Nama : Fajri Renaldi

NIM : 122013
Prodi : D3-Keperawatan
Tingkat :1
Mata Kuliah : Keperawatan Dasar ( KEPDAS)
Hari/Tanggal : Rabu, 8 Maret 2023

LATIHAN 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M
DI RS. SANTOSA BANDUNG CENTER
TANGGAL 10 MARET 2016

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn. Manan
Umur                        : .64 tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Laki - Laki
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : Pensiunan PNS
Suku Bangsa            : Indonesia
Alamat                      : -
Tanggal Masuk         : -
Tanggal Pengkajian   : 15 Februari 2016
No. Register              : -
Diagnosa Medis        : Artritis Reumatoid

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. M
Umur                        : 60 tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Karyawan
Alamat                      : -

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh merasa kedinginan selama 2 minggu terakhir, indra penghirup dan
pengecap kurang baik, nafsu makan berkurang, sering berkeringat banyak dan mengeluh
tidak bisa tidur. Pasien juga mengalami sakit sendi apabila digunakan untuk berdiri
maupun berjalan. Wajah meringis dan merintih ketika setiap sendi

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit, klien merasakan sakit sendi pada kakinya,
dan mengalami eksaserbasi.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan.

b.      Status Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan ia mempunyai riwayat artritis reumatoid selama 30 tahun, mengalami
eksaserbasi tiga kali setiap tahun. Nyeri baru menghilang dalam beberapa hari sampai
beberapa minggu dengan pemberian ecotrin.

2)      Pernah dirawat

Klien mengatakan ia pernah menjalankan pemeriksaan fisik oleh dokter setiap tahun.
Mengunjungi dokter gigi setiap tahun. Prosedur bedah : tonsilektomi tahun 1965,
pemasangan lensa setelah pengangkatan katarak tahun 2011. Penyakit pada masa anak –
anak yaitu campak dan batuk rejan
.
3)     Alergi
Klien mengatakan ia mengalami alergi terhadap metotreksat dan merasakan perih dan
sakit pada mulut hingga mulutnya penuh dengan luka.

4    Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

 Klien mengatakan ia adalah perokok selama 40 tahun 1 bungkus per hari dan ia
mengonsumsi minuman beralkohol

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan nenek dari ibu meninggal karena diabetes melitus pada umur 56 tahun.
Ayahnya meninggal karena kanker kandung empedu pada umur 76 tahun. Ibu meninggal
karena Alzaimer umur 74 tahun.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : Campak dan batuk rejan
Therapy : Voltarin 58 mg tab per oral
Tylenol 3 tab 3-4 per oral
Nafcillin 2g IVPB tiap 4 jam
Ecotorin 325 mg tab 2 – 4 kali sehari

e. Genogram

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.      Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan semenjak ia mengalami serangan arthritis rheumatoid selama 30 tahun
terakhir, serangan yang kali ini terasa yang paling buruk. Ia merasakan jika tubuhnya
sudah tidak bugar lagi dan mudah terkena penyakit.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

Sebelum sakit :
Klien mengatakan ia selalu menyipkan sarapan dan makan siang, dan istri saya
menyiapkan makan malam. Dan ia tidak alergi terhadap makanan. Pada, makan pagi 1
gelas jus jeruk, 1 gelas kopi, satu mangkok bubur gandum ¼ cc, susu skim, 1 butir telur 2
kali seminggu. Makan siang ikan tuna, nasi, satu mangkok sup sayur, buah buahan,
segelas kopi. Makan malamikan, nasi sayuran hijau, buah,segela kopi yang tidak
mengandung kafein.
Saat sakit :
Klien mengatakan ia merasakan sakit pada mulutnya dan sangat perih karena ia sekarang
alergi terhadap metotreksat. Ia pun tidak dapat mengunyah dengan luka di mulut
sehingga mereka sulit menghaluskan semua makanan.
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
Sebelum sakit :
Klien mengatakan ia buang air besar setiap pagi setelah sarapan dan tidak pernah
menggunakan obat pencahar (laksatif)
Saat sakit               :
Klien telah memeriksakan fesesnya beberapa minggu yang lalu dan dokter mengatakan
terdapat darah di dalam fesesnya.

2)   BAK
Sebelum sakit       :
Klien mengatakan bak sebelum sakit BAK lancar sebelum sakit.
Saat sakit              :
Klien mengatakan ia buang air kecil 8-10 kali pada siang hari. Aliran urin saya lambat.
Namun, dokter penyakit dalam telah mengamati aliran urin dan mencatat pada rekam
medik penurunan kekuatan aliran urin.

d.      Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓
Mandi ✓
Gosok gigi ✓
Mencuci rambut ✓
Mengguntig kuku ✓
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan pada saat sebelum sakit tidak pernah melakukan latihan apapun.

Saat sakit           :
 Klien melakukan latihan isometri pada saat sakit.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Klien bisa menjawab pertanyaan dan berkomunikasi dengan baik hanya saja klien mengalihkan
pandangan ketika berkomunukasi dan lebih sering melihat ke bawah. Menguap sepanjang
wawancara. Mengucapkan kata kata tidak tepat

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

a. Gambaran diri
Klien merasa penyakitnya telah menggangu aktivitas sehari – hari
b. Identitas diri:
Klien dapat mengenali dirinya dan sadar akan dirinya.
c. Peran diri:
Klien sadar bahwa ia adalah kepala keluarga
d. Ideal diri:
Klien ingin segera sembuh dari penyakit yang di derita nya
e. Harga diri:
Klien merasa minder kondisi nya yang sekarang sangat berbeda dengan konidisinya dulu.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit          :
Klien mengatakan bahwa pola tidur dan istirahat cukup baik.
Saat sakit                 :
Klien mengatakan kesulitan tidur karena tubuhnya terasa sakit. Klien juga mengatakan tidur
juga selama satu jam

h.      Pola Peran-Hubungan

Klien merupakan kepala keluarga yang sudah tidak sanggup bekerja. Meski begitu, klien
memiliki komunikasi yang baik dengan istri dan anaknya, meraka selalu bersedia membantu
dan memenuhi kebutuhan klien.

i.        Pola Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit     :
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan kehidupan seks ketika masih muda
Saat sakit :
Klien mengatakan kehilangan gairah seks pada 5 tahun yang lalu karena terlalu lelah dan
persendian yang terasa sakit.
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
Klien sulit menerima kenyataan bahwa ia menderita arthritis rheumatoid dan membutuhkan
waktu 10 tahun agar bisa menerima kenyataan tersebut bahwa ia menderita arthritis
rheumatoid. Klien selalu merasa cemas. Namun, klien mulai mengubah pola hidup ke arah yang
lebih sehat.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan (spiritual)

klien termasuk orang yang religius dan sering melaksanakan ibadah ke mesjid bersama istrinya.
Klien selalu merasa yakin bahwa Allah akan membantunya dalam menjalani kehidupan.

l. Pola / aspek social:

Pensiunan PNS, menikah dengan istri 40 tahun yang lalu. Istri berumur 60 tahun,bekerja
sebagai karyawan disebuah perusahaan, mempunyai 5 anak yang masih hidup berumur 37, 35,
30, 29 dan 27 tahun. Menyangkal menggunakan obat penenang, kegiatan mesjid termasuk
aktivis sosial

4.       Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum
TB : 180 cm
BB : 70 kg
Tingkat kesadaran : kompos mentis
GCS           : 15
Verbal (V) : 5 (Orientasi Baik)
Psikomotor (M): 6 (Mengikuti Perintah)
Mata (E) : 4 (Spontan membuka mata)
b.      Tanda-tanda Vital :
Nadi = 80x/ menit , Suhu = 101oF / 38,3oC , TD = 150/90 mmHg, RR = 20x/menit
c.       Keadaan fisik
Postur bungkuk
a.       Kepala  dan leher       :
a) Kepala dan rambut bulat dan simetris, rambut jarang. Tidak ada nyeri ketuk
pada CVA (costovesteral angle).
b) Wajah warna kulit sawo matang, strukturnya bulat simetris dan penampilan
berminyak
 c) Mata lengkap dan simetris. Memakai kaca mata baca, konjungtiva merah jambu,
lembab. Kornea tidak icterik. Kedua pupil sama, bulat, bereaksi terakomodasi.
Ptosis kelopak mata, lingkaran gelap di bawah kedua mata.
d) Hidung, Indra penghirup kurang baik. Mukosa hidung lembab. Tidak dapat
mengidentifikasi bau pada kapas alkohol bila mata ditutup. Tidak dapat
mengidentifikasi rasa kopi.
e) Telinga, pendengaran dalam batas normal, telinga tidak berdenging.
f) Mulut, bibir kering, mulut simetris dan terdapat lesi pada mulut. Indra pengecap
kurang baik. Ulkus diseluruh mukosa bukal. Lidah dan gusi tampak eritema. Gigi
atas bagian bawah sebagian tanggal karena adanya lesi. Bibir, tonsil faring, bicara
dalam batas normal (DBN). Sekresi mulut meningkat. Mulut berbau (halitosis)
g) Leher, tidak ada keluhan.

b.      Dada
Dada tampak nomal, simetris namun gejala sesak sesekali muncul.
Paru : bersih, pada auskultasi
Jantung : tidak ada pembesaran

c.       Payudara dan ketiak   : tidak terkaji

d.      Abdomen  :
abdomen lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi, bising usus positif di keempat
kuadran. Mampu mengontrol sfingter ani. Tidak ada lesi di rektum.

e.      Genetalia :
Penis, urethra, skrotum, testis, epididimis, kanalis inguinalis dalam batas normal (DBN),
tak ada massa. Prostat tidak membesar, tidak ada sekret yang keluar dari penis

f.      Integumen
Kulit terasa hangat, turgor kulit : bentuk kembali seperti semula dalam 15 detik.
Diaforesis. Nodul subcutan positif. Tidak ada jari tabuh.

g.     Ekstremitas     :
ROM (Range Of Motion) semua sendi menurun. Tegas pada permukaan ekstrimitas.
·        Atas
Abduksi kedua bahu 15 derajat, fleksi siku 70 derajat, fleksi pergelangan tangan kanan
60 derajat. Sendi metakarpofalang pertama dan kedua edema, eritema, nyeri tekan dan
 hangat terhadap sentuhan. Tidak mampu untuk menggenggam dengan kuat.Tangan kiri
dibidai.Tidak dapat memakai baju sendiri.
·        Bawah
Memperlihatkan keseimbangan dan gaya berjalan yang tidak stabil ketika berjalan.
Berjalan 3 meter ke kamar mandi, duduk 2 kali pada rute tersebut. Kedua pergelangan
kaki oedema 2+ dan eritema. Bunion positif pada kaki kiri.

h.      Neurologis      :
Status mental dan emosi :
Tingkat perhatian meninggi terhadap kondisinya dan otot – otot wajah tegang.
Pengkajian saraf kranial : tidak terkaji
Pemeriksaan refleks : tidakterkaji

b.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan
Temuan laboratorium 29/2/2016
Darah Albumin serum 3,5 gr/dl
Kalsium serum (K+) 4.7 mEq/L
Natrium serum (Na +) 133 mEq/L
Glukosa: 105mg/dL
Karbon dioksida (CO2) 21,4 mEq/L
Klorida (Cl) 105 mEq/L
Kalsium (Ca ++) 9,4 mg/dL
Asam urat 1,32 mg/dL
Kolesterol 158 mg/dL
Sel darah merah (SDM) 2,4 juta/uL (mm3)
Hb 7,8 g/dl
Hematokrit (Ht) 22,4 %
Urin Berat jenis 1.026

Temuan laboratorium 29/2/2016

Darah Feses positif terhadap darah samar
Urea nitrogen darah 44 mg/dL

Temuan laboratorium 29/2/2016

Darah kreatinin 1,1 mg/dl
Urin warna kuning pucat, jernih, BJ 1.026. Leuco negatif, nitrat
 negatif, protein negatif, glukosa negatif, keton negatif. Sel
darah putih, sel darah merah negatif, silinder negatif

Temuan laboratorium 29/2/2016

Darah Laju sedimentasi eritrosit (ESR) 59 mm/jam
Faktor artritis reumatoid1:250 (fiksasi lateks)

Temuan laboratorium 29/2/2016

Darah Kadar salisilat 23 mg/dl

2.      Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan Rongent
Penyempitan ruang sendi dan tampak erosi tulang

3.      Hasil konsultasi

Pengamatan aliran urin dan mencatat pada rekam medik penurunan kekuatan aliran urin.
Klien miksi 2 kali selama pengkajian awal berlangsung 20 menit Pemeriksaan ginjal dan
kandung kemih tidak teraba massa. Faktor artritis reumatoid1:250 (fiksasi lateks)

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Temuan laboratorium tanggal 27/2/2016
Cairan dari bunion kaki kiri positif terhadap Staphylococcus aureus. Leucocyt 11.000Ul
(mm3)

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI/ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Klien mengatakan sakit Agen Pencedara Fisiologis Nyeri Kronis
(D.0078)
sendi apabila digunakan
untuk berdiri maupun
berjalan.
P = Sakit di kaki
Q= -
R = Sendi pada kaki
S = Skala 8 dari 0 – 10
T = Setiap saat dan ada
pergerakan
DO : - Klien tampak .Wajah
meringis dan merintih
ketika setiap sendi
diperiksa.
- Klien tampak gelisah
- Klien bersikap
protektif
DS : - Klien mengeluh nyeri saat
kakinya digerakan untuk
berdiri maupun berjalan
- Klien menagatakan ia
Gangguan Mobilitas Fisik
Nyeri
membutuhkan bantuan (D.0054)
untuk berpindah atau
bergerak
DO : Gerakan klien terbatas
DS : - Klien mengatakan berat
badannya menurun
- Klien susah untuk
mengunyah, menelan
dan mencerna makanan
DO : - Terdapat lesi pada mulut Defisit Nutrisi
Nyeri
(D.0019)
klien
- Nafsu makan
berkurang
- Lidah dan gusi tampak
eritema
DS : - Klien mengatakan Nyeri Gangguan Pola Tidur
(D. 0055)
kesulitan tidur karena
tubuhnya terasa sakit.
- Klien juga mengatakan
tidur juga selama satu
jam
DO : - Klien tampak lemas
- Ptosis kelopak mata
- Lingkaran gelap di
 bawah kedua mata.
DS : - Klien mengatakan gairah
seks berkurang sejak 5
tahun terakhir
- Klien mengeluh sulit
melakukan aktivitas Pola Seksual Tidak Efektif
Agen Pencedera Fisiologis
(D.0071)
terlalu lelah
- Klien mengeluh sakit
pada persendiannya
DO : -