ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY “R”

Format Pengkajian
Hari / tanggal : Senin, 11 September 2017
Jam : 11.00
Nama Mahasiswa : Dian Is Adiyah Rasyid

1. Identitas Klien
a. Nama ( Inisial ) : Ny. “R”
b. JK : Perempuan
c. Umur : 52 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan :Janda
f. Pekerjaan : Jual-jualan
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Jl. Datuk patiang No.52 Makassar
i. Diagnosa medik : Ca Mammae Dextra

Penanggung jawab
a. Nama : Tn “A”
b. Umur : 25 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Mahasiswa
e. Alamat : Jl. Datuk patiang No.52 Makassar

2. Riwayat keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri
 2) Kronologi penyakit saat ini : Klien merasakan mual muntah
berlebihan setelah kemoterapi yang ke 5 keluarga klien
mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu ada benjolam pada
payudar kanannya, mula-mula benjolan itu sebesar kelereng
kemudian lama kelamaan membesar seperti telur, kemudian dari
benjolan tersebut timbul luka pada payudara kanannya disertai
dengan nyeri dan keluar darah dari lukanya.
3) Pengaruh penyakit terhadap klien : Klien mengelami keterbatasan
pergerakan , klien sulit menelan klien hanya mampu makan lewat
mulut 2-3 sendok.
4) Apa yang diharapkan klien dari pelayanan kesehatan : Klien
berharap cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti semula.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram ( minimal 3 generasi )

GI

GII ? ? ? ?

GIII

? ? ? ? ? ?

52

? ? ?
35
Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :

Generasi I : kakek dan nenek klien baik dari ayah maupun ibu sudah
meninggal dunia tetapi tidak diketahui penyebab
kematiannya
Generasi II : Kedua orang tua klien masih hidup dan tidak mempunyai
riwayat yang sama dengan klien
Generasi III : Klien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara tidak ada
saudara klien yang menderita penyakit yang sama dengan
klien (tetapi sepupunya ada) saat ini klien menderita
penyakit ca mamme dextra

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )

RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci?
: Nyeri pada payudara sebelah kanan,axila dan kaki sebelah kanan
P : Terdapat luka pada payudara sebelah kanan dan axila, nyeri
bertambah ketika di gerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Daerah payudara kanan
S : Nyeri kronis Skala 4 ( sedang )
T : Hilang timbul
2) Apakah mengganggu aktifitas ?
: Ya, klien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
: Keluarga klien memberikan kompres hangat ketika klien
mengalami nyeri.
4) Apakah yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif ?
: Istirahat dan kolaborasi pemberian obat analgetik (keterolak)
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
: Tidak ada. Klien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 5 kali.

AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS

1) Apakah klien selalu berolah raga ? jenis olahraga ?
: Tidak pernah
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas ?
: Klien tidak menggunakan alat bantu. klien dibantu oleh kelurga
ketika ingin miring ke kanan/kiri.
3) Apakah ada gangguan aktifitas ?
: Ya. karena klien sulit mengerakkan badannya .ketika bergerak
klien mengalami nyeri.
4) Berapa lama melakukan kegiatan dalam 24 jam ? jam berapa mulai
kerja ?
: Klien tidak pernah melakukan kegiatan.
5) Apakah klien mempunyai keahlian khusus ?
: Tidak ada
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini ? perlu bantuan ?
: Ya, perlu bantuan klien dibantu oleh keluarga.

ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat ?
: Kurang lebih 2 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ?
: bercakap-cakap dengan keluarga
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ?
: Tidak, karena waktu istrahat klien tidak menentu.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ?
: Tidak ada
5) Bagaimana istrahat klien saat sakit sekarang ini ?
: Terganggu, karena baru istirahat sebenter jika batuk langsung
bangun.

TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak/tidak?)
: Pola tidur klien tidak teratur per hari klien hanya tidur kurang
lebih 2 jam dan tidur tidak nyeyak.
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
: Sangat menganggu karena mengganggu pola istrahat klien.
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur ?
: Tidak pernah.
4) Kegiatan apa yang dilakukan sepanjang tidur ?
:-
5) Bagaimana kebiasaan tidur ?
: Tidur klien tidak nyenyak
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur ?
: Ya
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur ? jenisnya?
: tidak pernah
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut ?
: Kualitas tidur terganggu.

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari ? gelas ?
: Kurang lebih sehari 1 botol aqua (1500 ml)
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
: air mineral
3) Apakah ada minuman yang disukai / dipantang ?
: tidak ada
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol ?
 : klien tidak pernah mengkonsumsi minuman yang beralkohol
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari ?
:-

6) Ada program pembatasan cairan ?

:-

NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan klien setiap hari ?
Sebelum sakit Saat sakit
Nasi dan lauk pauk ( ikan, sayur, Bubur saring, susu ensure dan
dll) jus buah

2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien ? berapa kali perhari ?

Sebelum sakit Saat sakit
Pola makan klien 3xsehari Pola makan klien 3xsehari
(lewat NGT)

3) Apakah ada makanan kesukaan,makanan pantangan ?

: Semua makanan disukai,makanan pantangan klien hanya seafood
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ?
: Klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ?
: Klien mengalami kesulitan menelan ( terpasang NGT), keluarga
klien mengatakan bahwa setelah di beri makanan 2-3 sdm klien
langsung mual muntah.
6) Apakah ada alat bantu dalam makan ? sonde,infus ?
: Ada, sonde dan infus

7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan ?

: Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi klien ? jumlah gigi ? gigi palsu ? kekuatan
gigi ?
: klien menggunakan gigi palsu tetapi setelah di rawat klien
melepas gigi palsunya.
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan sistem pencernaan ?
: Tidak ada riwayat pembedahan pada sistem pencernaan klien.

ELIMANASI : URINE DAN FESES

Eliminasi feses :
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi ? kapan,pola dan
karakteristik feses ?
Sebelum Sakit Saat sakit
Frekuensi : 1xsehari Frekuensi : 1xsehari
Waktu : Pagi Waktu :
Konsistensi : Padat Konsistensi : Lembek

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar ?

: Klien tidak menggunkan obat pencahar
3) Apakah ada kesulitan ?
: Tidak ada kesulitan defekasi pada klien
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ?
:-
5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi ?
: Klien nampak menggunakan popok

ELIMINASI URINE
1) Apakah BAK klien teratur ?
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi : 3-4 x sehari klien mengatakan buang air kecil
Volume : tidak terhitung seperti biasa
Warna : kuning
Bau : pesin (khas urine)

2) Apakah ada riwayat pembedahan,apakah menggunakan alat bantu

dalam miksi?
: Tidak ada riwayat pembedahan, klien menggunakan popok

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ?
: Klien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ?
: Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ?
: Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
4) Posisi yang nyaman bagi klien ?
: Posisi semi fowler
5) Apakah klien terbiasa merokok ? obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
: Klien tidak pernah merokok
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dan lain - lain ?
: Klien tidak alergi terhadap debu, obat-obatan, dll
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan ?
: Klien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan
 8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan ? ( ya, apa jenis obat,berapa
lama,pemberiannya ? kapan ? )
: Klien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan.

KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat lelah ?
:-
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar
? pusing ? rasa berat didada ?
: Klien tidak memiliki keluhan berdebar-debar
3) Apaah klien menggunakan alat pacu jantung ?
: Klien tidak menggunakan alat pacu jantung.
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskular ?
: Tidak ada

PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi
dan lain – lain ?
: Klien hanya di lap basah oleh keluarga
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut ?
: Tidak pernah (klien post kemotherapi)
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene ?
: Ya, karena klien tidak bisa bergerak dan beraktivitas

SEX

1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ?

:-
 2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi
seksual ?
:-
3) Jumlah anak ?
: anak klien berjumlah 5 orang

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1) Status emosi : Tidak dikaji
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ? -
3) Bagaimana suasana hati klien ?
4) Bagaimana perasaan klien saat ini ?
5) Apa yang diakukan bila suasana hati klien sedih,marah,gembira
?-
6) Konsep diri ?-
7) Bagaimana klien memandang dirinya ? -
8) Hal – hal apa yang disukai klien ? -
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ? -
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya ? -
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini ?-

b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat ?
: Iya, anak dan keluarga
2) Siapa yang dipercaya klien ?
: Anak kandung

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ?

:-
4) Apakah pekerjaan klien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ?
 :Jual – jualan

c. Spiritual
1) Apakah klien menganut satu ajaran tertentu ?
: Klien tidak menganut ajaran tertentu
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah ?
:Klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah karena
keadaannya.
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama
klien ?
:-

3. Pemeriksaan fisik
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum ?
:Klien tampak lemah, klien mengalami nyeri pada bagian axilla,
dan terpasang NGT
2) Tanda – tanda vital :
TD :110/70 mmHg
N : 80x/i
P : 18x/i
S :36,50C
3) Pertumbuhan fisik :
TB :-
BB :-
Postur Tubuh :
LILA :20 cm

4) Keadaan kulit :
- Ada luka dekubitus grade III pada daerah sacrum
 - Kelurga klien mengatakan baru melihat luka sejak 4 hari
yang lalu
- Ukuran luka 4x5x1 cm
- Jumlah eksudat sedang( dasar luka basah, produksi 2-5
cc/hari , drainase cairan 25 % pada balutan )
- Warna dasar luka slough
- Warna kulit sekitar luka pucat
- Ada bau tidak sedap

b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL

1) Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ?
: Bentuk kepala nampak bulat dan tidak ada rambut akibat
kemoterapi
b) Mata : kebersihan,penglihatan,pupil,refleks,sklera,konjungtifa
?
i. Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak ada pembengkakan /edema pada
palpebral
- Konjungtiva : kongjungtiva nampak anemis
- Sklera : tidak ikterus
- Ukuran pupil : kedua pupil isokor
ii. Palpasi :
- Tekanan intrakranial : tidak ada peningkatan
ingrakranial okuler
- Massa atau tumor : tidak ditemukan adanya massa
/tumor
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 iii. Lain-lain
- Fungsi penglihatan : normal
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ?
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, fungsi
pendengaran normal.
d) Hidung : funsi, polip,sekret,nyeri ?
i. Inspeksi : Hidung simetris dan tidak ada polip. nampak
terpasang NGT
ii. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : Kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput
mukosa,warnah lida,gigi ( letak,kondisi gigi ), oroparing ( bau
nafas, suara parau,dahak )
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara,
klien berbicara kadang tidak nyambung.
- Bibir : muksa bibir nampak kering
- Lidah : lidah nampak kotor
- Gigi : klien memakai gigi palsu tapi pada saat sakit di
lepas
- Oroparing : tidak ada dahak
2) Leher
Bentuk,pemebesaran thiroid,kelenjar getah bening, tonsil,nyeri
tekan/ nyeri telan ?
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : bentuk leher tampak simetris
- Leher dapat digerakkan kesamping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah.

b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 - Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena
jugularis.
3) Dada
a) Inspeksi :
- Bentuk dada : ada luka dan benjolan pada mammae dextra,
ada ulkus , eksudat berwarna bloody, warna sekitar luka
pucat, ada bau tidak sedap, jumlah eksudat sedang.
- Ekspansi dada : sama saat inspirasi dan ekspirasi.
- Retraksi : tidak ada retraksi dinding dada.
b) Auskultasi : suara pernafasan,
- Suara napas tambahan : tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
c) Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah
prosesus xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
d) Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada
- Massa/tumor : tidak ada
- Taktil premikus : geterannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apexs : teraba denyutan di daerah apeks yaitu pada
ICS 5 mid clavikula kiri , dengan heart rate ( 80)
4) Abdomen
a) Insfeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- Pembengkakan/edema : tidak ada
- Laserasi/peredangan : tidak ada, tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : tidak ada kemerahan
b) Auskultasi :
- Peristaltik usus : 7x menit.
c) Perkusi :
- Kuadran kanan atas : pekak ( hati)
- Kuadran kiri atas : tympani ( lambung )
- Kuadran kanan bawah : tympani (caecum dan apendiks)
- Kuadran kiri bawah : tympani (kolon sigmoid)
d) Palpasi : tidak ada odema pada kuadran kananatas, kiri atas,
kanan bawah dan kiri bawah.

5) Genitalia,anus dan rektum

a) Inspeksi :?
- Perdarahan : tidak ada perdarahan
- Penggunaan kateter : klien tidak terpasang kateter
b) Palspasi : teraba penumpukan urine ?
: Tidak dikaji
6) Ekstremitas
- Tangan kanan sulit di gerakkan karena nyeri pada luka di
payudara, kaki kanan tidak bisa digerakkan karena nyeri.
- Atropi : tidak ada
- ROM : aktif dan pasif
- Edema : tidak ada edema
 - Cyanosis : tidak ada cynosis
- Akral : hangat
- kekuatan otot :
3 4
1 3

Interpretasi : pada ekstremitas atas dextra dan ekstremitas

bawah sinetra gerakan otot mampu melawan gerakan gravitasi
tetapitidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa. pada
ekstremitas atas sinistra mampu melawan gerakan gravitasi
dapat melawan tahanan ringan dan sedang dari pemeriksa.
Pada ekstremitas bawah dextra kontraksi otot minimal dapat di
palpasi tanpa mengakibatkan pergerakan.

- Nadi perifer : Capillary refilling : < 2 detik nyeri : - Palpasi :

(-) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing : (-)
Baal : (-)
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak,
klien bedrest total, klien tidak bisa bergerak, jika ingin
mengubah posisi klien dibantu oleh keluarga.

7) Status Neurologis
- GCS : 15 E:4 M:6 V:5
- Reflex patologis : kernig sign (-),laseq sign (-), Brunsinzky
sign (-), Babinsky sign (-), Chaddock sign (-)
- Reflex fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), patella (+).

8) Pemeriksaan Penunjang
a) Radiologi : -
b) Laboratorium :
 Laboratorium pada tanggal 11 Desember 2017
Jenis hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
Natrium 127.8 136-145 mmol/L
Kalium 3.35 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 85.3 94-110 mmol/L
Kesan : Deplesi elektrolit

pada tanggal 06 Desember 2017

pemeriksaan albumin
Jenis hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
Albumin 2,5

c) EEG,ECG,EMG,USG,CT.SCAN : -
d) Tuliskan tanggal pemeriksaan,hasil dan rentang nilai
normalnya : -

9) Theraphy yang diberikan ?

a. Theraphy medikasi :
Nama
Jenis rute dosis Indikasi Kontra indikasi
obat
Ketorolax Anti inflamasi Intra 1 Penatalaksan Hipersensitif
non streroid Vena amp/8 aan jangka terhadap
(OAINS) jam pendek ketorolax
terhadap tromethamine
nyeri akut dan pernah
sedang menunjukkan
sampai berat reaksi alergo
setelah terhadap
 prosedur aspirin/obat
bedah. AINS lainnya.
Ranitidin Analgetik/oba Intra 1 Pengobatan Hipersensitivitas
t penghambat Vena amp/1 alternatif terhadap
resptor H2 2 jam untuk klien ranitidin atau
yang tidak bahan-bahan lain
dapat diterapi dalam formulasi,
secara oral, ibu yang sedang
untuk klien menyusui dan
pasca perlu di awasi
operasi, pada kondisi
mengatasi gagal ginjal.
nyeri
Neurobion IV 1 Terapi -
amp/2 Defisiensi
4 jam Vit B1, B6 &
B12
Pujimin Oral 3x2 Terapi untuk -
capsul meningkatka
kadar
albumin
Zink Suplemen Oral 20 mg Terapi untuk Hipersesitif
mineral x1 meningkatka terhadap mineral
n kadar zink
mineral
tubuh
Nystatin Antifungi Oral/t 3x2 Candidiasis Hipersensitif
Drop etes tts pada oral
(Gutta dilida
e) h
Bcomplex Suplemen Oral 3x2 diindikasikan DM, aritmia
vitamin untuk jantung, gagal
perawatan ginjal, gagal hati
migrain,
kram otot,
neurotoksisit
as
streptomisin,
toksisitas
salisilat,
alopecia dan
kondisi
lainnya.
Vit.C Suplemen Oral 2x10 Pemenuhan
vitamin mg vitamin c
 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS: Nyeri Kronis b.d adanya luka pada
- Klien mengeluhkan nyeri pada mammae dextra dan luka akibat
payudara dan kaki sebelah kanannya penekanan pada sacrum (tirah baring)
P : terdapat luka pada payudara
sebelah kanan, nyeri bertambah
ketika tangannya digerakkan
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah payudara kann
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
DO:
- Klien nampak sesekali meringis
- Klien nampak menjaga area yang
sakit
2 DS : Kerusakan integritas jaringan b.d
- Keluarga klien mengatakan ada adanya luka pada mammae dan luka
luka timbul dibagian bokong klien akibat penekanan (tirah baring)
yang baru dilihat sekitar 4 hari
yang lalu
DO :
- Ada luka dekubitus grade III pada
daerah sacrum
- Ukuran luka 4x5x1 cm
- Ada eksudat warna hemoserous
- Jumlah eksudat sedang (dasar luka
basah, produksi 2-5 cc/hari,
drainase cairan 25% pada balutan)
- Warna dasar luka slough
 - Warna kulit sekitar luka pucat
- Ada bau tidak sedap
- Hipoalbuminemia 2,5 gr/dl
3 DS : Hambatan mobilitas fisik ditempat
- Klien tidak bisa bergerak, jika ingin tidur b.d kekuatan otot tidak memadai
mengubah posisi klien dibantu oleh
keluarganya
- Klien mengatakan nyeri pada kakinya
jika bergerak
DO :
- KU lemah
- Klien bedrest total
- Kekuatan otot :
3 4
1 3
Klien dibatu jika ingin mengubah posisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis b.d adanya luka pada mammae dextra dan luka akibat
penekanan pada sacrum (tirah baring)
2. Kerusakan integritas jaringan b.d adanya luka pada mammae dan luka
akibat penekanan (tirah baring)
3. Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur b.d kekuatan otot tidak memadai
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Dx (NANDA) (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut b.d adanya luka pada mammae dextra Setelah dilakukan tindakan Pain manajemen
dan luka penekanan pada sacrum, ditandai dengan: keperawatan 2x24 jam nyeri akut 1. Observasi TTV
DS: dapat teratasi dengan criteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Klien mengeluhkan nyeri pada payudara dan - Mampu mengontrol nyeri, ketidaknyamanan
kaki sebelah kanannya mampu menggunakan teknik 3. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
P : terdapat luka pada payudara sebelah kanan, nonfarmakologi untuk 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
nyeri bertambah ketika tangannya digerakkan mengurangi nyeri Analgesic administration
Q : tertusuk-tusuk - Melaporkan bahwa nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik
R : daerah payudara kann berkurang dengan menggunakan
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang) manajemen nyeri
T : hilang timbul - Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
DO:
- Klien nampak sesekali meringis - Menyatakan rasa nyaman setelah
 Klien nempak menjaga area yang sakit nyeri berkurang
2. Kerusakan integritas jaringan b.d adanya luka pada Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perawatan Luka
mammae dan luka akibat penekanan (tirah baring) keperawatan 2x24 jam meunjukkan 1. Monitor karakteristik luka
,ditandai dengan : integritas jaringan : kulit dan 2. Bersihkan dengan normal saline atau
DS : membrane mukosa dengan indicator : pembersih yang tidak beracun, dengan
- Keluarga klien mengatakan ada luka timbul - Integritas kulit yang baik bisa tepat
dibagian bokong klien yang baru dilihat dipertahankan(sensasi, 3. Oleskan salep yang sesuai
sekitar 4 hari yang lalu elastisitas, pigemntasi) 4. Berikan dressing yang sesuai dengan
DO : - Menunjukkan proses perbaikan jenis luka
- Ada luka dekubitus grade III pada daerah luka baik Pengaturan posisi
sacrum 5. Berikan matras yang lembut
- Ukuran luka 4x5x1 cm 6. Mengajurkan untuk mengubah posisi
- Ada eksudat warna hemoserous miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
- Jumlah eksudat sedang (dasar luka basah, Terapi Nutrisi
produksi 2-5 cc/hari, drainase cairan 25% Kolaborasi mengenai status nutrisi
pada balutan)
- Warna dasar luka slough
- Warna kulit sekitar luka pucat
- Ada bau tidak sedap
 - Hipoalbuminemia 2,5
- Ada ulkus dan benjolan pada mammae
dextra, eksudat berwarna bloody, warna
sekitar luka pucat, ada bau tidak sedap, ada
eksudat sedang
3. Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi
kekuatan otot tidak memadai ditandai dengan : keperawatan 2x24 jam meunjukkan : 1. Berikan matras yang lembut/ matras
DS :  Membutuhkan bantuan orang lain terapeutik
 Membutuhkan bantuan orang lain
- Klien tidak bisa bergerak, jika ingin mengubah 2. Dorong klien untuk terlibat dalam
dan alat
posisi klien dibantu oleh keluarganya  Tergantung total perubahan posisi
Dalam hal :
- Klien mengatakan nyeri pada kakinya jika 3. Ajarkan kepada keluarga bagaimana
 Penampilan posisi tubuh yang
bergerak benar membalikkan tubuh klien dengan
DO :  Pergerakan sendi dan otot teknik log roll
 Melakukan perpindahan/
- KU lemah ambulasi : miring kanan-kiri, 4. Mengajurkan untuk mengubah posisi
- Klien bedrest total berjalan, kursi roda miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
- Kekuatan otot :
3 4
1 3
- Klien dibatu jika ingin mengubah posisi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
H:I

Nama Klien : Ny. “R”

No. RM :
Ruangan : ASSAFII (Bedah)

Hari / No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Senin / 1 10 : 30 1 Mengobservasi reaksi nonverbal dari S :
11-12-2017 ketidaknyamanan, mengkaji tingkat nyeri - Klien masih mengeluhkan nyeri pada
secara komprehensif, payudara dan kaki sebelah kanannya
Hasil : - Klien mealporkan merasa lebih nyaman jika
- Klien masih mengeluhkan nyeri pada tarik nafas dalam
payudara dan kaki sebelah kanannya P : Nyeri bertambah ketika tangannya
P : terdapat luka pada payudara sebelah digerakkan
kanan, nyeri bertambah ketika Q : tertusuk-tusuk
tangannya digerakkan R : daerah payudara kanan
 Q : tertusuk-tusuk
R : daerah payudara kann
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
2 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
- Klien diajarkan u/ tarik nafas lewat
hidung dan dihembuskan lewat mulut
dilakukan beberapa kali sampai klien
merasa rileks
3.Mengobservasi TTV
Hasil : TD :110/70 mmHg S : 36,°5 C P :
18 x/menit N : 80 x/menit
4. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Pujimin 3x2 capsul (09.00)
S : skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
O:
- Klien nampak masih sesekali meringis
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1 Observasi TTV
2 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
4 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5 Kolaborasi pemberian anlgetik
 Nystatin dropp 3x2 tts (09.00)
B complex 3x2 (09.00)
Vit C 2x10 gr (09.00)
Senin / 2 11 30 1. Memonitor karakteristik luka
11-12-2017 Hasil :
- Ada luka dekubitus grade III pada
daerah sacrum
- Ukuran luka 4x5x1 cm
- Ada eksudat warna hemoserous
- Jumlah eksudat sedang (dasar luka
basah, produksi 2-5 cc/hari, drainase
cairan 25% pada balutan)
- Warna dasar luka slough
- Warna kulit sekitar luka pucat
- Ada bau tidak sedap
- Hipoalbuminemia 2,5
- Ada ulkus dan benjolan pada mammae
dextra, eksudat berwarna bloody, warna
sekitar luka pucat, ada bau tidak sedap,
S:
- Klien mengatakan lukanya sering
keluar darah
O:
- Luka pada mammae dextra eksudat
berwarna bloody, jumlah sedang.
- Luka dekubitus grade III pada sacrum,
warna sekitar luka pucat, eksudat
hemoserous jumlah sedang.
A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Manajemen Perawatan Luka
1. Monitor karakteristik luka
2. Bersihkan dengan normal saline atau
 ada eksudat sedang pembersih yang tidak beracun, dengan
2. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tepat
tindakan keperawatan, Membersihkan 3. Oleskan salep yang sesuai
dengan normal saline atau pembersih yang 4. Berikan dressing yang sesuai dengan
tidak beracun, dengan tepat, Mengoleskan jenis luka
salep yang sesuai, Memberikan dressing Pengaturan posisi
yang sesuai dengan jenis luka. 5. Mengajurkan untuk mengubah posisi
Hasil : miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Luka dibersihkan dengan larutan Nacl, luka Terapi Nutrisi
pada payudara diberikan bubuk Kolaborasi mengenai status nutrisi
metronidazole, luka ditutup denga dressing
cutimate lumatul dan kasa. Luka pada
sacrum diberi salep dekubitus dan ditutup
dengan kasa.
3. Mendorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi, Mengajarkan kepada
keluarga bagaimana membalikkan tubuh
klien dengan teknik log roll , Mengajurkan
untuk mengubah posisi miring kanan-miring
 kiri tiap 2 jam.
Hasil :
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa
melakukannya.
4. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Pujimin 3x2 capsul (09.00)
Nystatin dropp 3x2 tts (09.00)
B complex 3x2 (09.00)
Vit C 2x10 gr (09.00)
Senin / 3 13 : 00 1. Mendorong klien untuk terlibat dalam S:
11-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada - Klien mengatakan susah bergerak
keluarga bagaimana membalikkan tubuh klien karena nyeri
dengan teknik log roll , Mengajurkan untuk
O:
mengubah posisi miring kanan-miring kiri tiap
2 jam. - Klien dibantu jika ingin mengubah
Hasil : posisi
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa - Bedrest total
melakukannya. A : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengaturan posisi
1. Berikan matras yang lembut/ matras
terapeutik
2. Dorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
3. Mengajurkan untuk mengubah posisi
miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Pertahankan intervensi
Mengajarkan kepada keluarga bagaimana
membalikkan tubuh klien dengan teknik log roll
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
H : II

Nama Klien : Ny. “R”

No. RM :
Ruangan : ASSAFII (Bedah)

Hari / No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Selasa / 1 15:30 3 Mengobservasi reaksi nonverbal dari S :
12-12-2017 ketidaknyamanan, mengkaji tingkat nyeri - Klien masih mengeluhkan nyeri pada
secara komprehensif, payudara dan kaki sebelah kanannya
Hasil : - Klien mealporkan merasa lebih nyaman jika
- Klien masih mengeluhkan nyeri pada tarik nafas dalam
payudara dan kaki sebelah kanannya P : Nyeri bertambah ketika tangannya
P : terdapat luka pada payudara sebelah digerakkan
kanan, nyeri bertambah ketika Q : tertusuk-tusuk
tangannya digerakkan R : daerah payudara kanan
 Q : tertusuk-tusuk
R : daerah payudara kann
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
4 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
- Klien diajarkan u/ tarik nafas lewat
hidung dan dihembuskan lewat mulut
dilakukan beberapa kali sampai klien
merasa rileks
3.Mengobservasi TTV
Hasil : TD :110/70 mmHg S : 36,°5 C P : 18
x/menit N : 80 x/menit
5. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Pujimin 3x2 capsul (09.00)
S : skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
O:
- Klien nampak masih sesekali meringis
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
6 Observasi TTV
7 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
8 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
9 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
10 Kolaborasi pemberian anlgetik
 Nystatin dropp 3x2 tts (09.00)
B complex 3x2 (09.00)
Vit C 2x10 gr (09.00)
Selasa / 2 16:30 5. Memonitor karakteristik luka S:
12-12-2017 Hasil : - Klien mengatakan lukanya sering
- Ada luka dekubitus grade III pada daerah keluar darah
sacrum
O:
- Ukuran luka 4x5x1 cm
- Ada eksudat warna hemoserous - Luka pada mammae dextra eksudat
- Jumlah eksudat sedang (dasar luka basah, berwarna bloody, jumlah sedang.
produksi 2-5 cc/hari, drainase cairan 25% - Luka dekubitus grade III pada sacrum,
pada balutan) warna sekitar luka pucat, eksudat
- Warna dasar luka slough hemoserous jumlah sedang.
- Warna kulit sekitar luka pucat A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
- Ada bau tidak sedap P : lanjutkan intervensi
- Hipoalbuminemia 2,5
Manajemen Perawatan Luka
- Ada ulkus dan benjolan pada mammae
6. Monitor karakteristik luka
dextra, eksudat berwarna bloody, warna
7. Bersihkan dengan normal saline atau
sekitar luka pucat, ada bau tidak sedap,
 ada eksudat sedang pembersih yang tidak beracun, dengan
6. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tepat
tindakan keperawatan, Membersihkan dengan 8. Oleskan salep yang sesuai
normal saline atau pembersih yang tidak 9. Berikan dressing yang sesuai dengan jenis
beracun, dengan tepat, Mengoleskan salep luka
yang sesuai, Memberikan dressing yang Pengaturan posisi
sesuai dengan jenis luka. 10. Mengajurkan untuk mengubah posisi
Hasil : miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Luka dibersihkan dengan larutan Nacl, luka Terapi Nutrisi
pada payudara diberikan bubuk Kolaborasi mengenai status nutrisi
metronidazole, luka ditutup denga dressing
cutimate lumatul dan kasa. Luka pada
sacrum diberi salep dekubitus dan ditutup
dengan kasa.
7. Mendorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi, Mengajarkan kepada
keluarga bagaimana membalikkan tubuh
klien dengan teknik log roll , Mengajurkan
untuk mengubah posisi miring kanan-miring
 kiri tiap 2 jam.
Hasil :
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa
melakukannya.
8. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Pujimin 3x2 capsul (09.00)
Nystatin dropp 3x2 tts (09.00)
B complex 3x2 (09.00)
Vit C 2x10 gr (09.00)

Selaa / 3 17:30 2. Mendorong klien untuk terlibat dalam S:

12-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada - Klien mengatakan susah bergerak
keluarga bagaimana membalikkan tubuh klien
karena nyeri
dengan teknik log roll , Mengajurkan untuk
O:
mengubah posisi miring kanan-miring kiri tiap
2 jam. - Klien dibantu jika ingin mengubah
Hasil : posisi
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa - Bedrest total
melakukannya. A : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengaturan posisi
4. Berikan matras yang lembut/ matras
terapeutik
5. Dorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
6. Mengajurkan untuk mengubah posisi
miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Pertahankan intervensi
Mengajarkan kepada keluarga bagaimana
membalikkan tubuh klien dengan teknik log roll
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
H : III

Nama Klien : Ny. “R”

No. RM :
Ruangan : ASSAFII (Bedah)

Hari / No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Rabu / 1 15:30 5 Mengobservasi reaksi nonverbal dari S :
13-12-2017 ketidaknyamanan, mengkaji tingkat nyeri - Klien masih mengeluhkan nyeri pada
secara komprehensif, payudara dan kaki sebelah kanannya
Hasil : - Klien mealporkan merasa lebih nyaman jika
- Klien masih mengeluhkan nyeri pada tarik nafas dalam
payudara dan kaki sebelah kanannya P : Nyeri bertambah ketika tangannya
P : terdapat luka pada payudara sebelah digerakkan
kanan, nyeri bertambah ketika Q : tertusuk-tusuk
tangannya digerakkan R : daerah payudara kanan
 Q : tertusuk-tusuk
R : daerah payudara kann
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
6 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
- Klien diajarkan u/ tarik nafas lewat
hidung dan dihembuskan lewat mulut
dilakukan beberapa kali sampai klien
merasa rileks
3.Mengobservasi TTV
Hasil : TD :110/70 mmHg S : 36,°5 C P : 18
x/menit N : 80 x/menit
6. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Pujimin 3x2 capsul (09.00)
S : skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
O:
- Klien nampak masih sesekali meringis
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
11 Observasi TTV
12 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
13 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
14 Kolaborasi pemberian anlgetik
Pertahankan Intervensi
1. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
 Nystatin dropp 3x2 tts (09.00)
B complex 3x2 (09.00)
Vit C 2x10 gr (09.00)
Rabu/ 2 16:30 9. Memonitor karakteristik luka S:
13-12-2017 Hasil : - Klien mengatakan lukanya sering
- Ada luka dekubitus grade III pada daerah keluar darah
sacrum
O:
- Ukuran luka 4x5x1 cm
- Ada eksudat warna hemoserous - Luka pada mammae dextra eksudat
- Jumlah eksudat sedang (dasar luka basah, berwarna bloody, jumlah sedang.
produksi 2-5 cc/hari, drainase cairan 25% - Luka dekubitus grade III pada sacrum,
pada balutan) warna sekitar luka pucat, eksudat
- Warna dasar luka slough hemoserous jumlah sedang.
- Warna kulit sekitar luka pucat A : Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
- Ada bau tidak sedap P : lanjutkan intervensi
- Hipoalbuminemia 2,5
Manajemen Perawatan Luka
- Ada ulkus dan benjolan pada mammae
11. Monitor karakteristik luka
dextra, eksudat berwarna bloody, warna
12. Bersihkan dengan normal saline atau
sekitar luka pucat, ada bau tidak sedap,
 ada eksudat sedang pembersih yang tidak beracun, dengan
10. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tepat
tindakan keperawatan, Membersihkan dengan 13. Oleskan salep yang sesuai
normal saline atau pembersih yang tidak 14. Berikan dressing yang sesuai dengan jenis
beracun, dengan tepat, Mengoleskan salep luka
yang sesuai, Memberikan dressing yang Pengaturan posisi
sesuai dengan jenis luka. 15. Mengajurkan untuk mengubah posisi
Hasil : miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Luka dibersihkan dengan larutan Nacl, luka Terapi Nutrisi
pada payudara diberikan bubuk Kolaborasi mengenai status nutrisi
metronidazole, luka ditutup denga dressing
cutimate lumatul dan kasa. Luka pada
sacrum diberi salep dekubitus dan ditutup
dengan kasa.
11. Mendorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi, Mengajarkan kepada
keluarga bagaimana membalikkan tubuh
klien dengan teknik log roll , Mengajurkan
untuk mengubah posisi miring kanan-miring
 kiri tiap 2 jam.
Hasil :
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa
melakukannya.
12. Penatalaksanaan obat-obatan dan gizi
Hasil :
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV (09.00)
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (13.00)
Pujimin 3x2 capsul (09.00)
Nystatin dropp 3x2 tts (09.00)
B complex 3x2 (09.00)
Vit C 2x10 gr (09.00)
Rabu / 3 17:30 3. Mendorong klien untuk terlibat dalam S:
13-12-2017 perubahan posisi, Mengajarkan kepada - Klien mengatakan susah bergerak
keluarga bagaimana membalikkan tubuh klien karena nyeri
dengan teknik log roll , Mengajurkan untuk
O:
mengubah posisi miring kanan-miring kiri tiap
2 jam. - Klien dibantu jika ingin mengubah
Hasil : posisi
Keluarga Klien diajarkan, dan keluarga bisa - Bedrest total
melakukannya. A : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengaturan posisi
7. Berikan matras yang lembut/ matras
terapeutik
8. Dorong klien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
9. Mengajurkan untuk mengubah posisi
miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
Pertahankan intervensi
Mengajarkan kepada keluarga bagaimana
membalikkan tubuh klien dengan teknik log roll
Departemen Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “R” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS “CA MAMMAE” DI RUANG
PERAWATAN BEDAH KAMAR 327
RS IBNU SINA MAKASSAR

OLEH :
DIAN IS ADIYAH RASYID
17.04.005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2017/2018