FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : Rabu
Tanggal : 6 September 2023
Pengkaji : Dadan nugraha
Ruang : Teluk Jambe
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawainan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Kosambi - Karawang
No. CM :
Dx. Medis : Apendiksitis akut perforasi
( post laparatomi explorasi, apendiktomi)

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kosambi - Karawang
II. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Keperawatan
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama

Klien mengatakan keluhan nyeri pada perut.

2) Kronologi penyakit saat ini

Klien mengatakan masih nyeri pada daerah perut post operasi nyeri
seperti di peras-peras dan di tusuk-tusuk, nyeri bila aktivitas, nyeri
hilang timbul 10-15 menit.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Pasien jadi sulit beraktivitas dengan adanya luka dan rasa nyeri pada
daerah perut.

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Pasien berharap dengan pengobatannya saat ini keluhan nyeri pada

perutnya berkurang, klien berharap agar cepat sembuh dan pulang
berkumpul dengan keluarga.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa kanak - kanak

Klien Mengatakan tidak memiliki penyakit yang di derita masa
kanak - kanak .
 2) Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan.
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Klien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya.
4) Pengobatan terakhir.
Jika sakit klien membeli obat warung.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan Genogram
= Laki-Laki
= Perempuan
= Hubungan pernikahan
X = Meninggal
= pasien Tn. O
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Tidak ada penyakit menular atau menurun dikeluarganya.

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Langsung membawa ke tempat pelayanan kesehatan atau terkadang membeli
obat diapotek atau warung.
 c. Pengkajian
Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah klien selalu berolah Jarang Tidak pernah

raga?
Jenis Olah raga?
Joging

Apakah klien menggunakan Tidak Iya

alat bantu dalam beraktifitas?
Apakah ada gangguan Tidak Iya
aktifitas?

Berapa lama melakukan 12 jam Tidak ada

kegiatan perhari?
Jam berapa mulai kerja?
Jam 07.00

Apakah klien mempunyai Menjahirt Tidak ada

ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas klien saat Tidak Jika mau ke kamar mandi

sakit sekarang ini? pasien dibantu keluarganya
Perlu bantuan?

Kapan dan berapa lama klien Malam, 8 jam Selama klien di rumah
beristirahat? sakit. 12 jam

Apa kegiatan untuk mengisi Bermain bola Tidak ada

waktu luang?

Apakah klien manyediakan Ya Ya

waktu khusus untuk istirahat?
Apakah pengisian waktu luang Ya Tidak
sesuai hoby?

Bagaimana istirahat klien saat Cukup Cukup

sakit sekarang ini?

Bagaimana pola tidur klien? Jam 10 malam , 8 jam, Jam 8 malam, 12 jam,
(jam, berapa lam, nyenyak nyenyak
nyenyak/tidak?)

Apakah kondisi saat ini Tidak Ya

menganggu klien?

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

mengguanakan obat penenang
sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan Tidak ada Tidak

menjelang tidur?

Bagaimana kebiasaan tidur? Normal Normal

Apakah klien sering terjaga Tidak Tidak

saat tidur?
Pernahkan mengalami Tidak Tidak
gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan Tidak ada Tidak ada

akibat gangguan tersebut?

Masalah Keperawatan yang Tidak ada Gangguan mobilitas fisik

ditemukan

1. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit

Berapa banyak klien minum 8 gelas 8 gelas

perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai Air putih Air putih

klien dan yang biasa diminum
klien?

Apakah ada minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa minum Tidak Tidak

alkohol?

Bagainama pola pemenuhan Cukup kurang

cairan perhari?

Ada program pembatasan Tidak ada Tidak ada

cairan?
Balance Cairan Tidak ada Tidak ada
Intake = output + IWL

Masalah Keperawatan yang Tidak ada

ditemukan

2. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apa yang biasa di makan klien Nasi, lauk, sayuran Nasi, lauk sayuran, buah
tiap hari?

Bagaimana pola pemenuhan 3x sehari 3x sehari

nutrisi klien?
Berapa kali perhari? Berapa
1 porsi ½ porsi
suap?

Apakah ada makanan Tidak ada Tidak ada

kesukaan, makanan yang
dipantang?

Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada

terhadap makanan?

Apakah ada kesulitan Tidak Tidak

menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu dalam Tidak Infus

makan? Sonde, infus.

Apakah ada yang Tidak ada Tidak ada

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi geligi Normal tidak ada karies Normal tidak ada karies
klien? Jumlah gigi? Gigi 32 gigi 32 gigi
palsu? Kekuatan gigi?
Tidak ada gigi palsu Tidak ada gigi palsu
Adakah riwayat pembedahan Tidak ada Tidak ada
dan pengobatan yang
berkaiatan dengan sistem
pencernaan?

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

3. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit

Bagaimana pola klien dalam Normal Normal

defekasi? Kapan, pola dan
Pagi Pagi
karakteristik feses?
Lunak, kuning, berbau Lunak, kuning, berbau khas
khas feses feses

Apakah terbiasa menggunakan Tidak Tidak

obat pencahar?

Apakah ada kesulitan? Tidak ada Tidak ada

Usaha yang dilakukan klien - -

untuk mengatasi maslah?

Apakah klien mengguankan Tidak Tidak

alat bantu untuk defeksi?

Apakah BAK klien teratur? Ya Ya

Bagaimana pola , frekuensi, Normal, 6x sehari Normal, 5x sehari

waktu,karakteristik serta
Berwarna kuning, berbau Berwarna kuning, berbau
perubahan yang terjadi dalam
khas urine khas urine
miksi?
Bagaimana perubahan pola - -
miksi klien?

Apakah ada riwayat Tidak Tidak

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu dalam
miksi

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

4. Domain Kebutuhan Oksigenasi

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada

bernafas? Bunyi nafas?
Normal Normal

Apakah yang dilakukan klien - -

untuk mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan Tidak Tidak

alat bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi Terlentang Terlentang

klien?

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

merokok? Obat – obatan
untuk melancarkan
pernafasan?

Apakah ada alergi? terhadap Tidak ada Tidak ada

apa?

Apakah klein pernah dirawat Tidak Tidak

dengan gangguan pernafasan?

Apakah klien pernah punya Tidak Tidak

riwayat gangguan pernafasan
dan mendapat pengobatan?
( Ya, apa jenis obat, bepara
lama pemberiannya? Kapan?)
Masalah Keperawatan yang
ditemukan
5. Domain Kebutuhan Perawatan Diri

Uraian Sebelum Saat Sakit

Bagaimana pola personal Normal Belum pernah mandi

hygiene? selama di RS
Berapa kali mandi, gosok gigi
3x sehari
dll?

Berapa hari klien terbiasa 1x sehari Belum pernah cuci rambaut

selama di RS
cuci rambut?

Apakah klien memerlukan Tidak Ya

bantuan dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah Keperawatan yang Tidak

ditemukan

6. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah ada kesulitan dalam

hubungan seksual?

Apakah penyakit sekarang

mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?

Jumlah anak.

Masalah Keperawatan yang

ditemukan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.

1) Status Emosi

Normal
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Ya
3) Bagaimana suasana hati klien?

Tenang
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

baik
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Klien main bersama anak-anak

6) Konsep diri:

Baik
7) Bagaimana klien memandang dirinya?

Klien memandang diri nya sebagai ibu rumah tangga

8) Hal – hal apa yang disukai klien?

Klien senang menjahit

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Sebagai istri dan ibu yang baik

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?

Iya,klien menyadari kekurangan dan kelebihannya

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Berusaha untuk
b. Hubungan sosial:

1) Apakah klien mempunyai teman dekat?

Ya
2) Siapa yang dipercaya klien?

Keluarga
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Ya
 4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

Buruh pabrik,menjahit sesuai hobi nya

c. Spiritual.

1) Apakah klien menganut satu agama?

Ya, Islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

Tidak
 3) Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien

Manusia merupakan makhluk ciptaan Tuhan. Oleh karena itu manusia harus
senantiasa beribadah, melakukan perintah Tuhan, dan menjauhi larangan Tuhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: Compos mentis
2) GCS: E 4.M 6 V 5
3) Kondisi klien secara umum:
Tanda – tanda vital:
TD : 120/70 mmHg RR : 20 x /mnt
S : 37.5 ºC N : 90 x/ mnt
Pertumbuhan fisik:
TB:
BB IMT:
BBI:
LLA:
3) Keadaan kulit: Warna Tekstur

Kelainan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

Kepala Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
Normal, bersih, normal
1) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
2) Bersih, normal, normal, normal, anikterik, merah muda
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
5) Normal, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri
6) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah
7) Normal, kering
8) Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).Bersih, tidak ada
dahak

9) Leher

Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
Normal
10) Dada
- Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan
 Simetris, tidak, normal
- Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemui.
Normal
- Perkusi: batas jantung dan paru?
Normal
- Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan)
Simetris, tidak ada, normal
- Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

Simetris, normal
2) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

Baik
3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

baik
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

Normal,tidak ada alat bantu

2) Palpasi: teraba penumpukan urine?

Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang menggganggu
gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari –
jari

Normal

2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan otot,
gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari. kekuatan otot, gerakan otot.

Normal
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik

Tgl Pemeriksaan Hasil

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

V. Terapi Yang Diberikan

No. Nama Dosis Pemberian Cara Pemberian Waktu

Obat Pemberian
ANALISA DATA

Nama Pasien :
Usia :

Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

14/09/22 DS : Nyeri akut Apendiktomi

- Klien mengatakan nyeri
luka post op di perut
- Klien mengatakan
Insisi pembedahan
lemah
DO :
Syaraf nyeri perifer
- Os tampak meringis
terganggu
kesakitan
- Os tampak
- TTV : - TD : 120/70
Nyeri akut
mmHg, S : 37.5 ºC, RR
20x/mnt, N 90x/mnt

06/09/23 DS : Gangguan integritas kulit Apendiktomi

dan jaringan
- Klien mengatakan
merah pada sekitar luka
Insisi pembedahan
operasi nya
- Klien mengatakan gatal
di sekitar luka operasi Gangguan Integritas kulit
dan jaringan

DO :
- Luka operasi tampak
merah bekas sayatan
- Tidak muncul tanda-
tanda operasi
- TTV : - TD : 120/70
mmHg, S : 37.5 ºC, RR
20x/mnt, N 90x/mnt

06/09/23 DS : Gangguan Mobilisasi fisik Apendiktomi

- Klien mengatakan nyeri
pada saat aktivitas
Nyeri
 - Klien mengatakan
masih takut bergerak
Aktivitas terganggu
DO :
- Klien tampak di bantu
Gangguan Mobilitas Fisik
keluarga dalam
melakukan aktivitas
- Klien tampak lemah
TTV : - TD : 120/70 mmHg,
S : 37.5 ºC, RR 20x/mnt, N
90x/mnt

Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

Tgl No Diagnosa Keperawatan

06/09 1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

/23

06/09 2 Gangguan Integritas kulit dan jaringan

/23

06/09 3 Gangguan mobilitas fisik b.d

/23
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil
Dx
06/09/ 1 Setelah dilakukan asuhan
23 keperawatan 3x24 jam
diharapkan nyeri akut menurun
dengan KH:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Nafsu makan membaik
Usia :
Rencana Rasional
Manajemen nyeri (I.08238) Untuk mengidentifikasi faktor pencetus
dan yang dapat mengurangi nyeri serta
Observasi
penggunaan analgesik yang tepat
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
- Monitor efektivitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opiold untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan

06/09/ 2 Setelah dilakukan asuhan
23 keperawatan 3x24 jam
diharapkan Gangguan integritas
menurun dengan KH:
06/09/ 3 Setelah dilakukan asuhan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
Perawatan Integritas Kulit ( I.11353) Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk
menjaga kelembabandan mencegah
Tindakan Observasi
perkembangan mikroorganisme
1. Identifikasi penyebab,gangguan,integritas kulit
(misal: penurunan kelembaban,suhu lingkungan
ekstrim)
Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Gunakan produk berbahan hipoalergenik pada kulit
sensitif
3. Hindari produk berbahan alkohol
Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukup
nya
Kolaborasi
Pemberian obat topikal
Dukungan Mobilisasi ( I.05173) Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan
23 keperawatan 3x24 jam Tindakan Observasi aktivitas pergerakan fisik
diharapkan Gangguan mobilitas
1.Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
fisik menurun dengan KH:
2.Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
1. Kekuatan otot meningkat 3.Monitor kondisi umum selama melakukan
2. Rentang gerak meningkat mobilisasi
3. Nyeri menurun
4. Gerakan terbatas menurun Terapeutik
5. Kelemahan fisik menurun
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di
lakukan (mis: duduk di tempat tidur,duduk di
tempat tidur dan pindah ke kursi)
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan Prf

Dx (Tindakan & Respon)

14/0 09.40 1 1. Mengkaji saat timbulnya demam

9/22
2. Mengobservasi TTV : Suhu, Nadi, Tensi, Pernafasan
setiap 3 jam atau lebih sering
3. Melakukan kompres
4. Menganjurkan untuk tidak pakai selimut dan pakaian
tebal
5. Memberikan terapi cairan IVFD dan obat antipiretik
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

Tgl No. Evaluasi Keperawatan Prf

Dx (S O A P)

14/09/2 1 S : klien mengatakan demam

2

O: TTV : TD : 120/80 mmHg, S : 37.5 ºc, RR : 22 x/mnt, N : 80

x/mnt

A: Hipertermi

P : Masalah Hipertermi Belum teratasi.