Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem

Neurologi : Cedera Kepala

Posted by nurse87 on 1 Oktober 2013
Posted in: Uncategorized. Tinggalkan sebuah Komentar
1. A.

Konsep Dasar Medis

2. 1.

Definisi

Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271).
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena
robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral
disekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala
yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal
91).
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3
gradasi :
1. Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
2. Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
3. Cedera kepala berat (CKB)

1. 2.

= GCS 8

Anatomi Fisiologi

Otak dibungkus oleh selaput otak (meningen) yang terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Duramater : Lapisan luar, berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat yang bersifat liat,
tebal, tidak elastis, berupa serabut dan berwarna abu-abu.
2. Arachnoid : Membran bagian tengah, bersifat tipis dan lembut. Berwarna putih karena
tidak dialiri darah, terdapat pleksus khoroid yang memproduksi cairan serebrospinal

(CSS) terdapat villi yang mengabsorbsi CSS pada saat darah masuk ke dalam sistem
(akibat trauma, aneurisma, stroke).
3. Piamater
: Membran paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang
menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan otak.
Serebrum, terdiri dari 4 lobus, yaitu:
1. Lobus frontal : Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan,
kepribadian, dan menahan diri. Lobus terbesar.
2. Lobus parietal : Lobus sensori, area ini menginterpretasikan sensasi, mengatur individu
mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.
3. Lobus temporal : Sensasi kecap, bau, dan pendengaran, ingatan jangka pendek.
4. Lobus oksipital : menginterpretasikan penglihatan.
Diensefalon, terdiri dari talamus, hipotalamus, dan kelenjar hipofisis.
1. Talamus

: Pusat penyambung sensasi bau dan nyeri.

2. Hipotalamus
: Bekerja sama dengan kelenjar hipofisis untuk mempertahankan
keseimbangan cairan dan mempertahankan pengaturan suhu tubuh. Sebagai pusat lapar
dan mengontrol BB, pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif, seksual, respon
emosional.
3. Kelenjar hipofisis : Dianggap sebagai master kelenjar, karena sejumlah hormon dan
fungsinya diatur oleh kelenjar ini. hipofisis lobus anterior memproduksi hormon
pertumbuhan, hormon prolaktin, TSH, ACTH, LH. Lobus posterior berisi hormon ADH.

Batang otak, terdiri dari otak tengah, pons, medula oblongata.

1. Otak tengah/mesencephalon, bagian yang menghubungkan diencephalon dan pons.
Fungsi utama menghantarkan impuls ke pusat otak yang berhubungan dengan pergerakan
otot, penglihatan dan pendengaran.
2. Pons: Menghantarkan impuls ke pusat otak.
3. Medula oblongata, merupakan pusat refleks guna mengontrol fungsi involunter seperti
pernafasan, bersin, menelan, batuk, pengeluaran saliva, muntah.
Serebrum: merangsang dan menghambat dan tanggung jawab terhadap koordinasi gerak,
keseimbangan, posisi.

Sirkulasi Serebral
Menerima kira-kira 20% dari curah jantung/750 ml per menit. Sirkulasi ini sangat dibutuhkan,
karena otak tidak menyimpan makanan, sementara mempunyai kebutuhan metabolisme yang
tinggi.
Pembuluh darah yang mendarahi otak tardiri dari :
1)
Sepasang pembuluh darah karotis : denyut pembuluh darah besar ini dapat kita raba dileher
depan, sebelah kiri dan kanan dibawah mandibula, sepasang pembuluh darah ini setelah masuk
ke rongga tengkorak akan bercabang menjadi tiga :
a)

Sebagian menuju ke otak depan (arteri serebri anterior)

b)

Sebagian menuju ke otak belakang (arteri serebri posterior)

c)

Sebagian menuju otak bagian dalam (arteri serebri interior)

Ketiganya akan saling berhubungan melalui pembuluh darah yang disebut arteri komunikan
posterior.
2)
Sepasang pembuluh darah vertebralis : denyut pembuluh darah ini tidak dapat diraba oleh
karena kedua pembuluh darah ini menyusup ke bagian samping tulang leher, pembuluh darah ini
memperdarahi batang otak dan kedua otak kecil, kedua pembuluh darah tersebut akan saling
berhubungan pada permukaan otak pembuluh darah yang disebut anastomosis.

Suplay darah ke Medula Spinalis

Menerima nutrisi melalui cabang-cabang arteri vetebralis melalui cabang aorta thorakalis dan
aorta abdominalis. Arteri medula spinalis dan sistem vena berjalan secara paralel satu dengan
lainnya dan mempunyai hubungan percabangan yang luas untuk mencukupi suplay darah ke
jaringan-jaringan. Dibentuk oleh pleksus koroideus, dan bersirkulasi dalam ventrikel-ventrikel
dan ruang subaraknoid. CSF terdiri dari air, elektrolit, oksigen, karbondioksida, glukosa dan
sedikit protein, serta konsentrasi kalium dan klorida yg tinggi. Produksi dan reabsorbsi CSF
berlangsung konstan serta volume total CSF sekitar 125 cc dengan kecepatan sekresi CSF
perhari 500 750 cc. Tekanan dalam cairan CSF sekitar 5 sampai 12 cm H2O.

1. 3.

Etiologi
1. Sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh dan
cedera oleh raga.

2. Cedera kepala terbuka sering disebabkan akibat benda tajam dan tembakan
sehingga dapat menyebabkan fraktur tulang dan laserasi dura mater.
Macam-macam Pendarahan pada Otak
a.

Intraserebral hematoma (ICH)

Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat
sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya
penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pemeriksaan CT scan didapatkan
adanya daerah hiperdens yang diindikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm,
perifer, adanya pergerakan garis tengah, dan secara klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan
ganguan neurologis /lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematoma
disertai dekompresi dari tulang kepala.
b.

Subdural hematoma (SDH)

Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak, dapat
terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya
terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari subdural
hematoma adalah hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber
perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis.
Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga meliputi
subdural hematoma akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural hematoma subakut
terjadi antara 3 hari 3 minggu dan subdural hematoma kronis jika perdarahan terjadi lebih dari
3 minggu.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai
adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparese/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada perdarahan subdural
adalah jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat pergesaran garis tengah labih dari 5 mm.
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada
edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea. Prognosis
dari klien SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai dilakukan
operasi, lesi penyerta dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan GCS kurang dari 8
prognosisnya 50%, semakin rendah GCS maka semakin jelek prognosisnya. Semakin tua klien
maka semakin jelek prognosisnya. Adanya lesi lain akan memperjelek prognosisnya.
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik
diri, perubahan proses pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
c.

Epidural hematoma (EDH)

Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang, biasanya
sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media (paling sering), vena diploica
(oleh karena adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus venosus duralis. Secara klinis
ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tandatanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa hemiparese/hemiplegia, pupil
anisokor, adanya refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukan
lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi
EDH sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya kontralateral dengan lokasi EDH. Lucid
interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan
intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya.
Semakin panjang lucid interval maka semakin baik prognosisnya klien EDH (karena otak
mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi). Nyeri kepala yang hebat dan menetap
tidak hilang pemberian analgetik. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran area
hiperdens dengan bentuk bikonveks di antara 2 sutura, gambaran adanya perdarahan volumenya
lebih dari 20 cc atau lebih dari 1 cm atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih
dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber
perdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikembangkan. Jika saat operasi tidak didapatkan
adanaya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembangkan jika saat operasi didapatkan dura
mater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.

1. 4.

Patofisiologi

Beberapa variabel yang mempengaruhi luasnya cedera kepala adalah :

a)

Lokasi dan arah dari penyebab benturan

b)

Kecepatan kekuatan yang datang

c)

Permukaan dari kekuatan yang menimpa

d)

Kondisi kepala ketika mendapat penyebab benturan

Kerusakan otak yang dijumpai pada cedera kepala dapat terjadi melalui dua cara
1. Efek langsung ; trauma pada fungsi otak
1. Efek tidak langsung ; kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda
atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak. Semua ini
berakibat terjadinya akselerasi- deselarasi.
Derajat kerusakan dipengaruhi oleh kekuatan yang menimpa. Ada 2 macam kekuatan yang
dihasilkan :

