LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN I

DI RUANG TELUKJAMBE RSUD KARAWANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA
TAHUN AKADEMIK 2023/ 2024

1 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi 2023

2 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 Lampiran
COVER PENGUMPULAN TUGAS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruang :

Tanggal Praktik :

Pembimbing Akademik :

Pembimbing Lahan :

Berkas Yang Dikumpulkan :

1.
2.

3.

4.

5.

Hari/Tanggal Penyerahan:

Penerima :

3 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS

Hari :
Tanggal :
Pengkaji :
Ruang :

I. Identitas
Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Status Perkawainan :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No. CM :
Dx. Medis :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
4 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 II. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama

2) Kronologi penyakit saat ini

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.

2) Alergi

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

4) Pengobatan terakhir

5 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?

6 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri?
Di bagian mana ?
Jelaskan secara rinci:
PQRST.

Apakah mengganggu
aktifitas?

Apakah yang
dilakukan untuk
mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang

digunakan untuk
mengurangi nyeri
efektif?
Apakah ada riwayat
pembedahan

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

7 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu
berolah raga?
Jenis Olah raga?

Apakah klien
menggunakan alat
bantu dalam
beraktifitas?
Apakah ada gangguan
aktifitas?

Berapa lama
melakukan kegiatan
perhari?
Jam berapa mulai
kerja?
Apakah klien
mempunyai
ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas
klien saat sakit
sekarang ini?
Perlu bantuan?
Kapan dan berapa lama
klien beristirahat?

Apa kegiatan untuk

mengisi waktu luang?

Apakah klien
manyediakan waktu
khusus untuk istirahat?
Apakah pengisian
waktu luang sesuai

8 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 hoby?
Bagaimana istirahat
klien saat sakit
sekarang ini?

9 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Bagaimana pola
tidur klien? (jam,
berapa lam,
nyenyak/tidak?)
Apakah kondisi saat
ini menganggu klien?

Apakah klien
terbiasa
mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?
Kegiatan apa yang
dilakukan menjelang
tidur?
Bagaimana
kebiasaan tidur?

Apakah klien
sering terjaga saat
tidur?
Pernahkan
mengalami
gangguan tidur?
Jenis nya?
Apa hal yang
Ditimbulkan akibat
gangguan tersebut?
Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

10 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 3. Domain Kebutuhan Cairan
Urain Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien
minum perhari? Gelas?

Minuman apa yang

disukai klien dan yang
biasa diminum klien?

Apakah ada minuman

yang disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa

minum alkohol?

Bagainama pola
pemenuhan cairan
perhari?

Ada program
pembatasan cairan?

Balance Cairan
Intake = output + IWL

Masalah Keperawatan
yang ditemukan

11 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 4. Domain Kebutuhan Nutrisi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan
klien tiap hari?

Bagaimana pola
pemenuhan nutrisi
klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan
kesukaan, makanan yang
dipantang?
Apakah ada riwayat alergi
terhadap makanan?

Apakah ada kesulitan

menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu

dalam makan? Sonde,
infus.
Apakah ada yang
menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi

geligi klien? Jumlah gigi?
Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
Adakah riwayat
pembedahan dan
Pengobatan yang
berkaiatan dengan sistem
pencernaan?

12 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Masalah Keperawatan
yang ditemukan

13 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien .
dalam defekasi? Kapan,
pola dan karakteristik
feses?
Apakah terbiasa
menggunakan obat
pencahar?
Apakah ada kesulitan?

Usaha yang dilakukan

klien untuk mengatasi
maslah?

Apakah klien
mengguankan alat bantu
untuk defeksi?

Apakah BAK klien

teratur?

Bagaimana pola ,
frekuensi,
waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Bagaimana perubahan
pola miksi klien?

Apakah ada riwayat

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi
Masalah Keperawatan
yang ditemukan

14 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 6. Domain Kebutuhan Oksigenasi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan
dalam bernafas?
Bunyi nafas?
Apakah yang
dilakukan klien untu
mengatasi masalah?

Apakah klien
mengguanakan alat
bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)
Posisi yang nyaman
bagi klien?

Apakah klien terbiasa

merokok? Obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi?
terhadap apa?

Apakah klein pernah

dirawat dengan
gangguan pernafasan?
Apakah klien pernah
punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa
jenis obat, bepara lama
pemberiannya?
Kapan?)

15 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

16 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola
personal hygiene?
Berapa kali mandi,
gosok gigi dll?
Berapa hari klien Cuci rambut setiap 3x Selama di frawat belum pernah
terbiasa cuci rambut? sehari di cuci rambut.

Apakah klien Tidak Iya, karna saat ini pasien

memerlukan bantuan sedang bedrest
dalam melakukan
personal hygiene?
Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

8. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan
dalam hubungan
seksual?
Apakah penyakit
sekarang
mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?
Jumlah anak. 1

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

17 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1. Psikologi
a. Status Emosi

b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

c. Bagaimana suasana hati klien?

d. Bagaimana perasaan klien saat ini?

e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

f. Konsep diri:

g. Bagaimana klien memandang dirinya?

h. Hal – hal apa yang disukai klien?

-
i. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

j. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada

dirinya?

18 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 k. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?

2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?

b. Siapa yang dipercaya klien?

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

c. Bagaian mana hubungan Antara manusia dan Tuhan dalam agama klien

19 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran: kompos mentis
2. GCS: E4.M6.V5
3. Kondisi klien secara umum: lemah
4. Tanda – tanda vital:

5. Pertumbuhan
fisik: TB:
BB :
IMT: =
BBI:
LLA:
6. Keadaan kulit :
7. Warna Tekstur:
8. Kelaianan kulit:

B. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:

b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

20 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

f. Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP,
Nyeri telan?

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan.

b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang

ditemui.

c. Perkusi: batas jantung dan paru?

d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan

(kedalaman, kecepatan)

21 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,

hepar, lien?

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

6. Ekstremitas
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada
yang menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu,
siku, pergelangan tangan dan jari – jari

b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,

varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan
jari
– jari. kekuatan otot, gerakan otot.

22 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Pemeriksaan Hasi
l
6/9/2023 Ronten thorak Fraktur tertutup di bahu kiri

6/9/2023 Dr Terlampir
Elektrolit

```

23 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 14,7
Eritrosit 4.21
Trombosit 199
Leukosit 8,39
Hematokrit 40,5

24 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 V. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Obat Dosis Pemberian Cara Waktu
Pemberian Pemberian
1 Ceftriaxon 2X1 gr IV 12 Jam
2 Ketorolak 3x30 mg IV 8 Jam
3 Omneprazole 1x40mg IV 24 Jam

25 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 ANALISA DATA

Nama Pasien : tn d
Usia : 49 tahun
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
7/9/2023

7/9/23

26 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 49 Tahun

Tgl No Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik

2 Gangguan integritas kulit b.d Penurunan mobilitas

3 Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang

Disusun prioritas diagnosa keperawatan. Penentuan prioritas diagnosa sesuai

Hirarki Maslow
1. Kebutuhan fisiologi
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan fekal
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktifitas
g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh
h. Kebutuhan seksual
2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman nyaman
a. Kebutuhan perlindungan diri dari ancaman mekanis, kimiawi, termal dan
bakteriologis
b. Bebas dari rasa takut dan cemas
c. Mampu berkomunikasi,mengontrol masalah, mampu memahami, mampu
bertingkah laku
d. Bebas dari perasaan erancam karena pengalaman baru atau asing
27 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 3. Kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki

28 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 a. Memberi dan menerima kasih sayang
b. Perasaan dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain
c. Kehangatan
d. Persahabatan
e. Mendapat teman atau diakui dalam keluarga, kelompk serta lingkungan sosial
4. Kebutuhan harga diri/ penghargaan
a. Perasaan tidak bergantung pada orang lain
b. Kompeten
c. Penghargaan terhadap diri sendi dan orang lain
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Dapat mengenal diri sendiri
b. Belajar memahami kebutuhan diri sendiri
c. Tidak emosional
d. Mempunyai dedikasi yang tinggi
e. Kreatif
f. Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi

29 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn I
Usia : 49 Tahun
Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Rencana
 CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : TN. I USIA : 26 thn
Tgl Waktu No. Dx Catatan Keperawatan (Tindakan & Respon) Prf

7/9/23 17.05 Nyeri akut - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R/ Nyeri dikaki sebelah kanan
- Mengidentifikasi skala nyeri
17.17 R/ Skala 4
18.00 - Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
R/ Memberikan kompres hangat
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri dan menjelaskan strategi meredakan nyeri
R/ Edukasi terapi nafas dalam
20.00 Mobilisasi - Memberikan posisi nyaman pada pasien
20.10 fisik R/ Memberikan posisi tidur semi fowler
- Mempertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
R/ Mengganti alat tenun
7/9/23 17.00 Integritas - Memonitor karakteristik luka (Drainase, warna, ukuran, bau)
R/Luka post op hari ke 2, luka 12cm,
kulit
- Monitor tanda-tanda infeksi
R/ Luka bersih terbalut kasa
- Melakukan perawatan luka
R/Melakukan perawatan luka
20.00 - Memberikan therapi analgetik
R/ Memberikan terapi intravena inj ketorolak 30 mg
 Tgl Waktu No. Dx Catatan Keperawatan (Tindakan & Respon) Prf

8/9/23 16.05 Nyeri akut - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R/ Nyeri dikaki sebelah kanan
- Mengidentifikasi skala nyeri
16.17 R/ Skala 4
18.00 - Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
R/ Memberikan kompres hangat
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
R/ Edukasi terapi nafas dalam
19.00 Mobilisasi - Memberikan posisi nyaman pada pasien
19.10 fisik R/ Memberikan posisi tidur semi fowler
- Mempertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
R/ Mengganti alat tenun
9/9/23 17.00 Integritas - Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
R/Luka post op hari ke 3, luka 12cm, warna bersih, tidak tercium bau.
kulit
- Monitor tanda-tanda infeksi
R/ Luka bersih terbalut kasa
- Melakukan perawatan luka
R/Melakukan perawatan luka
18.00 - Memberikan therapi analgetik
R/ Memberikan terapi intravena inj ketorolak 30 mg
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : TN I
Usia : 49 Tthn
No Waktu No. Dx Catatan Keperawatan (Tindakan & Respon) Paraf

1 7/9/2023 Nyeri akut Evaluasi dilakukan tanggal 7 -09-2023 Jam 2030 WIB
20.30 WIB Subjek
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

Objek
Klin tampak rileks
Skala nyeri 4

Analisa
Masalah nyei akut teratasi sebagian

Planing
Intervesi dilanjutkan
- Observasi karakteristik, durasi,
- Observasi skala nyeri
- Kolaborasi dengan tenaga medis dsalam hal
pemberian obat

2` 7/9/2023 Mobilisai fisik Evaluasi dilakukan tanggal 7 -09-2023 Jam 20.45 WIB
20.45 WIB Subjek
- Pasien megatakan kaki masih susah di gerakan
karena sakit
Objek
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat drain (vakum)
- Luka masih tertutup kasa bersih
Analisa
- Maslah teratasi sebagian
Planing
Intervensi di lanjutkan
- Imobilisasi kaki yang terdapat luka
3 8/9/2023 Integritas kulit Evaluasi dilakukan tanggal 8 -09-2023 Jam 20.30 WIB
20.30 WIB Subjek
- Pasien megatakan luka di ka`ki sudah bersih,
selang drain sudah tidak mengeluarkan da`rah
Objek
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat drain (vakum)
- Luka masih tertutup kasa bersih
Analisa
- Maslah teratasi sebagian
Planing
Intervensi di lanjutkan
- Ganti perban setiap hari
47 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 - Konsultasi dengan tenaga medis untuk drainase
kaki
4 8/9/2023 Nyeri akut Evaluasi dilakukan tanggal 8-09-2023 Jam 2030 WIB
20.45 WIB Subjek
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

Objek
Klin tampak rileks
Skala nyeri 3

Analisa
Masalah nyei akut teratasi sebagian

Planing
Intervesi dilanjutkan
- Observasi karakteristik, durasi,
- Observasi skala nyeri
- Kolaborasi dengan tenaga medis dsalam hal
pemberian obat

5 9/9/2023 Mobilisai fisik Evaluasi dilakukan tanggal 9-09-2023 Jam 20.45 WIB
20.45 WIB Subjek
- Pasien megatakan kaki masih susah di gerakan
karena sakit
Objek
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat drain (vakum)
- Luka masih tertutup kasa bersih
Analisa
- Maslah teratasi sebagian
Planing
Intervensi di lanjutkan
- Imobilisasi kaki yang terdapat luka
6 9/9/2023 Integritas kulit Evaluasi dilakukan tanggal 8-09-2023 Jam 20.45 WIB
20.45 WIB Subjek
- Pasien megatakan luka di ka`ki sudah bersih,
selang drain sudah tidak mengeluarkan da`rah
Objek
- Terdapat luka post operasi
- Terdapat drain (vakum)
- Luka masih tertutup kasa bersih
Analisa
- Maslah teratasi sebagian
Planing
Intervensi di lanjutkan
- Ganti perban setiap hari
- Konsultasi dengan tenaga medis untuk drainase
kaki

48 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi