kecemasan

4. dorong pasien untuk mengunkapkan

perasaan, ketakutan.
 EVALUASI

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 02 - 02 - 2022

N
Tgl/Hari No.Dx Jam EVALUASI
o
1. Rabu I 13.0 S :Klien mengatakan nyeri ulu hati
02/02/22 0
O : - Ekpresi wajah wajah meringis

- Klien nampak lemah

- Klien nampak gelisah

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Lakukan penentuan intervensi nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

1. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

2. Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

3. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi Nyeri

4. Ajarkan pasien tekhink non

Farmakologi
 5. Kolaborasi pemberian berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

Rabu S : nyeri ulu hati, muntah, mual

2. 02/02/22 II O : Td : 130/80 mmhg

13.0 N :62 x/mnt
0
P :22 x/mnt

S :36 C

A. :Masalah nutrisi belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

1. Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

3. Monitor mual dan muntah

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

pasien

S : pasien merasa cemas

3 Rabu
O : Pasien tampak cemas,
02/02/22 III
A : masalah ansietas belum teratasi

13.0
P : Intervensi dilanjutkan
0
1. temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

2. identifikasi tingkat kecemasan

3. bantu pasien untuk mengenali situasi

 yang menimbulkan kecemasan

4. dorong pasien untuk mengunkapkan

perasaan, ketakutan

Hari Kedua
IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 03 - 02 - 2022
No Hari / Tgl No.Dx Jam IMPLEMENTASI

1. Kamis I 10.13 1. Lakukan penentuan intervensi nyeri secara

03/02/22
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

11.20 4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi Nyeri

5. Ajarkan pasien tekhink non

farmakologi
13.10
6. Kolaborasi pemberian berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

9.10 1. Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Kamis II
03/02/22 2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

3. Monitor mual dan muntah

9.45 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

10.10
menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

pasien
 1. temani pasien untuk memberikan keamanan
10.25
3 Kamis III
dan mengurangi takut
03/02/22
2. identifikasi tingkat kecemasan

3. bantu pasien untuk mengenali situasi yang

10.35
menimbulkan kecemasan

4. dorong pasien untuk mengunkapkan

perasaan, ketakutan.

EVALUASI

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 03 - 02 - 2022
N
Tgl/Hari No.Dx Jam EVALUASI
o
1. Kamis I 13.0 S :Klien mengatakan nyeri ulu hati
03/02/22 0
O : - Ekpresi wajah wajah meringis

- Klien nampak lemah

- Klien nampak gelisah

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1.Lakukan penentuan intervensi nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi Nyeri

5. Ajarkan pasien tekhink non

farmakologi

6. Kolaborasi pemberian berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

S : nyeri ulu hati, muntah, mual

2. kamis II
O : Td : 130/80 mmhg
 03/02/22 13.0 N :62 x/mnt
0 P :22 x/mnt

S :36 C

B. :Masalah nutrisi belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

1. Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

3. Monitor mual dan muntah

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori yang

dibutuhkan pasien

S : pasien merasa cemas

O : Pasien tampak cemas,

3 Kamis III
03/02/22 A : masalah ansietas belum teratasi

13.0
P : Intervensi dilanjutkan
0
1. temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

2. identifikasi tingkat kecemasan

3. bantu pasien untuk mengenali situasi

yang menimbulkan kecemasan

4. dorong pasien untuk mengunkapkan

perasaan, ketakutan
 Hari Ketiga
IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 04 - 02 - 2022

No Hari / Tgl No.Dx Jam IMPLEMENTASI

1. Jumat I 10.13 1. Lakukan penentuan intervensi nyeri
04/02/22
secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa

11.20 lampau

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi Nyeri

5. Ajarkan pasien tekhink non

13.10
farmakologi

6. Kolaborasi pemberian berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

9.10
2. Jumat II
04/02/22 1. Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

9.45 3. Monitor mual dan muntah

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C
10.10
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

pasien

3 Jumat III
10.25
04/02/22 1. temani pasien untuk memberikan keamanan
 dan mengurangi takut

2. identifikasi tingkat kecemasan

10.35
3. bantu pasien untuk mengenali situasi yang

menimbulkan kecemasan

4. dorong pasien untuk mengunkapkan

perasaan, ketakutan.

EVALUASI

Nama klien : Ny. “R” Dx. Medis : Dyspepsia

Jenis kelamin: Perempuan Ruangan : Cempaka II
Umur : 53 tahun Tanggal : 04 - 02 - 2022

N Tgl/Hari No.Dx Jam EVALUASI

o
1. Jumat I 13.0 S :Klien mengatakan nyeri ulu hati
04/02/22 0
O : - Ekpresi wajah wajah meringis

- Klien nampak lemah

- Klien nampak gelisah

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1.Lakukan penentuan intervensi nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi Nyeri

5. Ajarkan pasien tekhink non

farmakologi

6. Kolaborasi pemberian berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

2. Jumat S : nyeri ulu hati, muntah, mual

04/02/22 II
O : Td : 130/80 mmhg
13.0
0 N :62 x/mnt
 P :22 x/mnt

S :36 C

C. :Masalah nutrisi belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

1. Anjurkan makan sedikit tapi sering

2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

3. Monitor mual dan muntah

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

pasien

3 Jumat III
S : pasien merasa cemas
04/02/22
O : Pasien tampak cemas,

13.0 A : masalah ansietas belum teratasi

0
P : Intervensi dilanjutkan

1. temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

2. identifikasi tingkat kecemasan

3. bantu pasien untuk mengenali situasi

yang menimbulkan kecemasan

4. dorong pasien untuk mengunkapkan

perasaan, ketakutan