FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : jumat
Tanggal : 16 September 2022
Pengkaji : Putri Suci Wahyuni
Ruang : Rengasdengklok

I. IDENTITAS
PASIEN :
a. Nama : Tn. A
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 47tahun
d. Agama : islam
e. Status Perkawainan : menikah
f. Pekerjaan : Buruh harian lepas
g. Pendidikan Terakhir : SMP
h. Alamat : Bojong Karya
i. No. CM : 864087
j. Dx. Medis :

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama : unayah
b. Umur :-
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Alamat : Bojong karya

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN
PASIEN Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama
 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas makin memberat dengan aktivitas,lemas dan pusing

2) Kronologi penyakit saat ini

o Lemas,letih dan pusing

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

 Tidak bisa beraktivitas seperti biasa

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

 Sehat kembali dan sembuh

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
 Tidak ada
 2) Alergi
 Tidak ada

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

 Tidak ada

4) Pengobatan terakhir.
 Tidak ada

b. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA Genogram (minimal 3
generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

 Anaknya dan istrinya
 Jumlahnya 2

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

 Tidak ada

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

 Tidak ada

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?

c. PENGKAJIAN
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelu Saat Sakit
m
Apakah ada rasa Tidak ada Tidak ada
nyeri? Di bagian mana
?
Jelaskan secara rinci: PQRST.
Apakah mengganggu Tidak ada
aktifitas?

Apakah yang dilakukan Tidak ada

untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang digunakan Tidak ada

untuk mengurangi nyeri
efektif?

Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada

pembedahan

Masalah Keperawatan yang  Intoleransi aktifitas

ditemukan  Pola nafas tidak
efektif
 Deficit keperawatan
diri

2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu berolah Jalan – jalan depan Tidak ada
raga? halaman rumah
Jenis Olah raga?

Apakah klien menggunakan Tidak ada Di bantu keluarga saat

alat bantu dalam kekamar mandi
beraktifitas?
Apakah ada gangguan Tidak ada Tidak ada
aktifitas?

Berapa lama melakukan 2x sehari Tidak ada

kegiatan perhari? Jam 09.00-09.40
Jam berapa mulai kerja?

Apakah klien mempunyai Tidak ada Tidak da

ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas klien saat Tidk ada Perlu bantuan dari kelurga
sakit sekarang ini? saat kekamar mandi
Perlu bantuan?
Kapan dan berapa lama klien 7 jam 5 jam
beristirahat?

Apa kegiatan untuk mengisi Tidak ada Tidak ada

waktu luang?

Apakah klien manyediakan Tidak ada Tidak ada

waktu khusus untuk
istirahat?
Apakah pengisian waktu Tidak ada Tdak ada
luang sesuai hoby?

Bagaimana istirahat klien Tidak ada  Tidurnya kurang

saat sakit sekarang ini?  Istirahanya kurang

Bagaimana pola tidur klien? Nyenyak 7 jam 5 jam

(jam, berapa lam,
nyenyak/tidak?)

Apakah kondisi saat ini Tidak ada Ada

menganggu klien?

Apakah klien terbiasa Tidak ada Tidak ada

mengguanakan obat
penenang sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

menjelang tidur?

Bagaimana kebiasaan tidur? Tidak ada Tidak ada

Apakah klien sering Iya Tidak

terjaga saat tidur?
Pernahkan mengalami Tidak ada Tidak ada
gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan Tidak ada Tidak ada

akibat gangguan tersebut?

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

3. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien minum 3
perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai

klien dan yang biasa
diminum klien?

Apakah ada minuman yang

disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa minum

alkohol?

Bagainama pola pemenuhan

cairan perhari?

Ada program pembatasan

cairan?
Balance Cairan
Intake = output + IWL

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

4. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan
klien tiap hari?

Bagaimana pola pemenuhan

nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan
kesukaan, makanan yang
dipantang?
Apakah ada riwayat alergi
terhadap makanan?

Apakah ada kesulitan

menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu dalam

makan? Sonde, infus.

Apakah ada yang

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi geligi

klien? Jumlah gigi?
Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
Adakah riwayat pembedahan
dan pengobatan yang
berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Masalah Keperawatan yang
ditemukan

5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien dalam
defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Apakah terbiasa
menggunakan obat
pencahar?
Apakah ada kesulitan?

Usaha yang dilakukan klien

untuk mengatasi maslah?

Apakah klien mengguankan

alat bantu untuk defeksi?

Apakah BAK klien teratur?

Bagaimana pola ,
frekuensi,
waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Bagaimana perubahan pola
miksi klien?

Apakah ada riwayat

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi
Masalah Keperawatan yang
ditemukan

6. Domain Kebutuhan Oksigenasi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada ada
bernafas?
Bunyi nafas?
Apakah yang dilakukan klien Tidak ada Atur posisi
untu mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan Tidak ada Tidak ada

alat bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)

Posisi yang nyaman Tidak ada Semi fowler

bagi klien?

Apakah klien terbiasa Tidak ada Tidak ada

merokok? Obat – obatan
untuk melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi? terhadap Tidak ada Tidak ada
apa?

Apakah klein pernah dirawat Tidak ada Tidak ada

dengan gangguan
pernafasan?

Apakah klien pernah punya Tidak ada Tidak ada

riwayat gangguan pernafasan
dan mendapat pengobatan? (
Ya, apa jenis obat, bepara
lama pemberiannya? Kapan?)
Masalah Keperawatan yang
ditemukan
 7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola personal 2x sehari Belum
hygiene?
Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Berapa hari klien Seminggu 3x Belum
terbiasa cuci rambut?

Apakah klien Tidak perlu Perlu bantuan

memerlukan bantuan
dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah Keperawatan yang

ditemukan

8. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam
hubungan seksual?

Apakah penyakit sekarang

mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?
Jumlah anak.

Masalah Keperawatan yang

ditemukan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.
1) Status Emosi

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

3) Bagaimana suasana hati klien?

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

6) Konsep diri:

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

8) Hal – hal apa yang disukai klien?

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada

pada dirinya?

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?

2) Siapa yang dipercaya klien?

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

 3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien

II. PEMERIKSAAN
FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: composmetis
2) GCS: E...4..M..6..V..5...
3) Kondisi klien secara umum:

4) Tanda – tanda vital:

TD : 110/70
N : 79
S : 36,5
RR : 25

5) Pertumbuhan
fisik:
TB:
BB
IMT
:
BBI:
LLA:
6) Keadaan
kulit: Warna
Tekstur
Kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO
KAUDAL Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:

 Simetris
 Rambut kotor
 Tidak ada benjolan
 Ada ketombenya
2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.\

 Tidak ada pembengkakan

 Anemis
 Miosis
 Pergerakan bola matanya : normal
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
 Simetris
 Ada serumen
 Pendnegeran normal

4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

 Simetris
  Tidak ada nyeri tekan
 Bersih
 Pasien tidak filek
 tercium bau kopi

5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

 Lembab
 Normal
 kemerah
an

6) Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

 Giginya tidak bersih

Leher
1) Bentuk(simetris), gerakan( normal), pembesaran thyroid,( tidak ada) kelenjar
getah bening,( tidak ada) tonsil, (tidak ada ) JVP, Nyeri telan( tidak ada)?

Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada,( simetris) kelainan bentuk(normal), retraksi otot
dada, (normal) pergerakan selama pernafasan,( normal) jenis pernafasan.
(normal)
2) Auskultasi: Suara pernafasan,( normal) Bunyi jantng (lup dup) , suara abnormal yang
ditemui.(crackles)

3) Perkusi: batas jantung dan paru?

 normal
4) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan)
 Normal

Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

 Normal
Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

 Normal
2) Palpasi: teraba penumpukan urine?
Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari – jari
 Normal

2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari. kekuatan otot,
gerakan otot.

 Normal
III. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Pemeriksaan Hasil
2. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
hemoglobin 4,8 13,2
eritrosit 3,35 4,50
leukosit 4,85 4,40
trombosit 336 150
hematokrit 19,5 40,0
GDS 104 70-110
IV. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Dosis Pemberian Cara Pemberian Waktu
Obat Pemberian
1Omefrazole 2X1
ceftriaxson 5ml 2X1
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Usia :
Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
14-sep DS : Aritmia Intoleransi aktivitas
2022 DO :
 Pasien tampak lemah dan
lesu konjungtivanya Gangguan musculoskeletal
anemis
Aktivitas pasien di bantu sebagian
oleh kelurganya Intoleransi aktivitas
14 sep DS : pasien mengeluh pusing Defisit perawatan diri
2022
DO :
 Lemas
 Pucat
 TD : 120/80
 S : 75
 N : 37,5
 RR : 24

14 sep
2022

Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny S Usia : 52

Tgl No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut

2 Perpusi jaringan serebral tidak efektif

3 Intoleransi aktifitas

Disusun prioritas diagnosa keperawatan. Penentuan prioritas diagnosa sesuai Hirarki Maslow
1. Kebutuhan fisiologi
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan fekal
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktifitas
g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh
h. Kebutuhan seksual
2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman nyaman
a. Kebutuhan perlindungan diri dari ancaman mekanis, kimiawi, termal
dan bakteriologis
b. Bebas dari rasa takut dan cemas
c. Mampu berkomunikasi,mengontrol masalah, mampu memahami,
mampu bertingkah laku
d. Bebas dari perasaan erancam karena pengalaman baru atau asing
3. Kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki
a. Memberi dan menerima kasih sayang
b. Perasaan dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain
c. Kehangatan
d. Persahabatan
e. Mendapat teman atau diakui dalam keluarga, kelompk serta lingkungan sosial
4. Kebutuhan harga diri/ penghargaan
a. Perasaan tidak bergantung pada orang lain
b. Kompeten
c. Penghargaan terhadap diri sendi dan orang lain
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Dapat mengenal diri sendiri
b. Belajar memahami kebutuhan diri sendiri
c. Tidak emosional
d. Mempunyai dedikasi yang tinggi
e. Kreatif
f. Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi
 RENCANA
KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia
:
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana
Dx
14 sep Nyeri akut Setelah dillakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi
2022 jam di harapkan dx teratasi dengan kriteria hasil
- identifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi, kualitas,
:
 Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
 Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
 Kesulitan tidur menurun
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi penegtahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (missal, TENS, hypnosis, akupresur, trapi music, bio
feedback, terapi pijat, aroma terapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
 Edukasi
- Jelaskan penyebab,priode,dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
Kolaborasi
- Pemberian analgetic jika perlu
14-sep Ferpusi jaringan Setelah dillakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi
2022 serebral tidak jam di harapkan dx teratasi dengan kriteria hasil
efektif : 
 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan metabolism, edema sereblal,
peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

14-sep Intoleransi Setelah dillakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi :
2022 aktivitas jam di harapkan dx teratasi dengan kriteria hasil
:
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari – hari cukup meningkat
- Kecepatan berjalan cukup meningkat
- Keluhan Lelah cukup menurun
- Sianosis cukup menurun
- Perasaan lemah cukup menurun
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, dan kunjungan)
- Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi dudul di sisi tempat tdir, jika tidak dapat berpindah
atau jalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
 kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia
:
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan Prf
Dx (Tindakan & Respon)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia
:
Tgl No. Evaluasi Keperawatan Prf
Dx (S O A P)