3.1 Pengkajian
A. Identitas
Hari :
Kamis
Tanggal : 15
September 2022
Pengkaji :
Safinatunnajah
I. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama : Ny.E
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 53 thn
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : kawin
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Dusun sukajaya
i. No. CM : 00.86.40.64
j. Dx. Medis : DM tipe II
B. Alasan Masuk
2022 dengan keluhan badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada
1
C. Riwayat Kesehatan
Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih Dan
lemah, dan sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan klien sering
mual dan muntah, dan belum BAB sejak masuk rumah sakit, klien
gula darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke
rumah sakit kadar gula darah klien yaitu: 284,klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,klien mengatakan tidak
nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada kaki yang luka, klien
2
Genogram
Keterangan
: laki laki
: Perempuan
: Klien
Meninggal
: serumah
D. Pemeriksaan fisik
3
d. Keadaan umum : Baik
Nadi = 80 x/i
P = 21 x/i
Suhu= 36,8 C
1. Kepala
a. Rambut
b. Mata
tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata), reflek pupil
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,
baik
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien kelihatan bersih ,
4
2. Leher
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada
3. Thorax
1) Paru- paru
2) Jantung
I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi
tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan
gallop.
4. Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
5
5. Punggung
Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada
6. Ektermitas
Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak
Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka
4444 5555
7. Genetalia
8. Integumen
Kulit tampak tidak bersih,ada bekas luka dikulit, kering, luka di bagian
9. Persyarafan
Tabel 3.1 persyarafan
No Nervus Hasil pemeriksaan
6
1. Olfaktorius Baik, tidak ada gangguan penciuman
2. Optikus Baik, tidak ada gangguan penglihatan
3. Oculomotorius Pergerakan bola mata tidak terganggu
4. Trochlearis Pergerakan bola mata tidak terganggu
5. Abdusen Pergerakan mata tidak terganggu
6 Trigeminus Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang
tidak terganggu
7. Facialis Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa manis,asam, pahit,
asin dengan baik
8. Vestibulotrochlearis Mampu menjaga keseimbangan dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
9. Glassofaringeus Tidak ada gangguan pengecapan
10. Vagus Tidak ada gangguan
11. Assesorius Tidak ada gangguan pada pergerakan
12 Hipoglasus kepala
Tidak ada gangguan pada pergerakan
lidah
E. Data Biologis
7
2 Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1x dalam sehari 1x seminggu
2. Warna Kuning Kuning
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Lembab Lembab
5. Kesulitan Tidak ada ada
b. BAK
1. Frekuensi 5-6 x sehari 3x sehari
2. Warna Kuning kuning
3. Bau Pesing Pesing
4. Konsistensi Cair Cair
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat dan tidur
a. waktu tidur malam siang malam
b. lama tidur 8 jam 9 jam,
c. hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada
tidur Tidak ada Ada, karna
d. kesulitan tidur nyeri
4 Personal hygine
a. mandi 2x sehari 1 x 2 sehari
b. cuci rambut 1 x sehari Tidak ada
c. gosok gigi 2 kali sehari 1 x 2 sehari
d. potong kuku 1 x seminggu 1x seminggu
F. Riwayat Alergi
G. Data Psikologis
Prilaku Verbal
a. Cara menjawab
8
Klien selalu memberi informasi dengan jelas dan mudah dipahami
orang lain
c. Emosi
Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga maupun
orang lain
d. Persepsi penyakit
e. Adaptasi
I. Data Spritual
Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari yang
maha kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien sebelum sakit sholat 5
waktu sehari semalam, selama klien dirawat klien tidak pernah melakukan
sholat 5x sehari dan tidak pernah berdzikir, tetapi selama dirawat di Rs klien
J. Data Penunjang
9
PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0 Turun
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 W Turun
37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]
K. Data Pengobatan
10
n hari mual ,hipersensiti pusing,mudah
f mengantuk
terhadap
obat
4 NACL 0,9 % 500m Untuk hipersensiti Detak jantung
g mengatur f cepat,iritasi,nyer
jumlah air i sendi
dalam tubuh
5 metronidazol 3x1 Untuk Alergi dan Perasaan mual
e hari membasmi ibu hamil muntah,penurun
bakteri an nafsu makan
dalam
tubuh
6 plasbumin 25% Untuk pasien Anemia Peningkatan air
hipoalbuminem berat liur,mual muntah
ia jantung
L. Data fokus
Data Subjektif
11
• klien mengtakan aktivitas dibantu keluarga
Data Objektif
• Skala nyeri 7
12
Klien tampak lelah
Klien tampak sering buang
air kecil
Klien tampak sering minum
2 DS Nyeri Akut Agen Cedera fisik
Klien mengatakan nyeri
pada kakinya yang luka
Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman dengan
lukanya
DO
Klien meringis kesakitan
Skala nyeri 7
Klien tampak gelisah
Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka
Klien tampak mengerakan
bagian yang nyeri saat
disentuh kakinya
3 DS Infeksi Peningkatan
Klien mengatakan luka
masih basah dan berbau Leukosit
klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kiri
klien mengatakan luka sejak
DO 3 bulan sebelum masuk
Terdapat pus didaerah kaki
yang luka
Leukosit 27.33[10^3/ul}]
Tampak edema, terdapat
(luka terbuka),ukuran 2x2x3
cm
13
makan klien nampak
dibantu keluarga saat duduk
klien tampak dibantu
keluarga saat kekamar
mandi klien tampak dibantu
keluarga
14
3.3 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 DS
Ketidakstabilan gula darah b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajem
resistensi insulin selama 1x 24 jam maka ketidakstabilan gula
darah membaik KH : Observasi :
- Identifik
Pasien mengatakan • Kestabilan kadar glukosa
hipergli
badan lemah dan letih darah membaik
- Monitor
Pasien mengatkan • Status nutrisi membaik
sering minum Pasien • Tingkat pengetahuan meningkat Terapeutik :
Kolaborasi :
Gula darah puasa
,284) - Kolabor
Klien tampak lelah
Klien tampa sering Edukasi p
buang air kecil
Observasi :
Klien tampak sering
minum - Identifika
direkomendasi
- Berikan
program
benar E
- Jelaskan
pengoba
- Anjurka
se
15
2 Nyeri Akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1
fisik Manajemen
x24 jam diharapkan nyeri menurun
DS KH : Observasi :
• Tingkat nyeri menurun
- Identifik
Klien mengatakan • Penyembuhan luka membaik
karakter
• Tingkat cidera menurun
nyeri pada kakinya kualitas
yang luka - Identifik
Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman
dengan lukanya Terapeutik :
DO
- Berikan
Klien meringis mengura
kesakitan Edukasi:
Klien meringis
kesakitan - Jelaskan
Skala nyeri 7
Kolaborasi
- Kolabor
Edukasi tek
Observasi :
- Identifik
menerim
Terapeutik :
- Sediaka
kesehata
Edukasi:
- Jelaskan
nafas da
- Jelaskan
16
berbau klien membaik Terapetik
mengatakan ada luka Kontrol resiko meningkat
- Berikan
dikaki sebelah
edema
kiri
- Cuci tan
klien mengatakan luka
kontak d
sejak 3 bulan sebelum
pasien
masuk
DO
Edukasi
- Jelaskan
Terdapat pus didaerah
- Ajarkan
kaki yang luka
Leukosit Kolaborasi
27.33[10^3/ul]
- Kolabor
Tampakedema,
terdapat (luka Perawatan
terbuka) ,ukuran
:
2x2x3 cm
- Monitor
warna u
- Monitor
Terapeutik :
- Lepaska
perlahan
- Bersihk
- B
- B
- P
melakukan p
- E
- Je
Kolaborasi:
- K
17
4 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan Terapi aktivi
imobilitas selama 1x 24 jam intoleransi aktivitas
membaik KH : Observasi :
DS
• Toleransi aktivitas
- Identifi
• klien mengtakan • Ambulasi
- Identifi
• Tingkat keletihan
aktivitas dibantu dalam a
keluarga
• klien mengatkan Terapeutik :
aktivitas tebatas
- Fasilita
DO menyes
mengak
• aktivitas klien tampak yang
dibantu keluaraga - Libatka
Terapeutik :
- Mot
mela
Edukasi:
- Jelas
18
1 Kamis 15 Ketidakstabilan 08.00 Melakukan manajemen S:
. september gula darah hiperglikemia Observasi : Pasien
berhubungan - Mengidentifikasi
mengo
dengan kemungkinan penyebab Pasien
resistensi hiperglikemia(dengan cara
insulin haus
menanyakan bagaimana pola
Pasien
makan klien)
sebany
- Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia(dengan cara Kelua
minum
menanyakan apakah sering
O:
haus dan lapar dan sering
BAK (Gula
Terapeutik : Klien
- Memberikan asupan cairan mengo
oral(menberikan minum pada Klien
pasien) Edukasi : Klien
- mengajurkan kepatuhan Klien
terhadap diet Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi A : Masalah
pemberian insulin sebanyak gula darah
P :intervensi
Melak
hiperg
6 unit Melak
08.30 Melakukan edukasi program pengo
pengobatan Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah
klien teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi
19
. Infeksi b.d 09.00 Melakukan Pengcegahan Infeksi S : Klien
Peningkatan Observasi basah
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala Klien
infeksi lokal dan sistematik sebela
Terapetik
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
20
. Nyeri Akut b.d 11.00 Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi :
fisik - Mengidentifikasi identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas nyeri klien m
- Mengidentifikasi skala nyeri
kaki y
(skala nyeri pada klien) nyeri
Terapeutik : menga
- Memberikan teknik non
Kelua
farmakologis untuk nyama
mengurangi rasa nyeri
Klien
Edukasi: teknik
- Menjelaskan penyebab dan O :
11.15 periode dan pemicu nyeri klien t
Kolaborasi 7-8 kl
- Melakukan olaborasi gelisa
pemberian analgetik kaki k
klien t
21
menyesuiakan lingkungan
22
2 Jumat , 16 Ketidakstabilan 08.00 Melakukan manajemen S: Pasie
. Septembe gula darah hiperglikemia Observasi : bisa
r 2022 berhubungan - Mengidentifikasi Pasie
dengan kemungkinan penyebab haus
resistensi hiperglikemia(dengan cara Pasie
insulin menanyakan bagaimana pola ±7x
makan klien) Klien
- Memonitor tanda dan gejala teratu
hiperglikemia(dengan cara
menanyakan apakah sering (Gul
O:
haus dan lapar dan sering Klien
BAK meng
Terapeutik : Klien
- Memberikan asupan cairan :Mas
oral(menberikan minum
Ketidaks
pada pasien) Edukasi : PA :intervens
- mengajurkan kepatuhan Mela
terhadap diet Kolaborasi : hiper
- melakukan kolaborasi
Med
pemberian insulin sebanyak
6 unit
Melakukan edukasi program
pengobatan
08.30
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah
klien teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi
23
. Infeksi b.d 09.00 Melakukan Pengcegahan Infeksi S :
Peningkatan Observasi Klien
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala basah
infeksi lokal dan sistematik Klien
Terapetik
sebela
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
- Mencuci tangan sebelum dan
Terda
24
. Nyeri Akut b.d 11.00 Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi :
fisik - Mengidentifikasi identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, klien m
kualitas nyeri kaki
- Mengidentifikasi skala nyeri berkur
(skala nyeri pada klien)
hilang
Terapeutik : nyeri
- Memberikan teknik non Kelua
farmakologis untuk
nyama
mengurangi rasa nyeri Klien
Edukasi:
tentan
- Menjelaskan penyebab dan
11.15 periode dan pemicu nyeri O:
klien t
Kolaborasi 5-6 kl
- Melakukan olaborasi
gelisa
pemberian analgetik nyeri
Melakukan edukasi teknik nafas klien
dalam melak
Observasi : A : Masalah
- Mengidentifikasi kesiapan dan P : intervensi
kemampuan menerima Melak
informasi Meedu
Terapeutik :
- Menyediakan materi
dan media pendidikan
kesehatan Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
25
Intoleransi b.d 11.30 Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas Observasi :
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan Klien
berpartisipasi dalam aktivitas bisa b
tertentu(dengan cara klien m
menanyakan apa saja ada
aktivitas yang bisa dilakukan O:
tampa kekam
dibantu keluarga) Terapeutik
: aktivit
- Memfasilitasi pasien dan keluar
keluarga dalam dibant
menyesuiakan lingkungan A : Masalah
untuk mengakomodasi aktivitas
aktivitas yang di pilih P : intervensi
26
-
27
-
28