ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
YUSRIL ALFANI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes HORIZON KARAWANG
Jalan Pangkal Perjuangan KM.01 By Pass, Karawang
Tahun Ajar 2022-2023
Hari : Senin
Tanggal : 12/09/2022
Ruang : Rengasdengklok

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. E
b. Jenis Kelamin :P
c. Umur : 57
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : -
h. Alamat : Kelari
i. No. RM : 00.68.03.90
j. Dx. Medis : Abdominal Pain
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : -
b. Umur : -
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Alamat: -

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1) Keluhan utama Pasien ?

Klien datang dengan keluhan nyeri perut, di sertai kepala pusing berdenyut.

2) Kronologi penyakit saat ini?

Di hari kamis pasien datang ke IGD dengan keluhan mual, muntah di sertai nyeri ulu hati,
dan pusing berdenyut, setelah di tangani oleh perawat IGD klien di rujuk ke ruang
Rengasdengklok dan saat di kaji hari senin, klien mengatakan sudah menurun rasa pusingnya
tetapi mual masih ada

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien?

Nyeri Akut, Nausea, dan Gangguan Rasa Nyaman

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan?

Sembuh dan Kembali beraktivitas Kembali

5) Riwayat Penyakit Masa Lalu?

Magh

6) Penyakit masa anak – anak?

Tidak ada
7) Alergi?
Tidak

8) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya?

Belum pernah

9) Pengobatan terakhir
Februari 2022

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
keluarga

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Tidak ada

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Tidak ada

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Khawatir dengan keadaannya

c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa Tidak Ada (Abdomen)
nyeri? Di bagian mana P: Nyeri timbul saat
? digerakkan
Jelaskan secara rinci: PQRST. Q: Nyeri seperti d tusuk-
tusuk
R: Nyeri di bagian kepala
S: Sekala nyeri 4
T: Waktu saat Bangun
- Nyeri dapat
berkurang saat
istirahat dan minum
obat, nyeri
bertambah saat
bergerak
- Sulit tidur
- Perut terasa
kembung
- Mual
- Cemas
Apakah mengganggu Ya Ya
aktifitas?

Apakah yang dilakukan Meminum obat Meminum obat

untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang digunakan Tidur Tidur

untuk mengurangi nyeri
efektif?

Apakah ada riwayat Tidak Tidak

pembedahan

Masalah Keperawatan yang Nyeri Akut

ditemukan

2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu berolah Tidak Tidak
raga?
Jenis Olah raga?

Apakah klien menggunakan Tidak Tidak

alat bantu dalam
beraktifitas?
Apakah ada gangguan Tidak Ada
aktifitas?

Berapa lama melakukan Tidak menentu Tidak menentu

kegiatan perhari?
Jam berapa mulai kerja?

Apakah klien mempunyai Tidak Tidak

ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas klien saat Tidak Perlu

sakit sekarang ini?
Perlu bantuan?
Kapan dan berapa lama klien Tidak menetu Tidak menentu
beristirahat?

Apa kegiatan untuk mengisi Menonton tv Menonton tv

waktu luang?

Apakah klien manyediakan Tidak Tidak

waktu khusus untuk
istirahat?
Apakah pengisian waktu Tidak Tidak
luang sesuai hoby?

Bagaimana istirahat klien Berbaring Berbaring

saat sakit sekarang ini?

Bagaimana pola tidur klien? - -

(jam, berapa lam,
nyenyak/tidak?)

Apakah kondisi saat ini Tidak Ya

menganggu klien?

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

mengguanakan obat
penenang sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

menjelang tidur?

Bagaimana kebiasaan tidur? Seperti umumnya Seperti umumnya

Apakah klien sering Ya Ya

terjaga saat tidur?
Pernahkan mengalami Tidak Tidak
gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan Tidak Tidak

akibat gangguan tersebut?

Masalah Keperawatan yang Gangguan Rasa Nyaman

ditemukan

3. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien minum 4-8 L 4-8 L
perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai Air putih Air putih

klien dan yang biasa
diminum klien?

Apakah ada minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa minum Tidak Tidak

alkohol?

Bagainama pola pemenuhan Meminum air putih Meminum air putih

cairan perhari?

Ada program pembatasan Tidak Tidak

cairan?
Balance Cairan - -
Intake = output + IWL

Masalah Keperawatan yang - -

ditemukan

4. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan Nasi -
klien tiap hari?

Bagaimana pola pemenuhan 2X perhari 2-3X perhari

nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan tidak Pedas-pedas dan berbagai
kesukaan, makanan yang macam lainnya yang
dipantang? menyebabkan asam
meningkatkan
Apakah ada riwayat alergi Tidak Tidak
terhadap makanan?

Apakah ada kesulitan Tidak Tidak

menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu dalam Tidak Tidak

makan? Sonde, infus.

Apakah ada yang Tidak Tidak

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi geligi Tidak Tidak

klien? Jumlah gigi?
Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
Adakah riwayat pembedahan Tidak Tidak
dan pengobatan yang
berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Masalah Keperawatan yang Abdominal Pain
ditemukan

5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien dalam Tidak Tidak
defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Apakah terbiasa Tidak Tidak
menggunakan obat
pencahar?
Apakah ada kesulitan? Tidak Tidak

Usaha yang dilakukan klien Tidak Tidak

untuk mengatasi maslah?

Apakah klien mengguankan Tidak Tidak

alat bantu untuk defeksi?

Apakah BAK klien teratur? Iya Iya

Bagaimana pola , - -
frekuensi,
waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Bagaimana perubahan pola -
miksi klien?

Apakah ada riwayat Tidak Tidak

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

6. Domain Kebutuhan Oksigenasi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam Tidak Tidak
bernafas?
Bunyi nafas?
Apakah yang dilakukan klien Tidak Tidak
untu mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan Tidak Tidak

alat bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)

Posisi yang nyaman Berbaring Berbaring

bagi klien?

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

merokok? Obat – obatan
untuk melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi? terhadap Tidak Tidak
apa?

Apakah klein pernah dirawat Tidak Tidak

dengan gangguan
pernafasan?

Apakah klien pernah punya Tidak Tidak

riwayat gangguan pernafasan
dan mendapat pengobatan? (
Ya, apa jenis obat, bepara
lama pemberiannya? Kapan?)
Masalah Keperawatan yang
Ditemukan
 7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola personal Baik 2-3 kali perhari Baik 2-3 kali perhari
hygiene?
Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Berapa hari klien Baik 2-3 kali perhari Baik 2-3 kali perhari
terbiasa cuci rambut?

Apakah klien Tiddak Tidak

memerlukan bantuan
dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

8. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam Tidak Tidak
hubungan seksual?

Apakah penyakit sekarang Tidak Tidak

mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?
Jumlah anak.

Masalah Keperawatan yang

ditemukan
Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikoligi
1) Status Emosi?
Baik

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Saat menahan sakit

3) Bagaimana suasana hati klien?

Gelisah dan cemas

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Gesilisah dan cemas

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Kelurga sering mengajak ngobrol klien

6) Konsep diri:

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

Sederhana

8) Hal – hal apa yang disukai klien?

Suasana rumah

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Sederhana

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien jika di taanya menunjukan rasa sakiitnya di daerah mana

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Berbincang dengan keluraga dan berdoa

b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ada

2) Siapa yang dipercaya klien?

Keluarga

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Ikut jika ada kegiatan

4) Apakah pekerjaan klien sekarang?

Ibu Rumah Tangga

5) Apakah sesuai kemampuan?