1. Cidera setempat yang disebabkan oleh benda tajam, kerusakan neurologik terjadi
pada tempat yang terbatas pada tempat serangan.
2. Cidera menyeluruh yang lebih lazim dijumpai pada trauma tumpul dan setelah
kecelakaan.
Kerusakan terjadi waktu energi atau kekuatan diteruskan pada otak. Banyak energi diserap oleh
lapisan pelindung yaitu : rambut, kulit kepala dan tengkorak. Tetapi pada cidera berat penyerapan
ini tidak cukup untuk melindungi otak.
Jika kepala bergerak dan berhenti dengan mendadak dan kasar, kerusakan tidak hanya
disebabkan oleh cidera setempat tetapi juga oleh akselerasi dan deselarasi. Kekuatan akselerasi
dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak, sehingga memaksa otak
membantur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan benturan dan dampak
yang terjadi adalah cedera jaringan otak.
Setiap kali jaringan mengalami cidera, akan terjadi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel.
Penigkatan suplai darah ketempat dimana terjadi cidera yang menimbulkan tekanan intracranial
mengalami penigkatan sebagai akibat cidera sirkulasi otak untuk mengatur volum darah ke otak
yang mengalami kemampuannya sehingga menyebabkan iskemia pada otak.

1. 5.

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang timbul dapat berupa ganguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil,
serangan (onset) tiba-tiba berupa defisit neuorologis, perubahan tanda vital, ganguan
penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo(pusing), ganguan pergerakan,
kejang, dan syok akibat cidera multi sistem.
Klasifikasi cidera kepala berdasarkan mekanisme dan keparahan cidera :
1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi duramater :
1. Trauma tumpul ; kecepatan tinggi (tabrakan)
2. Trauma tajam ; luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya.
3. Keparahan cidera :
1. Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
1)

Skor skala coma Glasgow 13 15 (sadar penuh dan orientatif)

2)

Tidak ada kehilangan kesadaran

3)

Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

4)

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

5)

Pasien dapat menderita haematoma pada kulit kepala

6)

Tidak ada criteria cedera sedang berat

1. Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

1)

Skor skala coma Glasgow 9 12 (letargi)

2)

Amnesia paska trauma

3)

Muntah

4) Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinorea cairan
serebrospinal)
5)

Kejang
1. Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)

1)

Skor skala coma Glasgow 8 (coma)

2)

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

3)

Tanda neurologis vocal

4)

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium.

1. 6.

Test Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi :
1. CT Scan ( dengan/tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan jaringan otak

1. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Digunakan sama dengan CT Scan dengan/tanpa kontras radio aktif
1. Cerebral angiografi
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi
edema, perdarahan, dan trauma.
1. Serial EEG (Electroencephalography)
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
1. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema)
fragmen tulang
1. BAER (Brainstem Auditory Evoked Response)
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
1. PET (Positron Emission Tomography)
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolisme otak
1. CSS (Cairan Serebrospinal)
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
1. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial
1. Screen toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran
1. Rontgen thorak 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural.
1. Toraksentesis menyatakan darah/cairan
2. Analisa gas darah (AGD/astrup)

Analisa gas darah (AGD/astrup) adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status status
respirasi. Status respirasi dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status
oksigenisasi dan status asam basa
1. Pemeriksaan laboratorium ; hematokrit, trombosit, darah lengkap, masa protombin.

1. 7.

Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor mempertahankan fungsi
ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka
faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan
ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami
trauma relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema
serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan
tekanan intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi
yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha
untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal. Intubasi dilakukan sedini
mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi.
Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan kranial.

Penatalaksanaan konservatif meliputi :

1. Bedrest total
2. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
3. Pemberian obat-obatan
1)
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma
2)

Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.

3)
Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%,
atau gliserol 10%.
4)
Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi anaerob
diberikan metronidasol.

1. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
2. Pada trauma berat. Hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan
cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama ( 2 3 hari) tidak
perlu banyak cairan. Dextrosa 5% selama 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua,
dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka
makanan diberikan melalui nasogastric tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein
tergantung dari nilai urenitrogennya.

1. 8.

Komplikasi

Komplikasi yang timbul adalah peningkatan TIK, kehilangan sensori dan motorik,
kerusakan otak, dan disfungsi syaraf cranial.
Tindakan operatif yang dapat diberikan adalah kraniotomy atau trepanasi serta debridement.

1. B.

Konsep Dasar Keperawatan

1. 1.

Pengkajian

2. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

1)

Pemakaian alat pengaman/ pelindung diri pada saat bekerja.

2)

Riwayat trauma.

3)

Sakit kepala, kaku leher

1. Pola nutrisi metabolik

1)

Mual, muntah, anoreksia

2)

Gangguan menelan

3)

Kehilangan penyerapan

4)

Hipertermi
1. Pola eliminasi

1)

Perubahan pola berkemih dan buang air besar (inkontinensia)

2)

Bising usus negatif

3)

Gangguan BAB (obstipasi)

1. Pola aktivitas dan latihan

1)

Kelemahan fisik

2)

Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran

1. Pola tidur dan istirahat

1)

Gelisah

2)

Sulit tidur, sering terbangun

3)

Cenderung tidur.
1. Pola persepsi sensori dan kognitif

1)

Perubahan status mental (orientasi, perhatian, emosi, tingkah laku, memori).

2)

Gangguan penglihatan

3)

Kehilangan refleks tendon.

4)

Kelemahan

5)

Hilangnya rangsangan sensorik

6)

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

7)

Penurunan kesadaran sampai dengan koma

8)

Penurunan memori, pemecahan masalah

9)

Kehilangan kemampuan masuknya rangsangan fisual

1. Pola persepsi dan konsep diri

1)

Perasaan tidak berdaya dan putus asa.

2)

Emosi labil dan kesulitan untuk mengekspresikan

1. Pola peran hubungan dengan sesama

1)

Ketidakmampuan dalam berkomunikasi (kehilangan komunikasi verbal/ bicara pelo)

1. Pola reproduksi seksualitas

1)

Tidak dapat melakukan hubungan seksual

2)

Penyimpangan seksualitas
1. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

1)

Perasaan tidak berdaya, putus asa

2)

Emosi labil

3)

Mudah tersinggung
1. Pola sistim kepercayaan

1)

Kegiatan ibadah terganggu

1. 2.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien cedera kepala sedang menurut Doengoes
Marilyn E (2000 : 273)
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya edema atau hematoma
dan perdarahan otak.
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler.
3. Perubahan persepsi sensorik yang berhubungan dengan perubahan persepsi sensori,
tranmisi, dan atau integrasi ( trauma / deficit neurologist).
4. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif,
penurunan ketahanan, therapy pembatasan / kewaspadaan keamanan (tirah baring).

5. Resiko infeksi yang berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasive.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat.

1. 3.

Rencana Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya edema atau
hematoma dan perdarahan otak.

Tujuan : Perfusi jaringan cerebral optimal secara bertahap setelah di lakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 7 x 24 jam
Sasaran :
-

Kesadaran pasien compos mentis

TTV dalam batas normal ( TD : 100-130/60-90mmHg, P:12-20x/mnt, N : 60-100x/mnt, S:

36C-37C).
-

Pasien tampak rileks.

Intervensi :
1)

Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar

dalam menentukan intervensi yang tepat
2)

Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang

mempengaruhi).
Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam
pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK.
3)

Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

4)

Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil dan

penurunan kesadaran.
Rasional :
5)

Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK.

Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.

Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien

6) Anjurkan orang terdekat ( keluarga ) untuk bicara dengan klien walaupun hanya lewat
sentuhan.
Rasional : Ungkapan keluarga yang menyenangkan memberikan efek
menurunkan TIK dan efek relaksasi bagi klien.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan
neurologis.
Rasional : Sebagai therapi terhadap kehilangan kesadaran akibat
kerusakan otak, kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.

1.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler ( cidera pada pusat pernapasan )

Tujuan
: bersihan jalan nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam.
Sasaran

: pola nafas dalam batas normal dan irama teratur.

Intervensi :
1)

Kaji keluhan TTV

Rasional : mengetahui keadaan umum dan standar untuk menentukan
intervensi selanjutnya.

2) Auskutasi bunyi nafas, frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.

Rasional : perubahan dapat menandakan luasnya keterlibatan otak.
3)

Berikan klien posisi yang nyaman; posisi semi fowler.

Rasional : memberikan kemudahan klien dalam bernafas dan

Memberikan rasa nyaman.
4) Anjurkan klien untuk batuk efektif dalam melakukan nafas dalam jika
klien sadar
Rasional : mencegah/ menurunkan atelektasis.
5)

Lakukan pengisapan slym dengan hati-hati.

Rasional : pengisapan slym pada trakeostomi lebih dalam dapat
menyebabkan hypoxia.

6)

Lakukan clapping dan vibrasi pada klien terutama pada pada area
punggung.
Rasional : agar klien lebih rileks dan nyaman.

7)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi bronkodilator dan

oksigen.
Rasional : bronkodilator sebagai pengencer dahak dan oksigen memberi kemudahan klien dalam
bernafas.

1. Perubahan pesepsi sensori yang berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori, transmisi (trauma/ deficit neurologist) ditandai oleh : disorientasi
waktu, tempat orang, perubahan repon terhadap rangsang.
Tujuan

: Persepsi sensori dapat kembali optimal secara bertahap

setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam.

Sasaran :
-

Orientasi terhadap waktu, tempat, orang.

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi

Intervensi :
1)

Evaluasi/ pantau secara teratur orientasi, kemampuan berbicara dan

sensorik.
Rasional : fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya
gangguan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi
saat trauma awal atau kadang-kadang.
2)

Hilangkan suara bising/ stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.

Rasional : menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan/ bingung yang

berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.
3) Bicara dengan suara lembut dan pelan, gunakan kalimat yang pendek dan sederhana,
pertahankan kontak mata.
Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase
akut dan penyembuhan dan tindakan ini membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.
4) Buat jadwal istirahat yang adekuat/ periode tidur tanpa ada gangguan.
Rasional :
kesempatan untuk tidur.

mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan

5) Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy..

Rasional : Pendekatan antara disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan
integrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan /ketidakmampuan secara individu yang
unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan
aktual.

1.

Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif,
penurunan kekuatan pertahanan, tetapi pembatasan/ kewaspadaan (tirah baring).

Tujuan : Aktivitas terpenuhi setelah di lakukan tindakan keperawatan 324 jam.

Sasaran :Klien mampu melakukan aktivitas ringan seperti mandi sendiri dikamar mandi, keluhan
nyeri dikepala kurang.
Intervensi :

1)

Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada

kerusakan yang terjadi.
Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

2)

Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan

karena tekanan.
Rasional : perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi pada
seluruh tubuh.

3)

Bantu untuk melakukan rentang gerakan.

Rasional : mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

4) Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai

kemampuan.
Rasional : proses penyembuhan yang lambat sering kali menyertai
trauma kepala, keterlibatan klien dalam perencanaan dan
keberhasilan
5)

Beri perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit.

6)

Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi untuk program rehabilitasi sesuai

indikasi.
Rasional : membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk
kompensasi gangguan pada kemampuan pergerakan.

1. Resiko tinggi infeksi sekuder yang berhubungan dengan prosedur infasif.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 324

jam.
Sasaran :

Tidak terdapat tanda infeksi (tumor, dolor, kalor, rubor dan fungsileisa).

TTV dalam batas normal.

Luka tampak bersih

Intervensi :

1)

Kaji TTV, perhatikan peningkatan suhu.

Rasional : peningkatan suhu bagian dari tanda infeksi.

2)

Kaji tanda-tanda infeksi (tumor kalor rubor, dolor, fungsileisa)

Rasional : untuk menentukan tindakan selanjutnya yang lebih tepat.

3)

Lakukan tehnik perawatan luka secara steril 1x/hari

Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.

4)

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka.

Rasional : mengurangi terjadinya kontaminasi silang.

5)

Beri posisi miring kiri atau kanan sesuai kebutuhan.

Rasional : penekanan yang berlebihan pada area luka dapat mengiritasi
kulit.

6)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic

Rasional : antibiotic untuk mencegah infeksi

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam waktu 324 jam.
Sasaran :

Klien dapat menghabiskan 1 porsi makanan.

Keluhan mual, muntah dan anorexia berkurang sampai hilang.

Klien makan secara spontan.

Berat badan meningkat.

Intervensi :

1)

Observasi TTV dan keadaan umum klien.

Rasional : untuk mengetahui kesehatan actual klien

2)

Kaji tugor kulit, mukosa mulut klien.

Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda kekurangan nutrisi.

3)

Kaji keluhan mual, muntah dan napsu makan klien.

Rasional : untuk mengetahui berat ringannya keluhan, sebagai standar
dalam menentukan intervensi yang tepat.

4) Timbang berat badan klien jika memungkinkan.

Rasional : untuk menilai keadaan nutrisi klien.
5)

Beri makan cair via NGT.

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

6)

Catat jumlah/ porsi makanan yang dihabiskan klien.

Rasional : untuk mengetahui berapa banyak nutrisi yang masuk.

7)

Beri makanan cair yang mudah ditelan seperti bubur.

Rasional : makanan yang mudah ditelan dapat mengurangi kerja

lambung.
8)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy parenteral, anti

emetik.
Rasional : untuk mencukupi intake yang kurang dan mengurangi mual
dan muntah.

1. 4.

Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan adalah asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang
sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Sebelum melakukan
rencana tindakan keperawatan, perawat hendaklah menjelaskan tindakan keperawatan yang
dilakukan terhadap pasien. Dalam pelaksanaan, perawatan melakukan fungsinya sebagai
independent, interdependent dan dependent. Pada fungsi independent perawat melakukan
tindakan atas dasar inisiatif sendiri. Contohnya memberikan latihan pernapasan perut dalam
posisi duduk dan berbaring. Pada fungsi interdependent, perawat melakukan fungsi kolaborasi
dengan tim kesehatan lainnya. Dan fungsi independent perawat melakukan fungsi tambahan
untuk menjalankan program dari tim kesehatan lain seperti pengobatan.
Di samping itu perawat harus memperhatikan keadaan umum dan respon pasien selama
pelaksanaan. Dan untuk melatih pasien agar mandiri, sebaiknya dalam tahap pelaksanaan ini
adalah sebagai berikut : persiapan, pelaksanaan dan dokumentasi. Pada fase persiapan, perawat
dituntut memiliki pengetahuan dan keterampilan. Selain itu perawat juga harus mampu
menganalisa situasi dan kondiri pasien baik fisik maupun mentalnya sehingga dalam
merencanakan, memvalidasi rencana serta dalam pelaksanaannya perawat akan terhindar dari
kesalahan.
1. 5.

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai alat pengukur
keberhasilan suatu rencana keperawatan yang telah dibuat. Meskipun evaluasi dianggap sebagai
tahap akhir dari proses keperawatan proses ini tidak berhenti, yang telah terpecahkan dan
masalah yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasikan kembali.

1. 6.

Discharge Planning

2. Jelaskan kepada keluarga, bahwa perubahan yang terjadi pada pasien bukan merupakan
bentuk kelainan jiwa, tetapi adalah komplikasi dari benturan yang dialami pasien.

3. Anjurkan pada keluarga, agar pada saat berbicara dengan pasien menggunakan metode
kembali ke realita
4. Anjurkan pada keluarga agar tidak merubah posisi/letak barang-barang yang ada di
rumah khususnya kamar pasien.
5. Anjurkan pada keluarga untuk membantu pasien dalam perawatan diri dan pemenuhan
kebutuhan dasar.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin, (2008), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Batticaca Fransisca B, (2008), Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan, Jakarta : Salemba Medika

Brunner and Suddarth (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Doengoes, Marilyn, E (2000) Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, EGC, Jakarta

Hardjasaputra, S.L.P. dkk (2002). DOI Data Obat Indonesia. Edisi 10 Jakarta: Grafidian
Mediapress

Mansjoer Arif M. ( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta : Media Aeusculapius.

Pearse Evelyn C, (2002), Anatomi Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia Jakarta.

Pierce A. Grace & Neil R. Borley, (2006). Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga

Price, Sylvia A. (1994). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta:
EGC.