PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FIKES UNIVERSITAS BOROBUDUR

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

HARI/TANGGAL : 2O Oktober 2020

JAM PENGKAJIAN : 11.00-11:30 wib
PENGKAJI : Rikha Rahmawati
RUANG : 4a Rumah Sakit Tebet

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Cikoko Barat Dalam 1, Rt 003/Rw 004. Cikoko Jakarta Selatan
No. RM :
Diagnostik Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

Tgl masuk RS : 16 Oktober 2020/Pukul 06:26 wib

A. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. H
Umur : 43 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cikoko Barat Dalam 1. Rt 003/Rw 004. Cikoko Jakarta selatan

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri didada bagian kanan dan sering lelah
 b. Kronologi penyakit saat ini (dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan, respon terhadap
pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini): Pasien mengatakan nyeri dada
kanan sejak pukul 04:00 wib pagi hari dan terasa sesak nafas. 2-3 hari sebelumnya sering
kelelahan dan sering BAK. Pusing kadang-kadang.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien: pasien mengatakan sangat berpengaruh dengan
pekerjaan, karena sering kelelahan.
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan: pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan mulai berjualan lagi
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak: Pasien mengatakan jarang sakit dari kecil, hanya demam dan
batuk pilek
b. Imunisasi: lengkap
c. Alergi: Tidak ada alergi obat dan makanan
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya: Tidak pernah dan dirawat dirumah sakit
e. Pengobatan terakhir: Tidak ada

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
 ? 71 ?

? ?

61 CHF 59

43 CHF 40 39 36

23
19

Ket : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

? = Tidak diketahui

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Garis Serumah

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? Pasien tinggal dengan isteri dan 2
anak laki-laki dan perempuan
 b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak Ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun? Ayah pasien
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit? Tidak
ada

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN:
a. Apakah ada rasa nyeri? Ada. Di bagian mana ? Didada Bagian Kanan, tapi hilang
timbul. jelaskan secara rinci: P (provokatif/paliatif): timbul nyeri saat bangun tidur dipagi
hari. Q (qualitas/quantitas): Nyeri seperti tertusuk. R (region/radiasi): lamanya sekitar 15-35
detik. S (skala seviritas): skala nyeri 5. T (timing): nyeri muncul tanggal 16-10-2020 pada
pukul 04:00 wib dini hari. Nyeri hilang timbul. Dan sering timbul saat bangun tidur pagi
hari.
b. Apakah mengganggu aktifitas? Sangat mengganggu
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi /menghilangkan nyeri? Istirahat sejenak dan
minum air.
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? Tidak efektif
e. Apakah ada riwayat pembedahan? Tidak ada

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS:
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?: Tidak Ada
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas? Tidak Ada
3) Apakah ada gangguan aktifitas? Tidak Ada
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja? Dari pukul 05:00
dini hari sampai pukul 18:00 wib
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus? Berjualan dipasar tebet
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan? Jelaskan
secara Rinci: pasien mengatakan sangat mengganggu, karena sakit ini membuat pasien
sering kelelahan yang mengakibatkan aktifitasnya terganggu

b. ISTIRAHAT:
- Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Istirahat selagi sepi jualan dan tidak tentu
- Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang? Tidak ada
- Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? Tidak ada
- Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? Tidak ada
- Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Lebih banyak istirahatnya dan badan terasa
lebih enakan.

c. TIDUR:
- Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak? Mulai tidur pukul 21:00/22:00
wib sampai pukul 04:00 wib. Sering bangun tidur karena ingin BAK
- Apakah kondisi saat ini menganggu klien? Sangat mengganggu
- Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur? Tidak pernah
- Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Tidak ada
- Bagaimana kebiasaan tidur? Lampu kamar dimatikan
- Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ? : tidak tentu karena sering terbangun
BAK.
 - Apakah klien sering terjaga saat tidur? Tidak ada
- Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? Tidak ada
- Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Tidak ada

3. CAIRAN
- Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? : 1 ½ botol aqua besar
- Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien? Kopi dan air putih
- Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? Minum yang disukai: Kopi dan pantangan
minuman tidak ada
- Apakan klien terbiasa minum alkohol? Tidak pernah
- Bagainama pola pemenuhan cairan perhari? Tercukupi
- Ada program pembatasan cairan? Tidak ada
- Bagaimana balance cairan klien ? tidak seimbang, karena kebutuhan cairan yang harus
dibutuhkan adalah 3,7 liter/hari, sedangkan pasien hanya minum 1,5 liter/hari.

4. NUTRISI
- Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
- Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
- Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
- Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
- Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
- Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
- Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
- Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
- Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem pencernaan?
- Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI !

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a) Eliminasi feses:
- Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
- Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
- Apakah ada kesulitan?
- Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
- Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?

b) Eliminasi Urine:
- Apakah BAK klien teratur?
- Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam miksi?
- Bagaimana perubahan pola miksi klien?
- Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?
- Berapa volume air kemih?
- Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAFASAN :
- Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
- Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
- Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
- Posisi yang nyaman bagi klien?
- Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
- Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
 - Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
- Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan? ( Ya,
apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)

b. KARDIVASKULER :
- Apakah klien cepat lelah?
- Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?
- Pusing? Rasa berat didada?
- Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
- Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

7. PERSONAL HYGIENE :
- Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
- Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
- Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

8. SEX :
- Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
- Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?

9. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL:

A. Psikologi :
1) Status Emosi
- Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
- Bagaimana suasana hati klien?
- Bagaimana perasaan klien saat ini?
- Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
2) Konsep diri:
- Bagaimana klien memandang dirinya?
- Hal – hal apa yang disukai klien?
- Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
- Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
- Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

B. Hubungan sosial:
- Apakah klien mempunyai teman dekat?
- Siapa yang dipercaya klien?
- Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
- Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

C. Spiritual :
- Apakah klien menganut satu agama?
- Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
- Bagaimana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: GCS:
2. Kondisi klien secara umum
3. Tanda – tanda vital
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.antropometri
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kelapa
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva. c. Telinga:
bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi ( letak,
kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak)
2. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selma pernafasan,
jenis pernafasan.
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
c. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan),
ictus kordis.
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

6. Ekstremitas:
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang menggganggu
gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan otot,
 gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Lab/Diagnostik yang Signifikan
Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk
nilai abnormal

Hasil Studi diagnostik (X-rays/Procedur Khusus/Patologi)

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

VI. Discharge Planning

Tidak ada masalah Gangguan Mobilitas

Pengobatan Masalah finansial

Lingkungan rumah Lainnya

Kurang dukungan keluarga

Yang harus dilakukan klien :

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………..……………………………………………………

Tanda tangan Ko-ners Tanggal pengkajian terlengkapi

Tulis dengan tinta merah definisi karakteristik yang mendukung masalah keperawatan yang
diidentifikasi dan perubahan yang ditemukan pada inisial assesment.

FORMAT PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN ANALISA DATA

No TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

RENCANA KEPERAWATAN

No TGL/JAM RENCANA INTERVENSI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD/NAMA
TINDAKAN

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HR/TGL CATATAN PERKEMBANGAN TANDA-TANGAN