Sesuai
c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?
Islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klein megetakan sulit untuk mengenjalankan ibadah
3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Sesuai dengan ajarannya
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
1) Kesadaran : komposmetis
2) GCS: E 4 M 6 V5
3) Kondisi klien umum
Klien lemas
4) Tanda tanda vital
TB: 100/60 mmhg
N: 88 x/menit
R : 20x/menit
Suhu: 37.0 C
5) Pertumbuhan fisik
TB
BB
IMT
BBI
LLA
6) Keadaan kulit
Warna : sawo matang
Tekstur: elastis
Kelaianan kulit: tidak ada

Pemeriksaan cepalo kaudal

Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut?
Bentuk kelala oval, kedaan kulit lemebab, rambut

2) Mata : Kebersihan, penglihatan, pupil reflek, sklera, konjungtiva?

Normal

3) Telinga: bentuk, kebeersihan, secret, fungsi dan nyeri teligga?

Normal

4) Mulut: kemampuan bicara, keadaan biir, selaput mukosa, warna bibir?

Mukosa kering

5) Gigi (letak, kondisi gigi, oropharinh (bau nafas,suara parau, dahak)?

Normal
Dada
1) Inspeksi:
Bentuk dada simetris
Kelainan bentuk: tidak ada
Retrasi otot dada: normal
Pergerakan selama pernafasan : normal
 Jenis pernafasan: normal

2) Auskultasi
Suara pernafasan: vesikuler
Suara jantung: normal
Suara abnormal yang di temui: tidak ada

3) Perkusi
Batas jantung dan paru?

4) Palpasi
Simetris
Nyeri tekan: tidak ada
Massa: tidak ada
Pernafasan (kedalama, kecepatan): normal

Abdomen
1) Inspeksi:
Simetris
Warna kulit sawo matang
2) Auskultasi
Frekuensi :
Intensitas peristatik:
3) Perkusi
Udara
Cairan
Masa/tumor
4) Palpasi
Tanus otot: normal
Kekenyalan ukuran organ: nornal
Masa: tidak ada
Hernia: tidak ada
Hepar: tidak ada
nyeri tekan epigastrium
Genetalia
1) Inspeksi
Warna:
Terpasang alat bantu: tidak
Kelaianan genital : tidak ada
Simpisis: tidak ada

2) Palpasi
Teraba penumpukan urine? Tidak ada
 Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari?
Tidak ada

2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,

gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
kekuatan otot, gerakan otot?
Tidak ada

4. Pemeriksaan penujang
1. Pemeriksaan diagnostic
Tgl Pemeriksaan hasil
CT SCAN
2. Pemeriksaan laboratorium
Tgl Pemeriksaan hasil Nilai normal

5. Terapi yang diberikan

No Nama obat Dosis pemberian Cara Waktu

pemberian pemberian
Ondan sentron Bolus 9.00
Ambroxcol Bolus 9.00
Ceftriaxcon Bolus 9.00
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. E

Usia : 57 th
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Ds : Nyeri Akut Nyeri
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan terasa
nyeri seperti di tusuk-tusuk
Do :
- Klien tampak merintih
- Klien tampak gelisah
- Klien sulit tidur
- Klien tidak menghabiskan
makananya
Ds: Nausea Mual Muntah
- Klien mengatakan mual dan
muntah
- Klien mengatakan punya
riwayat magh
- Klien mengatakan kurang
nafsumakan

Do:
- Klien diaphoresis
- Klien tampak merintih
- Klien tampak lemas
- Klien terlihat porsi
makkannya tidak habis
Ds: Gangguan Pola Sulit Tidur
- Klien mengatakan sulit tidur Tidur
- Klien mengeluh tidak puas
tidur
- Klien mengatakan tidak puas
tidur
- Klien merasa lemas
Do:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak merintih
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 57 th
Tgl No Diagnosa
1 Nyeri Akut
08-09-2022 2 Nausea
3 Ganmgguan Pola Tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 57 th
Tgl No Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional
DX Hasil
1 Setelah dilakukan Menejemen Nyeri
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan nausea dapat - Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
- Klien tidak kualitas, intensitas
pusing nyeri
- Klien tidak - Indentifikasi sekala
merintih nyeri
- Nafsumakan - Identifikasi faktor
klien bertambah yang memperberat
- Klien tidak sulit dan memperingan
tidur nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarnmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (Mis,
Tens, Hipnosis,
akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat
tidur
- Kontrol
lingkunagan yang
memperberat nyeri
(mis, suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredam nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
 analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan Menejemen Mual
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan nausea dapat - Identifikasi
teratasi dengan kriteria pengalaman mual
hasil: - Identifiksi dampak
- Klien tidak mual terhadap
diaphoresis kualitas hidup(mis.
- Klien tidak Nafsumakan,
merintih aktivitas, kinrja,
- Klien tidak tanggung jawab
tampak lemas peran, dan tidur)
- Klien kembali - Identifikasi faktor
nafsu makan penyebab mual
- Klien tidak mual (pengobatan
muntah prosedur)
- Monitor mual
(frrekuensi, durasi,
dan tingkat
keparrahan)
- Monitor asupan
nutrisi dan kalori
Teraupeutik
- Kendalikan faktor
lingkungan
penyebab mual
(bau tak sedap, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau
jauhkan keadaan
yang menybabkan
mual (kecemasan
ketakutan dan
kelelahan)
- Berikan makanan
dalam jumlah
sedikit dan menarik
- Berikan makanan
dingin, cairan
bening dan tidak
berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
- Anjurkan sering
membersihkan
 mulut
- Anjurkan makanan
tinggi kabohidrat
dan rendah lemak
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiemetic, jika
perlu
3 Setelah dilakukan Dukungan Tidur
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan nausea dapat - Identifikasi pola
teratasi dengan kriteria aktivitas dan tidur
hasil: - Identifikasi faktor
- Klien dapat pengganggu tidur
kemabli tidur - Identifikasi
dengan nyenyak makanan dan
- Klien tidak minuman yang
merasa gelisah mengganggu tidur
- Pola tidur teratur - Identifikasi
Terapeutik
- Modifikasi
lingkungan
- Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
- Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Jelaskan petingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan
menghindari
makanan dan
minuman yang
mengganggu
kualitas tidur

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Catatan keperawatan Paraf
dx (Tindakan & respon)
Nyeri Akut Menejemen Nyeri
Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 - Mengindentifikasi sekala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Mbemerikan teknik nonfarnmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis, Tens,
Hipnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Memfasilitasi istirahat tidur
- mengkontrol lingkunagan yang
memperberat nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- Menjelaskan strategi meredam nyeri
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Nausea Menejemen Mual
Observasi
- Mengidentifikasi pengalaman mual
- Mengidentifiksi dampak mual terhadap
kualitas hidup(mis. Nafsumakan, aktivitas,
kinrja, tanggung jawab peran, dan tidur)
- Mengidentifikasi faktor penyebab mual
(pengobatan prosedur)
- Memonitor mual (frrekuensi, durasi, dan
tingkat keparrahan)
Teraupeutik
- Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (bau tak sedap, dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
- Mengurangi atau jauhkan keadaan yang
menybabkan mual (kecemasan ketakutan
dan kelelahan)
- Memberikan makanan dalam jumlah
sedikit dan menarik
- Memberikan makanan dingin, cairan
bening dan tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
- Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
- Menganjurkan sering membersihkan
mulut
- Menganjurkan makanan tinggi kabohidrat
dan rendah lemak
Kolaborasi
 - Mengkolaborasi pemberian antiemetic,
jika perlu

Gangguan Dukungan Tidur

Pola Tidur Observasi
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
- Mengidentifikasi
Terapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Mematasi waktu tidur siang, jika perlu
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Menjelaskan petingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu kualitas tidur

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl No Evalusi keperawatan Prf
. (SOAP)
DX
O9-09- 1 S: Klien mengetakan nyeri pusing sudah membaik
2022 O: Klien sudah terlihat sudah banyak bergerak
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 S: Klien mengataakan sudah tidak sering mual
O: Klien sudah tidak mual
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3 S: Klien mengatakan sudah bisa kembali tidur
O: Klien sudah terlihat tidur dengan pulas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan