Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : Senin
Tanggal : 04 September 2023
Pengkaji : Febia Widiantika Putri
Ruang : Pangkalan

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Denis
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Status Perkawainan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Tunggakjati
No. CM : 896057
Dx. Medis : CHF, CKD, HHD

Penanggung Jawab
Nama : Sukara
Umur : 65 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tunggak Jati

1 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 II. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengeluh bengkak diseluruh badan dikedua tangan, paha, dan kaki.
Keluhan disertai dengan sesak dan klien sulit tidur karena sesak.
Kesadaran composmetis, TD: 156/89 mmHg, N: 81x/menit. S: 36,7C,
RR: 23x/menit, klien terpasang selang kateter urin.

2) Kronologi penyakit saat ini

Klien mengeluh bengkak diseluruh badan dikedua tangan, paha, dan kaki.
Keluhan disertai dengan sesak. Kesadaran composmetis,
TD: 150/80mmHg, N: 81x/menit. S: 36,7C, RR: 23x/menit, SPO2: 98%.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

- Pasien menjadi lemas
- Pasien merasakan cemas

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

- Pasien berharap bisa sembuh dari penyakitnya
- Pasien mengharapkan dapat memberikan pelayanan dengan baik

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit pada saat masa anak-anak

2) Alergi
Alergi terhadap kacang-kacangan

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

Pernah dirawat di rumah sakit islam Karawang,  5 bulan yang lalu.

4) Pengobatan terakhir.
CHF, CKD, HHD

2 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)

3 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klinen mengatakan tinggal hanya berdua dengan suaminya

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit serupa

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
atau menurun

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Klien mengatakan anggota keluarganya cemas dan khawatir

c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri? Klien mengatakan kakinya
Di bagian mana ? - terasa pegal-pegal, seperti
Jelaskan secara rinci: kesemutan
PQRST.

Apakah mengganggu - Pada saat sakit menganggu

aktifitas? aktifitas

4 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Apakah yang dilakukan
untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang

digunakan untuk
mengurangi nyeri
efektif?

Apakah ada riwayat Ada riwayat -

pembedahan pembedahan dengan
diagnosa Mola
Hidatidosa

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah klien selalu Klien mengatakan Klien tidak melakukan
berolah raga? jarang berolahraga olahraga pada saat sakit
Jenis Olah raga?

Apakah klien Tidak ada Tidak ada

menggunakan alat
bantu dalam
beraktifitas?

5 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Apakah ada gangguan Tidak ada Tidak ada
aktifitas?

Berapa lama Klien mengatakan Pada saat sakit klien tidak

melakukan kegiatan melakukan kegiatan melakukan kegiatan apapun
perhari? dari saat bangun hanya berbaring lemas di
Jam berapa mulai tidur, dan klien juga
kerja?
tempat tidur
bertani di sawah
Bagaimana aktifitas - Hanya sedikit perlu bantuan
klien saat sakit
sekarang ini?
Perlu bantuan?

Kapan dan berapa lama Waktu tidur 3-4 jam, tidak bisa
klien beristirahat? tidur dengan nyenyak karena
sesak napas

Apakah klien Ya menyediakan

manyediakan waktu
khusus untuk istirahat?

Apakah pengisian Ya sesuai Ya Seseuai

waktu luang sesuai
hoby?

Bagaimana istirahat Sebelum sakit Setelah sakit istirahatnya

klien saat sakit isrtiahatnya normal terganggu
sekarang ini?

Bagaimana pola tidur Pola tidur klien terganggu,

klien? (jam, berapa
lam, nyenyak/tidak?)
Apakah kondisi saat ini
menganggu klien?
waktu tidur 3-4 jam, tidak bisa
tidur dengan nyenyak karena
sesak napas
- Iya, tidur klien menjadi tidak
tercukupi

Apakah klien terbiasa - -

mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?

Bagaimana kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit klien mengatakan

tidur? kebiasaan tidurnya gelisah dan sulit untuk
nyenyak melakukan tidur

6 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Apakah klien sering
terjaga saat tidur?

Pernahkan mengalami - -
gangguan tidur? Jenis
nya?

Apa hal yang - -

ditimbulkan akibat
gangguan tersebut?

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

3. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien Sebelum sakit klien Pada saat sakit klien
minum perhari? Gelas? minum 8 gelas sehari mengatakan minum perhari 4
gelas

Minuman apa yang Klien minum suka es Pada saat sakit klien hanya
disukai klien dan yang dan juga air mineral meminum air putih
biasa diminum klien?

Apakah ada minuman Tidak ada Klien hanya minum air putih
yang disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa - -

minum alkohol?

Bagainama pola Pada saat sakit klien

pemenuhan cairan mengatakan minum perhari 4
perhari? gelas

7 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Ada program
pembatasan cairan?

Balance Cairan Intake 24 jam

Intake = output + IWL - Syringe pum 3x40mg
furosemide = 120 cc

Output cairan
Urine = 200 cc

Output +IWL = 120 + 200 =

320cc/jam

Balance cairan
Intake – (output + IWL)
= 120 – 200 + 320 = 240
cc/jam
Masalah Keperawatan
yang ditemukan

4. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan Sebelum sakit klien Pada saat sakit klien hanya
klien tiap hari? mengatakan suka makan bubur, dan makanan
makan ikan asin yang diberikan dari rumah
sakit

Bagaimana pola Pemenuhan nutrisi Pemenuhan nutrisi klien

pemenuhan nutrisi klien 3xsehari 3xsehari
klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan Klien mengatakan Pada saat sakit, klien pantang
kesukaan, makanan suka makan ikan asin makan ikan asin
yang dipantang?

Apakah ada riwayat Klien mengatakan Klien mengatakan alergi

alergi terhadap alergi terhadap terhadap kacang-kacangan
makanan? kacang-kacangan

8 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak ada
menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu Tidak ada Tidak ada

dalam makan? Sonde,
infus.

Apakah ada yang Tidak ada Tidak ada

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi Gigi klien tampak Gigi klien tampak bersih,
geligi klien? Jumlah bersih, giginya giginya lengkap
gigi? Gigi palsu? lengkap
Kekuatan gigi?

Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada

pembedahan dan
pengobatan yang
berkaiatan dengan
sistem pencernaan?
Masalah Keperawatan
yang ditemukan

5. Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien Sebelum sakit BAB Saat sakit BAB klien normal
dalam defekasi? Kapan, klien normal 2xsehari, karakteristik feses
pola dan karakteristik 2xsehari, padat
feses? karakteristik feses
padat
Apakah terbiasa Tidak Tidak
menggunakan obat
pencahar?

Apakah ada kesulitan? Tidak Tidak

9 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Usaha yang dilakukan - -
klien untuk mengatasi
maslah?

Apakah klien Tidak Tidak

mengguankan alat bantu
untuk defeksi?

Apakah BAK klien Klien mengatakan BAK 400 cc pada saat pagi
teratur? sering BAK BAB 1x sehari

Bagaimana pola , Polanya tidak teratur Klien terpasang kateter urine

frekuensi, karena sering BAK
waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Bagaimana perubahan - -
pola miksi klien?

Apakah ada riwayat - -

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi

Masalah Keperawatan
yang ditemukan

6. Oksigenasi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan Saat sakit klien mengatakan
dalam bernafas? sesak napas
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan - -

klien untu mengatasi
masalah?

10 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Apakah klien - -
mengguanakan alat bantu
pernafasan? (Ya, jelaskan
apa jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi Posisi supinasi Posisi semi fowler

klien?

Apakah klien terbiasa - -

merokok? Obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan?
Apakah ada Klien mengatakan Klien mengatakan alergi
alergi terhadap alergi terhadap terhadap kacang-kacangan
apa? kacang-kacangan

Apakah klein pernah Klien mengatakan Klien mengatakan ada riwayat

dirawat dengan gangguan ada riwayat jantung jantung
pernafasan?

Apakah klien pernah Ya, klien Ya, klien mempunyai riwayat

punya riwayat gangguan mempunyai riwayat jantung dan pengobatan  5
pernafasan dan mendapat jantung dan bulan
pengobatan? ( Ya, apa pengobatan  5
jenis obat, bepara lama
bulan
pemberiannya?
Kapan?)

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

11 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 7. Kebutuhan Perawatan
Diri

Uraian Sebelum Saat Sakit

Bagaimana pola Sebelum sakit mandi Pada saat sakit klien tidak
personal hygiene? teratur 2x sehari mandi hanya di lap saja
Berapa kali mandi,
gosok gigi dll?

Berapa hari klien terbiasa Seminggu 3 kali -

cuci rambut?

Apakah klien Tidak Pada saat sakit klien

memerlukan bantuan memerlukan bantuan
dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

8. Domain Kebutuhan
Uraian Seksualitas
Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan Tidak ada Karena sakit klien tidak
dalam hubungan seksual? melakukan hubungan seksual

Apakah penyakit Tidak mengalami Tidak mengalami ganggua

sekarang gangguan
mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?

Jumlah anak Klien mempunyai 3 Klien mempunyai 3 orang anak

orang anak

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

12 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikologi
a. Status Emosi

b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Ya, klien dapat mengekspresikan dirinya

c. Bagaimana suasana hati klien?

d. Bagaimana perasaan klien saat ini?

Khawatir dan cemas

e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Gembira

f. Konsep diri:
Konsep diri klien ideal

g. Bagaimana klien memandang dirinya?

Klien memandang dirinya sebagai manusia yang baik

h. Hal – hal apa yang disukai klien?

Bersenang-senang dengan keluarga

i. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Perempuan yang kuat

j. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada

pada dirinya?
Iya

k. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Bercerita, dan mengobrol dengan suami, makan dll

13 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ya, mempunyai

b. Siapa yang dipercaya klien?

Suami

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Tidak

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

Ibu rumah tangga

3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Iya, agama islam

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

Tidak ada gangguan

c. Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien
Hubungan baik

14 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran: compos mentis
2. GCS: E 4 M 6 V 5
3. Kondisi klien secara umum: compos mentis

4. Tanda – tanda vital:

TD : 140/80 mmHg
RR : 24x/mnt
N : 81x/mnt
S : 36,7C

5. Pertumbuhan fisik:
TB: 45 kg
BB : 150 cm
IMT
Berat Badan(kg)
2
¿
Tinggi Badan(m ¿)
45 kg
=
1,50 x 1,50
= 17,7 ( berat badan kurang)

BBI:
= (Tinggi badan -100) kg x 15%
= (150-100) x 15%
= 50 – 7,5 = 42,5

15 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 6. Keadaan kulit: Type equation here .
Warna : warna kecoklatan
Tekstur : sedikit kasar
Kelaianan kulit : Tidak ada

B. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
Inspeksi : bentuk oval, rambut hitam sedikit beruban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, pergerakan bola mata 4 gerakan, kelopak mata
tidak ada kelainan

c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

Inspeksi : bentuk telingan kiri dan kanan simetris, tidak ada kotoran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

Inspeksi : simteris, penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna

lidah
Inspeksi : tidak ada sariawan, gigi lengkap, mukosa bibir kering,
kemampuan bicara bagus

f. Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau,

dahak).
Letak gigi sesuai tempat

16 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil,
JVP, Nyeri telan?
Inspeksi : simetris, warna kulit sawo matang, pergerakan leher
normal, tidak sakit saat menelan
Palpasi : tidak ada benjolan

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris RR 24x/mnt
Palpasi : pergerakan kanan dan kiri normal

b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang

ditemui.

c. Perkusi: batas jantung dan paru?

d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman,

kecepatan)

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Keadaan perut kembung, warna kulit sawo matang, ada bekas luka
jahitan

b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

17 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar,

lien?

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

6. Ekstremitas
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak,
ada yang menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan
bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari
“ Tangan kiri terpasang infusan, adanya pembengkakan di tangan
kanan dan kiri”

b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,

varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki
dan jari – jari. kekuatan otot, gerakan otot.

“ kaki kanan dan kiri bengkak, kekuatan otot 3

18 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Pemeriksaan Hasil

19 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DIABETES
Glukosa darah 172 mg/dL 70-139 mg/dL
sewaktu
FUNGSI GINJAL
Creatinin 0.93 < 0.95 mg/dL
Ureum 33.4 17,1 – 49.2 mg/dL
KIMIA DARAH
Natrium 139 136-145 mg/dL
Kalium 3.9 3.2-5.5 mg/dL
Chlorida 108 98.0 – 107.0 mg/dL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.6 11.7-15.5 g/dL
Eritrosit 3.66 4.10-11.30 x10^6/uL
Leukosit 5.40 4.40-11.30 x10^3/uL
Trombosit 291 150-400 %
Hemaktorit 29.3 35.0-47.0 %
Basofil 0.4 0–1%
Eosinofil 3.1 2–4%
Neutrofil 60.7 50 – 70 %
Limposit 25.6 25 – 40 %
Monosit 10.2 2- 8 %
MCV 80.1 80-100 fL
MCH 26.2 26-34 pg
MCHC 32.8 32-36 g/dL
RDW-CV 16.4 12.0-14.8 %

V. Terapi Yang Diberikan

No. Nama Obat Dosis Pemberian Cara Waktu
Pemberian Pemberian
1 Furosemide 3x40 mg IV 3x sehari
2 Ramipril 1 x 2,5 mg Oral 1x3 sehari
3 Spironolactone 1 x 25 mg Oral 1 x 2 sehari
4 Aspilet 1 x 80 mg Oral 1 x sehari
5 Simvastatin 1 x 20 mg Oral 1 x sehari

20 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. D

Usia : 62 tahun

ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
05 – 09- Ds : Gangguan Pola Hambatan upaya napas
23 - Klien Napas Tidak
mengatakan Efektif (D.0005)
Beban tekanan berlebih
sesak nafas
dan sulit tidur
Beban sistol meningkat
Do :
- Klien tampak
lemah Kontraktiloitas
- TD : 156/ 89
mmHg Hambatan
- RR : 24 x/ mnt pengosongan
ventrikel

Beban jantung
meningkat

CHF

Gagal pompa
ventrikel kiri

Suplai O2
menurun

Mekanisme
kompensasi

Peningkatan
RR

21 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Dispnea

Pola napas
tidak efektif

05-09-23 Ds : Hipervolemia Gangguan mekanisme

- Klien mengatakan (D.0022) regulasi
bengkak diseluruh
badan dikedua Gangguan pada ginjal
tangan, paha, dan (Glomerulone fritis, sinfrom
kaki nefrotik, GGA, GGK
Do :
- TD : 156/89 mmHg
- Kadar Hb 9.6 g/dL
- Hadar Ht 29.3% Tidak dapat berfungsi
sebagai pengatur
hemodinamik

Aliran darah ke ginjal

menurun

GFR menurun

Pelepasan renin-angiotensin

Vasokonstriksi, retensi Na &

H2O

Peningkatanan Tekanan
Darah

Peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler
22 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 Mendorong cairan kleuar dari
intravaskular ke intersitial

Edema

Kelebihan volume cairan

Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Usia : 62 tahun

Tgl No Diagnosa Keperawatan

1 Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d. hambatan upaya napas

2 Hipervolemia (D.0022) b.d gangguan mekanisme regulasi

23 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Disusun prioritas diagnosa keperawatan. Penentuan prioritas diagnosa sesuai
Hirarki Maslow
1. Kebutuhan fisiologi
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan fekal
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktifitas
g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh
h. Kebutuhan seksual
2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman nyaman
a. Kebutuhan perlindungan diri dari ancaman mekanis, kimiawi, termal dan
bakteriologis
b. Bebas dari rasa takut dan cemas
c. Mampu berkomunikasi,mengontrol masalah, mampu memahami, mampu
bertingkah laku
d. Bebas dari perasaan erancam karena pengalaman baru atau asing
3. Kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki
a. Memberi dan menerima kasih sayang
b. Perasaan dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain
c. Kehangatan
d. Persahabatan
e. Mendapat teman atau diakui dalam keluarga, kelompk serta lingkungan
sosial
4. Kebutuhan harga diri/ penghargaan
a. Perasaan tidak bergantung pada orang lain
b. Kompeten
c. Penghargaan terhadap diri sendi dan orang lain
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Dapat mengenal diri sendiri
b. Belajar memahami kebutuhan diri sendiri
c. Tidak emosional
d. Mempunyai dedikasi yang tinggi
e. Kreatif
24 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 f. Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi

25 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Usia : 62 tahun

Tanggal No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Rasional

05-09- 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011) Observasi

2023 keperawatan selama 1 x jam
diharapan pola napas dapat
membaik dengan kriteria hasil :
Pola Napas (L. 01004)
1. Dipsnea menurun
2. Frekuensi napas
membaik
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
- Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
Penurunan bunyi napas dapat
menunjukkan ronkhi, mengi,
menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas yang dapat
menimbulkan penggunaan otot
pernafasan dan peningkatan kerja
pernapasan.
Terapeutik
Posisi membantu memaksimalkan
ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernapasan.

Edukasi
Kadar cairan dalam tubuh
harus selalu dijaga agar tetap
berada dalam keseimbangan
stabil. Keseimbangan stabil
yang dimaksud adalah kondisi

05-09- 2 Setelah dilakukan tindakan
2023 keperawatan selama 1 x jam
diharapkan keseimbangan cairan
dapat meningkat dengan kriteria
hasil :
Keseimbangan Cairan
(L.03020)
1. Edema menurun
2. Tekanan darah membaik
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Observasi
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis. Otropnea,
dipsnea, edema)
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status hemodinamimk (mis.
Frekuensi jantung, tekanan darah)
- Monitor intake-output cairan
- Monitor kecapatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretik
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari
diwaktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan posisi tempat tidur 30-40
Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran
urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi penggantian kehilangan
dmana jumlah pemasukan
cairan sebanding dengan
pengeluarannya dari tubuh,
tujuan keseimbangan ini
adalah menjaga lingkungan
yang optimal bagi aktivitas
metabolisme sel.
Observasi
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala hipervolemia. Kaji bunyi
jantung dan napas. Kelebihan
volume cairan berpotensi gagal
jantung kongestif/ edema paru
2. Untuk mengidentifikasi penyebab
hipervolemia. Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan
hipervolemia yaitu gagal jantung
kongestif, infark miokard, sirosis
hati dan gagal ginjal
3. Untuk mengetahui intake-output
cairan. Jumlah aliran harus sama
atau lebih dari jumlah
dimasukkan. Keseimbangan
positif menunjukkan kebutuhan
evaluasi lebih lanjut
4. Mencegah terjadinya intake cairan
berlebih sehingga memperparah
keadaan kelebihan volume cairan
5. Diuretik berfungsi membuang
kelebihan garam dan air dalam
tubuh melalui urine. Jumlah
kalium akibat diuretik garam, terutama natrium yang
diserap kembali oleh ginjal akan
dikurangi. Natrium tersebut akan
ikut membawa cairan yang ada
dalam darah, sehingga produksi
urin bertambah. Akibatnya cairan
tubuh akan berkurang dan tekanan
darah akan turun.
Terapeutik
1. Membantu mengevaluasi status
cairan. Peningkatan berat badan
antara pengobatan harus tidak
lebih dari 0.5 kg/hari
2. Menjaga agar kelebihan cairan
tidak bertambah parah. Garam
dapat mengikat air sehingga akan
memperparah kelebihan cairan
3. Klien dengan kelebihan volume
cairan juga mengalami gangguan
pernapasan seperti takipnea,
dispne, peningkatan
frekuensi/kedalaman pernapasan.
Kolaborasi
1. Diuretik dapat meningkatkan laju
aliran urine sehingga produksi
urine meningkat guna mengurangi
kelebihan volume cairan dalam
tubuh
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Usia : 62 tahun
Tgl Waktu No. Dx Catatan Keperawatan Prf
(Tindakan & Respon)
05- 07.00 – 1 - Mengkaji keadaan umum pasien
09- 14.00 - Memonitor pola napas
2023 - Memposisikan semi-fowler atau folwer

05- 07.00- 2 - Mengkaji keadaan umum pasien

09- 14.00 - Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
23 - Memonitor intake output cairan
Urine : 400 cc/6 jam
Minum :  4 gelas perhari
- Memonitor efek samping diuretik
- Menganjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
- Mengkolaborasi pemberian diuretik (furosemid)
06- 07.00- 2 - Mengkaji keadaan umum pasien
09- 14.00 TD : 150/80 mmHg
23 N : 81x/mnt
RR : 23x/mnt
- Memonitor tanda dan gejala hipervolemia
- Memonitor intake-output cairan
Urine : 200 cc/6 jam
- Memonitor efek samping diuretik

29 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.D

Usia : 62 tahun
Tgl No. Dx Evaluasi Keperawatan Prf
(S O A P)
05-09- 1 S : klien mengatakan sesak napas
23 O:
- klien tampak lemah
- TD : 156/ 89 mmHg
- RR : 23 x/ mnt

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

05-09- 2 S:
23 - Klien mengatakan bengkak diseluruh tubuh, dibagian tangan
kanan dan kiri serta kaki kiri dan kanan
O:
- Klien tampak lemah
- TD : 156/89 mmHg

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
06-09- 1 S:
23 - Klien mengatakan sesak
O:
- TD : 150/80 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Klien sudah tidak pakai oksigen

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan

06-09- 2 S:
23 - Klien mengatakan masih bengkak pada bagian tangan dan kaki

O:
- Klien tampak lemah
- TD : 150/80 mmHg
- RR : 22x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan dengan manajamen hipervolemia

30 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi